Особенности репаративной регенерации костных дефектов челюстей обусловлены прежде всего высокой контаминацией полости рта микроорганизмами. В 1 мл ротовой жидкости содержатся миллиарды микроорганизмов, образующих ассоциации, состоящие из различных видов бактерий — стрептококков, нейссерий, вибрионов, спирилл и спирохет, большая часть которых являются облигатными или факультативными анаэробами, длительное время сохраняющими свою жизнеспособность и активно размножающимися [1].

Существенное влияние на процесс спонтанной регенерации костной ткани челюстей оказывает химический состав слюны, поскольку увеличение активности протеолитических ферментов и активаторов фибринолиза способствует растворению и вымыванию кровяного сгустка из полости дефекта, осложняя течение послеоперационного периода и нарушая образование органотипичного регенерата костной ткани [2].

Некоторые клинические и экспериментальные исследования продемонстрировали, что после экстракции зубов на верхней и нижней челюсти происходит резорбция костной ткани лунки удаленного зуба, причем с щечной стороны убыль костной ткани выражена больше, чем с язычной и небной [3, 4]. Спустя 3 месяца после удаления зуба происходит потеря 2/3 объема костной ткани альвеолы [5]. Через полгода после операции средняя клиническая потеря ширины и высоты костной ткани лунки зуба составляет 63% и 22% от первоначального объема соответственно [4], поэтому многие клиницисты указывают на необходимость консервации альвеолярного отростка (части) после экстракции зубов различными остеопластическими материалами [6, 7].   

Бактериальная обсемененность костного дефекта негативно влияет на регенерацию, извращая процесс остеорепарации, и как следствие, восполнения полноценного объема костной полости не происходит. Аналогичная картина наблюдается в проекции костных дефектов, их причина — доброкачественные новообразования челюстей, прорастание которых приводит к резорбции костной ткани и вызывает компрессию ветвей тройничного нерва, с характерной неврологической симптоматикой [8].

На сегодняшний день опубликовано множество исследований, в которых сообщается о хороших результатах спонтанного восстановления костных дефектов челюстей после энуклеации кистозных образований, в том числе в случаях больших дефектов [9–11]. Была проведена сравнительная оценка использования ксенографтов, аллотрансплантатов и синтетических материалов для сохранения объема альвеолярного отростка (части) челюстей за период в 25 лет. Компьютерный анализ полученных данных не выявил клинически значимой разницы применения различных по происхождению костнопластических материалов и барьерных мембран, используемых для сохранения альвеолярного отростка (части) челюстей. Кроме того, наличие послеоперационных осложнений значительно замедляло процесс репарации костной ткани и препятствовало образованию полноценного органотипичного регенерата [12]. Данные обстоятельства свидетельствуют о необходимости дальнейшего изучения способов стимуляции регенерации костной ткани различными материалами и их сочетанием и определения стандартизированных показаний для методов остеопластики.

Цель исследования — обосновать применение биокомплекса плазмы, богатой факторами роста, и остеопластического материала для повышения эффективности остеогенеза ограниченных костных дефектов челюстей.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

Клинико-рентгенологическое исследование проведено на клинической базе Городской клинической больницы №1 имени Н. И. Пирогова Департамента здравоохранения города Москвы, кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Института стоматологии Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н. И. Пирогова Министерства здравоохранения РФ в период с 2014 по 2022 г.

Для изучения динамики восстановления костной ткани челюстей осуществили клинико-рентгенологическое исследование и хирургическое лечение у 136 больных в возрасте от 21 до 67 лет, из них — 105 (77,2%) женщин и 31 (22,8%) мужчина. Критерии включения пациентов в исследование: наличие установленного диагноза — хронический периодонтит, периапикальный абсцесс со свищем, корневая киста, фолликулярная киста, киста резцового канала. Критерии исключения: сопутствующая патология в стадии декомпенсации, злокачественные новообразования любой стадии, а также в период ремиссии менее 5 лет, заболевания кровеносной системы, гепатит В и С, сахарный диабет, тромбоцитопения, генерализованный пародонтит средней и тяжелой степени тяжести. Критериями исключения также были беременность и перенесенное сопутствующее заболевание с осложнениями во время исследования. В 15 (11,03%) случаях зафиксирована резорбция стенок нижнечелюстного и резцового канала с развитием явлений невропатии ветвей тройничного нерва. Исходя из своего размера, костные полости были разделены на три подгруппы: малые, объемом до 1 см³, диагностировали в 52 (39%) случаях, средние, объемом до 2 см³ включительно, наблюдали у 53 (38,2%) пациентов и большие, объемом более 2 см³ — в 31 (22,8%) случае.

В зависимости от метода остеопластики челюстей сформированы клинические группы. В 1-й группе, 24 (17,65%) человек, происходило спонтанное восстановление костной ткани за счет заполнения полости сгустком крови, во 2-й группе 23 (16,91%) пациентам костный дефект заполняли препаратом плазмы крови, богатой факторами роста PRGF в виде геля. В 3-ю группу входило 37 (27,20%) больных, у 7 из которых зафиксирована резорбция стенок внутричелюстных каналов и компрессия ветвей тройничного нерва. Костную пластику в данной группе проводили ксеногенным материалом Osteobiol Gen-Os (Tecnoss; Италия). Четвертая группа состояла из 53 пациентов, у 8 из которых наблюдали неврологическую симптоматику, связанную со сдавлением нижнего альвеолярного и носонебного нерва в нижнечелюстном и резцовом канале соответственно. Замещение дефектов челюстей в данной группе производили комплексом, состоящим из материала Osteobiol Gen-Os, и плазмой крови, богатой факторами роста PRGF. Комплекс был приготовлен путем полимеризации в жидкой фазе гранул ксеноматериала. Для декомпрессии сосудисто-нервного пучка и разобщения зоны аугментации от полости канала применяли в 4-й группе фибриновую мембрану PRGF. Для получения препарата плазмы крови, богатой факторами роста PRGF, использовали центрифугу PRFG Sistema IV (BTI Biotechnology Institute; Испания). Предоперационное стоматологическое обследование и лечение проводили согласно общим клиническим рекомендациям «Болезни периапикальных тканей» [13].

В послеоперационном периоде клинический осмотр пациентов проводили на 1, 3, 5, 7 сутки. Всем пациентам было рекомендовано проведение туалета полости рта растворами антисептиков, нанесение на область послеоперационной раны геля с антисептиком, применение методов локальной гипотермии оперированных участков в течение трех суток после хирургического вмешательства по 10–15 мин каждый час. Назначали антибактериальные препараты широкого спектра действия и нестероидные противовоспалительные препараты в средней терапевтической дозе. Швы снимали на 10–14 сутки после оперативного лечения.

Для изучения структуры челюстей и определения способности исследуемых материалов создавать полноценный объем костной ткани использовали данные конусно-лучевой компьютерной томографии, которую проводили при помощи дентального компьютерного томографа Galileos (Sirona; Германия) или KaVo 3D eXam (KaVo; Корея) до начала лечения и через 3, 6, 12 месяцев после оперативного вмешательства. При помощи инструментов программ Galileos Viewer и Vidar Dicom Viewer 3.1 определяли форму, размер и локализацию дефектов, их связь со смежными анатомическими структурами, оценивали объем и плотность костной ткани челюстей в единицах Хаунсфилда.

Математическую и статистическую обработку полученных данных изучали при помощи программного пакета IBM SPSS Statistics 21.0, использовали модули: описательные статистики, t-критерий для независимых выборок (критерий Стьюдента), непараметрический критерий U Манна–Уитни для двух независимых выборок. Был также задействован интернет-ресурс «medstatistic. ru» (калькулятор). Использовали программы: анализ таблиц сопряженности с использованием критерия χ², двусторонний точный критерий Фишера.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ динамики восстановления костной ткани челюстей через год после оперативного вмешательства позволил свидетельствовать, что лучшие результаты остеопластики были получены в 4-й группе, где восстановление утраченного объема костной ткани отмечено во всех 52 (100%) наблюдениях, в 3-й группе только в 26 (70,27%) случаях зафиксировано полноценное заполнение костной полости регенератом (p = 0,00002; < 0,05). В 1-й и 2-й группах полное восстановление отмечено только в области малых дефектов, в 9 (37,5%) случаях у пациентов 1-й группы, и в 10 (43,47%) — у больных 2-й группы, восполнения объема средних и больших по объему полостей не зафиксировано, также не найдено статистически достоверного преимущества одной из групп (p = 0,905; > 0,05 и p = 0,77; > 0,05). Однако во 2-й клинической группе исследования показатели радиоинтенсивности на 3, 6 и 12 месяц после оперативного пособия были немного выше.

Статистически значимые различия между показателями цифровой денситометрии у пациентов 1-й и 2-й групп отмечены через 12 месяцев после оперативного вмешательства (p = 0,044; < 0,05), и это свидетельствует о том, что применение препарата крови PRGF в виде геля достоверно улучшает качественные показатели восстановления костной ткани. У больных 4-й клинической группы через три месяца после оперативного вмешательства средние показатели плотности костной ткани челюстей составили 721,73 ± 24,41 HU, в 3-й группе — оказались значительно ниже: 445,11 ± 7,92 HU (p = 0,004; < 0,005). Спустя 6 месяцев разница между средними показателями радиоинтенсивности костной ткани уменьшилась, значения для 3-й группы находились в диапазоне 600,54 ± 11,68 HU, для 4-й — 843,58 ± 19,7 HU, однако статистически значимые различия сохранялись (p = 0,0001; < 0,05). Через год после хирургического вмешательства среднее значение плотности костной ткани у пациентов 3-й контрольной клинической группы существенно не изменилось и составило 608,95 ± 18,71 HU, в 4-й группе данный показатель немного увеличился — 898,64 ± 20,18 HU, и продолжал статистически отличаться (p = 0,0001; < 0,05).

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ  

В хирургической практике «золотым стандартом» костной пластики считается аутоостеопластика, однако для замещения средних и больших костных дефектов, когда требуется большой объем костного материала, активно используют аллогенную кость, ксенографты и синтетические материалы [14–18]. Хорошие результаты остеопластики костных дефектов челюстей получены после применения препаратов плазмы крови, обогащенных тромбоцитами и факторами роста аутогенного и аллогенного происхождения [19–22]. Результаты рандомизированного контролируемого исследования, в котором проводили сравнительный анализ репарации костной ткани после применения остеопластических материалов ксеногенного и аллогенного происхождения, а также плазмы крови, богатой тромбоцитами, показали статистически достоверное преимущество применения препарата плазмы крови над другими исследуемыми материалами [23]. Многие авторы указывают на необходимость комбинирования различных по происхождению материалов для усиления регенераторного потенциала аугментата [24–28].

ВЫВОДЫ

Сравнительный анализ динамики изменения объема и плотности костной ткани в проекции ограниченных дефектов во всех клинических группах продемонстрировал преимущество использования биокомплекса из костного материала Osteobiol Gen-Os и плазмы, богатой факторами роста PRGF, над традиционным методом, который использовали в 1-й контрольной группе, и над методиками раздельного применения Osteobiol GenOs и плазмы, богатой факторами роста PRGF, в виде геля. Простота и доступность метода приготовления препарата плазмы крови PRGF при относительно низкой себестоимости, полная биологическая безопасность и отсутствие токсического воздействия на организм делают данный способ одним из методов для решения вопросов регенеративной медиц ины. Полученные результаты исследования на основании информативных клиникорентгенологических данных показали, что предложенная нами методика применения костнопластического материала Osteobiol Gen-Os в сочетании с плазмой, богатой факторами роста PRGF, перспективна для повседневного использования в практическом здравоохранении.