Ретенция — неотъемлемый этап ортодонтического лечения, определяемый как сохранение оптимального эстетического и функционального положения зубов после прекращения активного ортодонтического лечения [1].

Клинические случаи после завершения активного ортодонтического лечения следует рассматривать как динамичные и постоянно меняющиеся. Возникает необходимость в постоянной ретенции, чтобы обеспечить стабильность положения зубов после лечения. При выборе ретейнера следует учитывать ряд биологических целей: поддержание периодонта, поддержание оптимальной гигиены полости рта, сохранение оптимальных функциональных нагрузок на зубы [2, 3].

Потенциальный рецидив может быть связан с длительным ремоделированием тканей периодонта, мышечным дисбалансом или изменениями, вызванными ростом и старением [4]. В долгосрочных исследованиях обнаружено, что в 90% случаев рецидивы возникают в течение 10–20 лет после окончания ретенции [5]. Так как в ретенции нуждается не весь зубной ряд, был введен термин «дифференциальная ретенция», подразумевающий особое внимание к участку, наиболее склонному к рецидиву в каждом ортодонтическом случае [3].

Ретенционные аппараты (ретейнеры) можно разделить на несъемные и съемные. Как следует из названия, пациенты могут снимать съемные ретейнеры, что позволяет им легче поддерживать адекватный уровень гигиены полости рта и носить их неполный день, если имеется такая необходимость. Однако бывают ситуации, когда ретейнеры требуется носить 24 ч в сутки каждый день, чтобы снизить вероятность рецидива, и в таких ситуациях обычно требуется несъемный ретейнер [6, 7].

Съемные аппараты были аппаратами выбора для ретенционных целей в течение многих лет. В 1970-х годах были предложены несъемные ретейнеры для предотвращения рецидива в области нижних резцов [8]. В исследовании, опубликованном в 2002 г., сообщалось, что треть ортодонтов предпочитает фиксированные лингвальные ретейнеры на нижней челюсти, тогда как 5% предпочитают фиксированные ретейнеры на верхней челюсти [9]. В публикации в 2011 г. сообщалось, что несъемные ретейнеры предпочитают уже 42% ортодонтов на нижней челюсти и 11% ортодонтов — на верхней челюсти [10].

Существует сильная вариация по регионам в предпочитаемых врачами-ортодонтами способах ретенции достигнутых результатов. Например, в Норвегии и Нидерландах для верхней челюсти часто назначают как фиксированные, так и съемные ретейнеры, а для нижней — фиксированные. В Швейцарии комбинацию двух видов ретейнеров часто используют при удалении зубов на верхней челюсти и ее расширении. В США, Саудовской Аравии и Австралии на верхнюю челюсть обычно назначают съемные ретейнеры, а на нижнюю — несъемные. В большинстве исследований предпочтительным типом съемного ретейнера являются вакуумно-формованные ретейнеры [11, 12].

Что касается продолжительности ношения, постоянную ретенцию назначают менее 20% ортодонтов в Норвегии, 52% — в Саудовской Аравии, примерно 80% — в Австралии, США и Великобритании и 90% — в Германии. Эти различия в подходах врачей-ортодонтов подчеркивают важность четкого понимания относительных достоинств каждого вида ретенции [11].

В последние годы список показаний для несъемных ретейнеров существенно расширился [13]:

– случаи с закрытием диастемы;
– случаи с тремами между фронтальными зубами;
– взрослые пациенты с потенциальной постортодонтической миграцией зубов;
– случаи с потерей зубов или большими тремами на верхней челюсти до ортодонтического лечения;
– случаи с лечением путем удаления резцов нижней челюсти;
– выраженная тортоаномалия резцов верхней челюсти до ортодонтического лечения;
– случаи со скорректированной небной импакцией клыков.

Преимущества несъемных ретейнеров: легкая адаптация (обычно адаптационный период длится не более недели); они не требуют активного участия пациента в ретенции; воздействуют на зубы постоянно, что позволяет сократить ретенционный период и уменьшить риск рецидива; практически не видны при разговоре; минимально влияют на дикцию [14].

Несъемные ретейнеры могут быть изготовлены прямым и непрямым методами. Выбор метода шинирования зависит от анатомических особенностей фронтальной группы зубов [15, 16].

Проведение одонтометрических и одонтоскопических исследований позволяет научно обосновать метод выбора шинирования зубов. Данные мероприятия необходимо проводить в динамике из-за изменчивости особенностей зубочелюстной системы населения [17–19]. Путем одонтометрических исследований можно получить результаты по следующим критериям.

1. Анатомия коронок. Выбор зуба, подлежащего удалению по ортодонтическим показаниям, определяет анатомия его коронки. Этот выбор является предметом постоянных дебатов среди ортодонтических школ. Когда есть необходимость в удалении зубов для создания пространства, некоторые школы рекомендуют систематическое удаление определенного зуба, а не любого, и происходит это из-за анатомического строения коронок зубов. Так, на верхней челюсти чаще удаляют второй премоляр, а не первый. Идея, лежащая в основе этой концепции, заключается в том, что удаление первого премоляра может вызвать дисбаланс, а также эстетическое и функциональное несоответствие зубных дуг. Проведение одонтонтометрии необходимо также при планировании стоматологического лечения (эстетические реставрации, ортопедическое лечение) и целесообразно при диагностике повышенной стираемости зубов и их последующей реконструкции [20, 21].

2. Анатомия корней. Ортодонтическая литература обосновывает важность корневой анатомии в ортодонтическом лечении посредством концепции анкоража. Анкораж — сопротивление нежелательному смещению зубов [22].
В этом случае для каждого зуба назначают определенное значение анкоража на основе различных критериев: поверхности корня; периодонтальной связки, способной противостоять движению независимо от ее направления; длины корня, т. е. более длинный корень считается глубже закрепленным. Наиболее предпочтителен метод расчета анкоража — оценка объема корня, представляющего трехмерную целостность корня и альвеолярной кости [20].

3. Анатомия всего зуба. В некоторых клинических ситуациях анатомия всего зуба диктует план лечения, например, в случае транспозиции бокового резца и клыка верхней челюсти. В настоящее время с развитием восстановительной и ортопедической стоматологии стало возможным изменение формы коронки зуба (коронопластика), что часто проводят на латеральном резце с приданием ему формы клыка [20].

Следует отметить, что ранее в Республике Беларусь одонтометрические исследования проводились более 10 лет назад, что в совокупности с необходимостью постоянного мониторинга изменчивости зубочелюстной системы [23] определяет актуальность данной работы.
Целью исследования было оценить размеры коронок резцов и клыков и обосновать возможность использования несъемных ретейнеров у жителей Республики Беларусь.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

Двухслойные одноэтапные оттиски (с помощью одноразовых пластмассовых ложек и С-силикона «Zetaplus L TrialKit» (Zhermack S. p.a; Италия) переднего участка челюстей у 100 человек (50 мужчин, 50 женщин). Критерии включения: возраст 18–24 лет; постоянное проживание в Республике Беларусь. Критерии исключения: отказ от участия в исследовании, наличие реставраций и ортопедических конструкций на верхних и нижних резцах и клыках.

Были отлиты диагностические модели из супергипса «EliteModel» («Zhermack S. p.a»), на которых определили мезиодистальные размеры (между выступающими точками мезиальных и дистальных краев коронки) и высоту коронок резцов и клыков с помощью электронного штангенциркуля DR6003 (Dr. Iron; Китай) с разрешающей способностью 0,01 мм и погрешностью измерений ± 0,01 мм. Полученные результаты по измерению 797 резцов (в том числе 199 верхних центральных, 200 верхних латеральных, 200 нижних центральных, 198 нижних латеральных) и 400 клыков (в том числе 200 верхних, 200 нижних) фиксировали в разработанной нами карте обследования.

Для оценки степени редукции латеральных резцов был вычислен межрезцовый индекс (Ii) по зубам 22 и 21 [24, 25], половой диморфизм определили по формуле Garn–Lewis с использованием медианных значений [26].

Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью программы Past 3.0 [27]. Описание количественных переменных представляли в виде медианы, нижнего и верхнего квантилей Me (Q₁–Q₃). Степень интенсивности вариации определяли с помощью коэффициента вариации (V).
Значимость различий при сравнении двух независимых групп определяли по критериям U (Манна–Уитни) и χ2 (Пирсона) с критическим уровнем значимости при проверке статистических гипотез, равном 0,05. Значимость различий при множественном сравнении определяли по критерию H (Краскела–Уоллиса, с критическим уровнем значимости, равным 0,05), при апостериорных сравнениях — по критерию z (Данна) с поправкой Бонферрони (с критическим уровнем значимости 0,0034 (шесть сравниваемых групп)) [28, 29].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Медиана возраста обследованных пациентов составила 21,0 (20,0–22,0) год; статистически значимые различия возраста мужчин (21,0 (20,0–22,3) и женщин (21,0 (21,0–21,3) не обнаружены (U = 1116; p > 0,05). Мезиодистальные размеры коронок фронтальной группы зубов представлены в табл. 1.

Установлено, что различия мезиодистальных размеров коронок одноименных зубов правой и левой стороны отсутствуют и можно объединить их в группы. При множественном сравнении сформированных групп зубов обнаружены значимые различия между ними (H = 937,0; p < 0,001), при апостериорных сравнениях (табл. 2) значимые различия отмечены между всеми группами (за исключением сравнения нижних клыков и верхних латеральных резцов).

Мезиодистальные размеры коронок (рис. 1) убывают в ряду: верхние центральные резцы (8,07 (7,77–8,46 мм)) — верхние клыки (7,28 (6,93–7,69) мм) — нижние клыки (6,34 (6,05–6,70) мм) и верхние латеральные резцы (6,05 (5,71– 6,58) мм) — нижние латеральные резцы (5,51 (5,23–5,77) мм) — нижние центральные резцы (5,12 (4,85–5,39) мм). Следует отметить, что полученные данные согласуются с результатами ранее проведенных исследований [23].

При сравнении MD-размеров коронок фронтальных зубов в зависимости от пола (табл. 3) обнаружены статистически значимые различия этого параметра у мужчин и у женщин для верхних латеральных резцов (5,92 (5,38–6,35) мм и 6,32 (5,94–6,66) мм соответственно) и нижних латеральных резцов (5,45 (5,10–5,69) мм и 5,53 (5,33–5,86) мм соответственно). Следует отметить, что наибольшая степень полового диморфизма оказалась свойственна верхним латеральным резцам (значение индекса Gang–Lewis составило –6,3).

Значение I_i для всех обследованных пациентов составило 74,9 (70,8–80,8), что свидетельствует о низкой степени выраженности редукции латеральных резцов. Установлено, что степень интенсивности вариации I_i является низкой (V = 9,62), а его значение менее 70 было отмечено только в 21% случаев.

У женщин значение межрезцового индекса оказалось равным 76,3 (73,1–82,0), что на 4,0% статистически значимо (U = 855; p < 0,01) больше такового у мужчин (73,4 (67,8–78,1). Значение анализируемого параметра менее 70 встречалось в 4,3 раза чаще (χ2 = 10,2; р < 0,01) у мужчин (n = 17; 34,0%), чем у женщин (n = 4; 8,0%), что позволяет сделать вывод о более выраженной редукции латеральных резцов у представителей мужского пола среди населения Республики Беларусь.

Полученные данные по высоте коронок фронтальной группы зубов представлены в табл. 4.

Обнаружено, что значения высоты коронок одноименных зубов правой и левой стороны не различаются (p > 0,05), и это позволяет объединить их в группы (рис. 2). При множественном сравнении сформированных групп зубов значение критерия Краскела–Уоллиса составило 371,2, что свидетельствует о статистически значимых различиях между ними (p < 0,001).

Наибольшая высота коронки оказалась свойственна верхним центральным резцам (9,60 (8,96–10,27) мм), нижним клыкам (9,51 (8,81–10,24) мм) и верхним клыкам (9,23 (8,55–9,90) мм), а наименьшая — верхним латеральным резцам (8,20 (7,54–8,72) мм), нижним центральным и латеральным резцам (7,89 (7,23–8,63) и 8,22 (7,62–8,91) мм соответственно).

Результаты проведенных апостериорных сравнений представлены в табл. 5. Обнаружено, что значимые различия присутствуют между всеми группами (за исключением сравнения верхних клыков с нижними клыками, верхних латеральных резцов с нижними резцами, верхних центральных резцов с нижними клыками).
Установлено, что у мужчин высота коронок нижних клыков, верхних центральных и латеральных резцов и клыков (табл. 6) статистически значимо больше таковой у женщин (значения индекса Gang–Lewis по данному признаку составили соответственно 8,4, 6,8, 7,3 и 4,7).

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

В ходе проведенного исследования обнаружено, что мезиодистальные размеры коронок фронтальных зубов у населения Республики Беларусь последовательно убывают в представленном ряду: верхние центральные резцы (8,07 (7,77–8,46 мм)) — верхние клыки (7,28 (6,93–7,69) мм) — нижние клыки (6,34 (6,05–6,70) мм) и верхние латеральные резцы (6,05 (5,71–6,58) мм) — нижние латеральные резцы (5,51 (5,23–5,77) мм) — нижние центральные резцы (5,12 (4,85–5,39) мм). Полученные данные согласуются с результатами исследования, завершенного в 2009 г. [23]. Коронки верхних и нижних латеральных резцов у женщин имеют большие мезиодистальные размеры, чем у мужчин.

Установлено, что степень выраженности редукции латеральных резцов является низкой (Ii = 74,9 (70,8–80,8)). Редукция латеральных резцов у представителей мужского пола среди населения Республики Беларусь (Ii = 73,4 (67,8– 78,1)) более выражена, чем у женщин (Ii = 76,3 (73,1–82,0)). Данный вывод согласуется с результатами исследования, в ходе которого было установлено преобладание редукции латерального резца у мужчин [30].

У обследованных пациентов среди передних зубов наибольшая высота коронки свойственна верхним центральным резцам (9,60 (8,96–10,27) мм) и нижним клыкам (9,51 (8,81–10,24) мм), меньшая — верхним клыкам (9,23 (8,55–9,90) мм), а наименьшая — верхним латеральным резцам (8,20 (7,54–8,72) мм), нижним центральным и латеральным резцам (7,89 (7,23–8,63) и 8,22 (7,62–8,91) мм соответственно). Доказано, что у мужчин высота коронок нижних клыков, верхних резцов и клыков статистически значимо больше таковой, чем у женщин.

ВЫВОДЫ

Таким образом, полученные результаты по размерам коронок резцов и клыков свидетельствуют об их достаточной высоте и мезиодистальных размерах, что в совокупности с низкой степенью выраженности редукции латеральных резцов обосновывает возможность изготовления несъемных ретейнеров прямым методом. Полученные данные могут также быть использованы на этапе планирования стоматологического лечения (эстетические реставрации, ортопедическое и ортодонтическое лечение).