Анализ литературы свидриетельствует о большой вариабельности зубочелюстных аномалий у населения Российской Федерации. Большинство исследователей считают, что частота аномалий увеличивается с возрастом и колеблется от 30 до 80% [1–3]. Современное ортодонтическое лечение включает в себя не только изготовление и применение съемных и несъемных ортодонтических аппаратов, но и оперативное лечение в сложных случаях.

По данным литературы, экстракция отдельных зубов позволяет достигнуть множественных устойчивых контактов между зубными рядами и нормализовать функции зубочелюстной системы. При ортодонтическом лечении, в том числе при установке современных брекет-систем, первое место занимает удаление третьих моляров, второе — первых моляров [4–6]. При планировании комплексного лечения пациентов с аномалиями зубочелюстной системы обоснована совместная работы смежных специалистов врачей-стоматологов [7]. Целью в данном случае являются восстановление прикуса и функции зубочелюстной системы и реконструкция эстетических параметров.

С точки зрения остеопатической диагностики этиологическим фактором доминирующей соматической дисфункции в теле человека могут быть соматические дисфункции. Они имеют прямое отношение к анатомическим образованиям, формирующим окклюзию, — так называемые интраокклюзионные соматические дисфункции. Среди доминирующих соматических дисфункций, формирующихся в данном случае, необходимо указать функциональные изменения в виде нарушений венозного оттока из региона головы, вестибулопатий, нарушений функции височно-нижнечелюстного сустава. Это, в свою очередь, влияет на качество жизни пациента [3, 6–9]. Поэтому большое значение имеет профессиональное междисциплинарное взаимодействие ортодонта не только с врачами-стоматологами, но и с врачами других специальностей, в том числе с врачами-остеопатами [8–12].

Показано, что применение остеопатической коррекции в комбинации со стоматологическим и ортодонтическим лечением существенно снижает частоту и выраженность соматических дисфункций региона головы и шеи, статистически значимо повышая качество жизни пациентов [13–17]. Единый протокол междисциплинарного взаимодействия остеопата и стоматолога-ортодонта в литературе не представлен. Отсутствует также алгоритм устранения соматических дисфункций интраокклюзионного типа. Такой алгоритм может включать в себя, во-первых, устранение компрессии как этиологического фактора нарушений со стороны периферической нервной системы и гидродинамических нарушений сосудистого характера, во-вторых, устранение гиперкапнии — маркера нарушения венозного кровообращения и гипоксии, которая является маркером нарушения артериального кровообращения [18].

Цель работы — разработать алгоритм междисциплинарного взаимодействия между врачом- стоматологом и врачом-остеопатом в процессе подготовки пациента к специализированному стоматологическому лечению и комплексной реабилитации после него для уменьшения риска возникновения осложнений в виде головной боли напряжения.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

В исследовании учитывали данные амбулаторных карт 340 пациентов, обратившихся в клинику за период с 2014 по 2023 г. Критерии включения в исследование: наличие установленного диагноза «головные боли напряжения» (МКБ G44.2). Среди клинических симптомов пациенты отмечали умеренную боль, генерализованного, чаще сдавливающего, сжимающего характера, эпизодическую или хроническую. Головная боль, как правило, начиналась с затылочной или лобной части головы, распространяясь в дальнейшем на все области. Всех пациентов разделили на две группы по 170 пациентов в каждой.

Критерии включения в основную группу: обращение в клинику в период ортодонтического лечения, начавшегося за 1–3 месяца до первичного обращения к врачу-остеопату; наличие жалоб на цефалгию, цервикалгию.

Критерии включения в контрольную группу: наличие жалоб на цефалгию, цервикалгию; отсутствие в анамнезе ортодонтического лечения. Пациентам обеих групп было проведено остеопатическое обследование по стандартизированному протоколу и остеопатическая коррекция выявленных соматических дисфункций.

Критерии исключения: наличие диагноза «головные боли напряжения, связанные с соматической патологией».

Инициация головной боли не связана с такими этиологическими факторами, как физическая активность, активные раздражители в виде света, запаха или звука. Как правило, в отличие от мигрени, головная боль напряжения не сопровождается тошнотой и рвотой. Этиологическими факторами, инициирующими головную боль напряжения, являются следующие: нарушение режима сна и отдыха, эмоциональные стрессы, соматические дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) и дегенеративные заболевания позвоночника (в частности шейного отдела), избыточная нагрузка на глаза, особенно при работе с электронными устройствами с избыточно ярким светом экранов. По продолжительности приступы головной боли длятся от 30 мин до 2–3 дней. В клинической практике дифференцируют эпизодическое и хроническое течение головной боли напряжения. У 5% пациентов этой группы в анамнезе имела место экстракция третьего моляра за 1–3 месяца до появления цефалгии.

Статистическую обработку результатов проводили с помощью методов параметрического и непараметрического анализа. Систематизацию данных и визуализацию результатов осуществляли в электронных таблицах Microsoft Office Excel 2013. Для статистической обработки использовали программу «SPSS Statistics», версия 2. Критический уровень значимости (р) был равен 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для выявления доминирующей соматической дисфункции была проведена остеопатическая диагностика по стандартной методике с выявлением доминирующей соматической дисфункции и ведущего биомеханического, нейродинамического и гидродинамического компонента в структуре доминирующей соматической дисфункции [19, 20].

Сравнение показателей остеопатического статуса в основной и контрольной группах до остеопатической коррекции представлено на рис. 1. В остеопатическом статусе всех пациентов, имеющих в анамнезе ортодонтическое лечение, преобладали локальные соматические дисфункции региона головы (сфенобазилярного синхондроза, на локальном уровне — межшовные соматические дисфункции небно-верхнечелюстного шва, скуло-верхнечелюстного шва, межверхнечелюстного шва, лобно-верхнечелюстного шва, височно-нижнечелюстного сустава, внутрикостные соматические дисфункции верхней и нижней челюстей). Кроме того, было выявлено на региональном уровне преобладание соматических дисфункций региона шеи (локальная соматическая дисфункция C0–C1 и других нижележащих позвоночных сегментов шеи) и региона таза (локальная соматическая дисфункция L5–S1).

При проведении остеопатической коррекции мануальные техники выбирали персонифицировано для каждого пациента. В процессе оказания остеопатической помощи врач-остеопат соблюдал последовательность от целого к частному, т. е. вначале устраняли глобальные соматические дисфункции, затем наиболее выраженные региональные и только потом локальные. Остеопатическую коррекцию доминирующей соматической дисфункции производили в соответствии с клиническими рекомендациями «Соматическая дисфункция» [19].

У большинства пациентов проводили остеопатические техники в следующем порядке: декомпрессия лонного сочленения, восстановление подвижности крестцовокопчикового сочленения, восстановление подвижности позвоночного сегмента L5–S1, уравновешивание грудобрюшной диафрагмы, уравновешивание верхней апертуры, восстановление подвижности позвоночного сегмента C0-C1, декомпрессия сфенобазилярного синхондроза, коррекция выявленных межшовных соматических дисфункций.

Контрольное остеопатическое обследование пациентов по стандартизированному протоколу пациентам обеих групп было проведено после завершения остеопатической коррекции выявленных соматических дисфункций. Сравнение показателей остеопатического статуса в основной группе до и после остеопатической коррекции представлено на рис. 2.

В процессе повторного тестирования подтверждено статистически значимое снижение частоты выявленных соматических дисфункций, в том числе зубочелюстной системы и региона шеи, а также их клинических проявлений.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

В работе рассматривали влияние удаления первого или третьего моляра как значимого этиологического фактора развития головной боли напряжения. В структуре данного этиологического фактора ведущую роль играет тракционно-компрессионный механизм, возникающий в процессе оказания стоматологической помощи.

Исследовали биомеханические, нейродинамические, гидродинамические функциональные, в ряде случаев — патогенентические цепи адаптации, приводящие к формированию региональных соматических дисфункций, с преобладанием формирования соматической дисфункции региона головы и шеи.

Наличие экстракции первого или третьего моляра в анамнезе и значимая доля соматических дисфункций региона головы, в том числе достоверно — зубочелюстной системы, у пациентов основной группы позволила выявить последовательность адаптационных реакций организма, приводящую к формированию у пациентов головных болей напряжения, инициированных этиологическими факторами интраокклюзионного характера.

Во время проведения экстракции зубов происходит сочетание тракционного и компрессионного влияния на верхнюю или нижнюю челюсти. Это сочетается с компрессионным внутрикостным воздействием на нижнюю или верхнюю челюсти и инициирует аллостатические адаптационные реакции на локальном уровне. В результате формируются соматические дисфункции с доминантной биомеханической составляющей. В первую очередь, со стороны затылочной кости и C1–C2 (двух верхних шейных позвонков).

Поскольку осуществляемое физическое усилие со стороны врача-стоматолога при экстракции моляра верхней челюсти направлено на весь регион головы и шеи, то кроме локальной реакции первоначально возникает дисфункция сфенобазилярного синхондроза, преимущественно в виде компрессии и торсии разной степени выраженности. При этом возможна аггравация имеющегося паттерна взаимоотношения клиновидной и затылочной костей в сфенобазилярном синхондрозе с последующим формированием адаптационных реакций, способствующих развитию цефалгий. Биомеханическое воздействие в процессе экстракции на небные кости оказывает влияние через систему межкостных шовных взаимодействий на клиновидную кость, а адаптируясь через соединения со скуловой костью — на височную. Диагностически, после экстракции моляра нижней челюсти, в первую очередь, были выявлены соматические дисфункции височной кости.

Анатомические биомеханические взаимосвязи в процессе адаптации к воздействию механических этиологических факторов формируют компрессию в швах между костями головы и мембранами мозга. По степени выраженности чаще всего диагностируются явления компрессии в скуловерхнечелюстном, небно-верхнечелюстном, межверхнечелюстном и лобно-верхнечелюстном швах, что вызывает функциональную межшовную соматическую дисфункцию.

Последняя влечет за собой нарушение подвижности мембран мозга. Соматические дисфункции мембран головного мозга влияют на венозное кровообращение региона головы и ликвородинамику. Это в свою очередь может привести к рефлекторному ответу со стороны центральной нервной системы и автономной нервной системы, повышению артериального и внутричерепного давления. Повышенное внутричерепное давление ведет к раздражению рецепторов нервных окончаний оболочек мозга и, соответственно, является причиной формирования болевых ощущений в регионе головы.

На основании полученных в ходе исследования данных следует предположить, что этиотропным пусковым механизмом формирования адаптационного пути, приводящего к головным болям напряжения после экстракции моляра, является формирование соматической дисфункции сфенобазилярного синхондроза как адаптационной реакции для сохранения постоянства внутренней среды.

Адаптационная реакция в виде соматической дисфункции происходит на основе имеющегося паттерна взаиморасположения костей головы, сформировавшегося в результате реализации биомеханизма родов. Это приводит к появлению соматических дисфункций, в структуре которых преобладают нейродинамические и гидродинамические компоненты.

Помимо вышеперечисленного на формирование соматических дисфункций будет влиять способ/техника удаления, позиция расположения врача стоматолога по отношению к пациенту при проведении экстракции. Продолжительность экстракции зависит от сложности варианта и составляет не менее 40–60 мин.

Длительное положение пациента с широко открытым ртом и ротацией головы с латерофлексией в противоположную сторону может способствовать возникновению дополнительных соматических дисфункций C0–C1, С1–С2, связок купола плевры, первого ребра, подъязычной кости, мышечно-связочного аппарата стоматогнатической системы.

Надо сказать, что подобное положение пациента характерно не только для экстракции моляров, но и для многих других процедур в рамках ортодонтического лечения.

В процессе остеопатической диагностики мы пришли к выводу, что первичная или ведущая соматическая дисфункция — это внутрикостная соматическая дисфункция верхней или нижней челюсти в проекции удаленного моляра. Это зона первичного повреждения. В таком случае остеопат осуществляет реабилитацию, проводя коррекцию соматических дисфункций, возникших после удаления первого или третьего моляра.

В процессе клинического исследования и оказания остеопатической помощи использовали алгоритм остеопатической коррекции, выполняемой для устранения соматических дисфункций, представленный ниже. Необходимо отметить, что алгоритм был разработан после проведенных исследований относительно изменения функциональной активности фибробластов в процессе моделирования компрессии, гиперкапнии и гипоксии. Было показано, что наибольшее дисфункциональное влияние на адаптационные характеристики соединительной ткани оказывает компрессия (локальное повышение давления при сжатии или растяжении тканей). На втором месте по этиологическому влиянию на формирование гидродинамического компонента соматической дисфункции на локальном уровне были выявлены реакции на повышение концентрациии СО₂ (гиперкапнию). Гипоксия, как было выявлено, оказывала наименее значимое влияние на формирование соматической дисфункции, а именно гидродинамического ее компонента [18].

Таким образом, выявленная последовательность доминирования этиологических факторов на характер формирования соматической дисфункции на локальном уровне может быть выражена следующим алгоритмом. Устранение компрессии на локальном и региональном уровне. Декомпрессия производилась остеопатическими техниками, по стандартной методике. При этом при диагностируемой компрессии сфенобазилярного синхондроза первоначально устранялась компрессия крестца, L5–S1, грудобрюшной диафрагмы, C–C1, и компрессия сфенобазилярного синхондроза, с выполнением ретестирования и техники ребаланса целостности биомеханической подвижности организма.

Коррекция грудобрюшной диафрагмы и тазовой диафрагмы первоначально и выполнение техники венозных синусов после коррекции сфенобазилярного синхондроза позволяет в свою очередь улучшить и восстановить функцию венозного кровообращения и минимизировать последствия влияния гиперкапнии на локальном и региональном уровнях.

Однако необходимо отметить, что дополнительным поводом для междисциплинарного взаимодействия между остеопатом и стоматологом-ортодонтом применительно к экстракции моляра может быть еще два момента:

• обращение пациента после проведения экстренной экстракции любого зуба (при этом осуществляются реабилитация и коррекция возникших соматических дисфункций, зачастую еще до появления жалоб);
• обращение пациента до проведения плановой экстракции любого зуба (осуществляется стоматологическая и остеопатическая профилактика возможных осложнений после удаления зуба).

Задачей остеопата в этом случае является диагностика соматических дисфункций, которые могут усугубиться/ усилиться после удаления зуба.

Многие стоматологи-ортодонты знают, что реабилитация после экстракции зубов, проводимая совместно с остеопатом, эффективнее и позволяет минимизировать риски и осложнения после данного вмешательства. Поэтому пациента направляют на консультацию к остеопату профилактически, до экстракции зуба, при его плановом удалении. И после экстренной экстракции — для реабилитации.

В зависимости от используемого алгоритма работа с пациентами состоит из нескольких этапов. План диагностики и лечения при обращении пациента после экстренной экстракции моляра аналогичен таковому при обращении с жалобами.

При плановом профилактическом обращении пациента осуществляют стоматологическую и остеопатическую подготовку к экстракции зуба:

• 1-й этап: консультация врача-стоматолога перед плановой экстракцией зуба, назначение УЗДГ сосудов головы и шеи (артерии и вены) как метода диагностики нарушений венозного и артериального кровообращения в регионе головы и вляния этих факторов на адаптационные способности фибробластов, в том числе синтез коллагена, эластина и гликозаминогликанов;
• 2-й этап: первичный прием врача-остеопата, включающий диагностику первичной или ведущей соматической дисфункции, остеопатическую коррекцию доминирующей соматической дисфункции и устранение причины ее возникновения, повышение уровня адаптационных возможностей организма для поддержания гомеостатического постоянства внутренней среды;
• 3-й этап: при необходимости провести два-три повторных приема врача-остеопата, в течение двух недель. При необходимости уменьшения сроков подготовки к стоматологическому лечению терапевтическая часть остеопатической помощи должна быть произведена за 72 ч до стоматологического лечения. Указанный временной промежуток определен в результате исследований адаптационных возможностей основных клеток соединительной ткани — фибробластов после устранения этиологических факторов, инициирующих возникновение соматической дисфункции и возвращения к нормостеническим условиям функционирования тканей на локальном и региональном уровнях;
• 4-й этап: повторный прием врача-стоматолога перед экстракцией зуба, с последующим оказанием специализированной стоматологической помощи;
• 5-й этап: проведение восстановительных мероприятий, которые могут включать оказание остеопатической и физиотерапевтической помощи.

Разработанный нами на основании вышеизложенных результатов исследования алгоритм остеопатической помощи пациентам в период ортодонтического лечения внедрен в работу автономной некоммерческой организации «Тюменский институт мануальной медицины».

ВЫВОДЫ

Алгоритм реализации протокола выражается в последовательном устранении при помощи остеопатичеких техник факторов компрессии как маркеров нейродинамических и гидродинамических нарушений, последующем устранении гиперкапнии как следствия нарушения венозного кровообращения и лимфодинамики, и дальнейшем восстановлении артериального кровообращения, и устранении явлений гипоксии и нарушений питания тканей. Внедрение в практику предлагаемого протокола междисциплинарного взаимодействия врача-остеопата и стоматологаортодонта, включающего совместное ведение пациентов и перекрестное консультирование, позволяет не только проводить раннюю диагностику и своевременную коррекцию выявленных соматических дисфункций зубочелюстной системы, но и предупреждать их формирование в период ортодонтического лечения. Остеопатическая помощь является неинвазивной составляющей комплексных программ лечения аномалий и дисфункций зубочелюстной системы, что позволяет активно использовать ее для оптимизации лечебного алгоритма, повышения качества оказания медицинской помощи и эффективности специализированной ортодонтической терапии.