Наиболее распространенным методом хирургического лечения катаракты во всем мире является факоэмульсификация (ФЭК) — операция, при которой хрусталик фрагментируют и эмульсифицируют под действием ультразвука, после чего имплантируют интраокулярную линзу (ИОЛ) [1–3].

Основными тенденциями катарактальной хирургии в настоящее время считают снижение интраоперационной травмы и инвазивности операционного вмешательства. Ведущей задачей по обеспечению безопасности факоэмульсификации является снижение повреждающих воздействий на внутриглазные структуры колебаний внутриглазного давления вследствие нарушения баланса между притоком и оттоком жидкости из передней камеры глаза (постокклюзионные волны) [4–8]. 

Один из ведущих способов противодействия ПОВ — управление инфузионной составляющей хирургической системы. Подача инфузионной жидкости — неотъемлемый компонент в катарактальной хирургии, за счет которого поддерживается стабильность передней камеры [9–11]. Эффективное управление инфузией невозможно без непрерывного мониторинга гидродинамических параметров системы (уровня вакуума аспирационной линии, скорости перистальтического аспирационного насоса, давления в инфузионной магистрали) [12–17]. С этой целью в современных хирургических системах реализованы способы адаптивного управления инфузионным потоком, которые корректируют инфузионное давление под изменяющиеся гидродинамические условия операции. Несмотря на существующие методы по обеспечению гидродинамической стабильности ФЭК, проблема возникновения ПОВ наблюдается даже при операциях на современных хирургических системах, в большинстве из которых используют способы адаптивного управления инфузионным потоком [18–20].

При управлении инфузией большого внимания требует достоверная и быстрая оценка проходимости факоиглы при различных гидродинамических состояниях. Важной стороной проблемы является своевременная дифференциация хирургической системой гидродинамических состояний, следующих друг за другом — состояния окклюзии факоиглы, а также состояний прорыва окклюзии и проходимой факоиглы.

Решением вопроса достоверной оценки проходимости факоиглы может стать бесконтактный контроль скорости потоков в магистралях системы, так как скорость потока перманентна на всем протяжении трубки. Кроме того, совместный контроль скорости жидкости в инфузионной и аспирационной магистрали позволит выявить малейшие флуктуации потока, которые могут быть предвестниками прорыва окклюзии.

На базе хирургической системы «Оптимед Профи» (РУ № ФСР 2011/11396 от 11.11.2013) сотрудниками кафедры офтальмологии БГМУ совместно с инженерами отдела микрохирургического оборудования ЗАО «Оптимедсервис» разработан новый способ адаптивного управления инфузией при ФЭК (Патент РФ на изобретение № 2788289 от 17.01.2023). Изобретенный способ позволяет уменьшить интраоперационные колебания внутриглазного давления (постокклюзионных волн) за счет рационального управления инфузионным потоком в зависимости от значений параметров скорости аспирационного и инфузионного потоков, а также уровня вакуума в аспирационной линии [21, 22]. Актуальна сравнительная оценка клинико-функциональных показателей у пациентов с возрастной катарактой, прооперированных методом ФЭК с использованием нового способа адаптивного управления инфузией на базе системы «Оптимед Профи» и существующего способа управления инфузией на базе системы Centurion Vision System (Alcon; США).

Цель исследования — сравнительная оценка клиникофункциональных показателей глаз пациентов после ФЭК с применением нового и существующего способов адаптивного управления инфузией.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

Критерии включения пациентов в исследование: наличие возрастной катаракты с I–IV степенью плотности ядра хрусталика c количеством эндотелиальных клеток роговицы более 1500 кл/мм²; отсутствие дистрофических изменений роговицы и перенесенных офтальмологических операций в анамнезе. Пациенты были прооперированы на базе кафедры офтальмологии ФГБОУ ВО БГМУ — в центре лазерного восстановления зрения Optimed (г. Уфа). В основной группе пациентов (n = 38) факоэмульсификацию проводили на хирургической системе «Оптимед Профи» с применением нового способа адаптивного управления инфузией. В контрольной группе пациентов (n = 35) операции выполняли на хирургической системе Centurion Vision System с функцией Active Fluidics.

Принципиальным отличием нового способа адаптивного управления инфузией при ФЭК от существующего являются оценка проходимости факоиглы и управление инфузионным давлением не на основании контроля инфузионного давления, которое может иметь вариабельность в различных участках магистрали, а с помощью комплексного мониторинга скорости инфузионного и аспирационного потока, которые перманентны на протяжении всей магистрали. Третьим контролируемым параметром является уровень вакуума в аспирационной магистрали.

Алгоритм работы способа включает идентификацию как минимум трех гидродинамических состояний на основании характерных изменений параметров скорости инфузионного и аспирационного потоков и уровня вакуума в аспирационной линии: «проходимая факоигла», «окклюзия факоиглы» и «прорыв окклюзии»; при этом инфузионная компенсация постокклюзионных волн происходит одновременно с идентификацией состояния «прорыв окклюзии».

Преимуществом разработанного способа является обеспечение адаптивного управления инфузией, которое позволяет повысить точность и достоверность определения гидродинамических состояний, связанных с проходимостью факоиглы во время факоэмульсификации, а также уменьшить интраоперационные колебания ВГД, связанные с постокклюзионными волнами.

При наборе пациентов тщательно формировались клинические группы, что определялось необходимостью создания идентичных условий для оценки клиникофункциональных результатов операции. Для формирования сопоставимых групп исследования учитывались: плотность ядра хрусталика (по общепринятой классификации Буратто), особенности коморбидного фона, а также половой и возрастной состав [23].

Критерии невключения в исследование: наличие осложнений и травматических катаракт; плотность катаракты V степени по классификации Буратто; псевдоэксфолиативный синдром; сопутствующая офтальмологическая патология, в том числе аметропия высокой степени; диабетическая ретинопатия и другие тяжелые соматические заболевания.

Пациентам обеих групп проводили комплексное офтальмологическое исследование, включавшее определение максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ) по десятичной системе, биомикроскопию, подсчет потери эндотелиальных клеток роговицы с помощью эндотелиального микроскопа EM-3000 (Tomey; Япония). С целью анализа сосудистой плотности поверхностного и глубокого сосудистых сплетений в парафовеа и перифовеа и подсчета площади фовеальной аваскулярной зоны (ФАЗ), в каждой группе исследования 25 пациентам проводили оптическую когерентную томографию с функцией ангиографии (ОКТА) на томографе Avanti XR (Optovue; США).

Кроме того, до операции и во все сроки после нее у пациентов обеих групп оценивали среднее глазное перфузионное давление (СГПД) по следующей формуле:

СГПД = 2/3 СрАД – ВГД,

где СрАД (среднее артериальное давление) = 1/3 САД (систолическое артериальное давление) + 2/3 ДАД (диастолическое артериальное давление), ВГД — внутриглазное давление [24].

Все операции проводили под местной анестезией в амбулаторных условиях. Настройки хирургических систем представлены в табл. 1.

Внутренний диаметр трубок аспирационной и инфузионной магистралей был идентичен в обеих группах — 1,3 и 3,25 мм соответственно. Операции выполняли на уровне целевого ВГД — 45 мм рт. ст., согласно современным данным научной литературы, а также рекомендациям в мировом сообществе катарактальных хирургов, по данным которых оптимальный диапазон целевого ВГД с точки зрения эффективности и безопасности ФЭК составляет 45–60 мм рт. ст. [25–27].

После выполнения роговичных разрезов и окрашивания передней капсулы хрусталика выполняли круговой капсулорексис. По завершении этапа гидродиссекции и гидроделинеации начинали этап разлома и фрагментации ядра хрусталика. Мощность ультразвука устанавливали индивидуально в зависимости от степени плотности катаракты. Как правило, при удалении ядер I степени плотности устанавливаемая мощность ультразвука не превышала 20%. При удалении ядер II степени плотности применяли мощность 20–35%, III степени плотности — 40–50%, IV степени плотности — 50% и выше. Применяемые в ходе операции гидродинамические настройки хирургических систем (скорость аспирационного насоса, режим аспирации, уровень вакуума в аспирационной линии и целевое ВГД) были идентичны при всех степенях плотности ядра. Для раскола ядра использовали метод «Phaco Quick Chop». Имплантацию гибкой интраокулярной линзы осуществляли в капсульный мешок.

Контрольные осмотры пациентов в послеоперационном периоде для оценки клинико-функциональных показателей зрения, а также для оценки послеоперационных осложнений проводили на 1-е, 7-е и 30-е сутки, а также на 3-й и 6-й месяц.

Для статистической обработки результатов использовали пакет программ SPSS ver. 27 (IBM Corporation; США). После проверки данных на нормальность распределения использовали параметрический t-критерий Стьюдента или непараметрический U-критерий Манна–Уитни при статистической значимости различий двух независимых выборок (р < 0,05). При нормальном распределении данных результаты представляли в виде среднего и стандартного отклонения (M ± Sd), в случае отличного от нормального распределения данных — в виде медианы и межквартильного размаха Me (Q₁; Q₃). Дисперсионный анализ для связанных выборок проводили с применением критерия Фридмана (р < 0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинико-демографические данные пациентов представлены в табл. 2.

В обеих группах исследования к 30-м суткам после операции были отмечены высокие показатели МКОЗ (0,86 ± 0,13 в основной группе, 0,83 ± 0,16 в контрольной группе). К 6-му месяцу послеоперационного наблюдения МКОЗ в основной группе составила 0,87 ± 0,14, в контрольной группе — 0,85 ± 0,15. Статистически значимые различия по данному показателю между группами отсутствовали (p > 0,05).

Основным осложнением раннего послеоперационного периода стал клинически значимый отек роговицы — в трех случаях в основной группе (7,9%) и в четырех случаях в контрольной (11,4%). Клинически значимый отек роговицы сопровождался снижением прозрачности роговицы, преимущественно в оптической зоне, утолщением стромы, а также формированием складок десцеметовой мембраны. Данное осложнение регрессировало под действием терапии к седьмым суткам послеоперационного периода.

Сравнение потерь эндотелиальных клеток роговицы, в соответствии с данными литературы, проводили на третьем и шестом месяцах послеоперационного периода, так как большинство офтальмологов придерживаются мнения, что восстановление дефектов эндотелия происходит, как правило, с третьего месяца после операции [28]. Результаты сравнения потерь эндотелиальных клеток между группами представлены в табл. 3.

По результатам сравнения процента потерь эндотелиоцитов между группами в послеоперационном периоде отмечены следующие особенности: среди пациентов с I степенью плотности катаракты статистически значимые различия через три месяца (р = 0,206) и шесть месяцев (р = 0,155) не обнаружены. Оценка потери эндотелиоцитов у пациентов со II степенью плотности катаракты также показала отсутствие статистически значимых межгрупповых различий через три (р = 0,135) и шесть (р = 0,087) месяцев после операции. Потеря эндотелиальных клеток роговицы у пациентов с III степенью плотности катаракты в основной группе было статистически значимо меньше на 3-й (р = 0,012) и 6-й (р = 0,025) месяцы послеоперационного наблюдения.

Статистически значимо меньшие потери эндотелиоцитов в основной группе были также отмечены на 3-й (р = 0,007) и 6-й месяцы (р = 0,038) после операции среди пациентов с IV степенью плотности катаракты.

При сравнении показателя СГПД между группами не было отмечено статистически значимого различия по соответствующим срокам исследования (р > 0,05). Динамические изменения данного параметра представлены в табл. 4.

Нами отмечено увеличение параметра СГПД к 6-му месяцу после операции в обеих группах исследования без статистической значимости для каждой выборки на основании критерия Фридмана для связанных выборок (р > 0,05).

По результатам сравнения параметров микроциркуляции макулярной области, в основной группе к 6-му месяцу послеоперационного наблюдения отмечено статистически значимое снижение площади ФАЗ, а также увеличение общей плотности сосудов глубокой сосудистой сети (табл. 5; рисунок). В контрольной группе, к 6-му месяцу послеоперационного наблюдения отмечено статистически значимое снижение общей плотности поверхностного и глубокого сосудистых сплетений (табл. 6).

Межгрупповые статистические различия по показателям общей плотности сосудистого рисунка на уровне поверхностного и глубокого сосудистых сплетений макулярной области, а также площади ФАЗ не выявлены во все сроки исследования (р > 0,05).

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Исходя из полученных результатов, можно заключить, что при факоэмульсификации с новым способом адаптивного управления инфузией на базе хирургической системы «Оптимед Профи» отмечается сопоставимая динамика потери эндотелиоцитов роговицы с существующим способом управления инфузией на базе системы Centurion Vision System, несмотря на имеющиеся статистически значимые различия при отдельных межгрупповых сравнениях, которые не изменяли общую тенденцию.

Полученные результаты согласуются с данными литературы, где отмечены меньшие потери эндотелиальных клеток роговицы при использовании адаптивного управления инфузией при ФЭК по сравнению с применением традиционной инфузии гравитационного типа [29, 30]. Оценивая потери эндотелиальных клеток, необходимо учитывать многофакторность эндотелиальной травмы, причиной которой могут стать как механические, так и гидродинамические факторы [31]. Тем не менее, меньшие потери эндотелиальных клеток роговицы на 3-й и 6-й месяцы послеоперационного периода при использовании нового способа адаптивного управления инфузией можно связать с меньшей интраоперационной амплитудой постокклюзионных волн и сокращением времени восстановления внутриглазного давления до целевого уровня, что было показано ранее в условиях тестовой среды [22].

Результаты нашего исследования по оценке МКОЗ в контрольной группе сопоставимы с данными зарубежного исследования, в котором МКОЗ (LogMAR) к 1-му месяцу после операции с применением существующего способа адаптивного управления инфузией (система Centurion Vision System с функцией Active Fluidics) составила 0,04, что соответствует остроте зрения 0,84–0,85 по десятичной системе [32].

Развитие у пациентов клинически значимого отека роговицы в раннем послеоперационном периоде является неспецифическим осложнением, которое встречалось с одинаковой частотой в обеих группах исследования преимущественно у пациентов с IV степенью плотности ядра. По нашему мнению, данное осложнение не имеет связи с работой гидродинамической составляющей хирургических систем, а его причиной могла стать работа на более высоком уровне мощности ультразвука у пациентов с плотной катарактой.

Полученное в обеих группах количественное значение СГПД согласуется с данными мировой литературы, согласно которым значение данного параметра после неосложненной ФЭК составляет 45–60 мм рт. ст. [33]. Несмотря на зависимость СГПД от вариабельности параметров АД и ВГД, увеличение показателя в послеоперационном периоде может косвенно свидетельствовать о функциональной гиперемии макулярной области [34].

По результатам исследования данных ОКТА, в обеих группах исследования к 6-му месяцу после ФЭК были выявлены признаки функциональной гиперемии макулярной области в виде увеличения площади, занимаемой сосудами, а также снижения площади ФАЗ, что ранее описывалось в литературе [34]. Особенности изменения сосудистой плотности в макулярной зоне после ФЭК, как правило, связаны со снижением ВГД, внутриглазных факторов воспаления, а также лучшей сохранностью перфузии сетчатки [32].

Ограничением нашего исследования является использование различных хирургических систем в каждой из групп пациентов, что препятствует полной идентичности ультразвуковых параметров факомашин, а именно типа ультразвуковых колебаний. Однако в ранее проведенных исследованиях была доказана сопоставимость хирургических систем, использующих трехмерные и сочетание торсионных и продольных ультразвуковых колебаний в отношении режущей способности, удерживаемости фрагментов хрусталика, а также потерям эндотелиальных клеток в послеоперационном периоде [35, 36]. Сопоставимость гидродинамических настроек обеих хирургических систем была определена нами на доклинических этапах данного исследования в рамках медико-технических экспериментов при моделировании ПОВ в идентичных условиях in vitro в тест-камере и ex vivo на сепаратных свиных глазах, а также in vivo при экспериментальных ФЭК на глазах лабораторных животных (кролики шиншиллы) [22].

Несмотря на ограничения, нами были подобраны наиболее приближенные к идентичным настройки обеих хирургических систем, которые можно считать оптимальными для обеих факомашин согласно рекомендациям производителей и данным литературы.

ВЫВОДЫ

Таким образом, на основании полученных результатов можно сделать вывод о том, что использование нового способа адаптивного управления инфузией способствует эффективному выполнению факоэмульсификации катаракт различной плотности с меньшим процентом потери эндотелиальных клеток роговицы в отдаленном послеоперационном периоде с достижением высокой остроты зрения и низкой частотой послеоперационных осложнений. При применении нового и существующего способов адаптивного управления инфузии при факоэмульсификации отмечается увеличение среднего глазного перфузионного давления, а также сосудистой плотности макулярной области.