Подростковый период представляет собой переход от детства к взрослой жизни, который обычно происходит в возрасте 10–19 лет [1]. Гинекологические проблемы, с которыми сталкиваются девочки-подростки, отличаются от гинекологических проблем взрослых женщин. Принципиальные различия в изменениях репродуктивной системы в подростковом возрасте возникают одновременно с началом выработки стероидных гормонов, которые способствуют развитию молочных желез, росту матки и появлению лобковых волос. Наступление менархе указывает на начало циклической выработки гормонов яичников, приводящей к менструальным кровотечениям [2].

Подростковая гинекология — это отдельная область медицины, которая специализируется на репродуктивном здоровье и гинекологических проблемах подростков. Она имеет дело с уникальными потребностями и проблемами молодых девушек в переходный период между детством и взрослой жизнью.

Медицинских работников, специализирующихся в этой области, учат оказывать комплексную помощь подросткам, включая профилактическую помощь, диагностику и лечение гинекологических заболеваний. Они сталкиваются с широким спектром проблем, таких как нарушения менструального цикла, контрацепция, инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), тазовые боли, аномальные кровотечения, синдром поликистозных яичников (СПКЯ) и проблемы, связанные с половым развитием [3].

Подростковая гинекология занимается также решением специфических репродуктивных проблем подростков, в том числе просвещением по вопросам безопасных сексуальных контактов, вакцинации от вируса папилломы человека (ВПЧ), консультированием по вопросам контрацепции и планирования семьи, а также изучением эмоциональных и психологических аспектов полового развития [4]. Согласно рекомендациям Американского колледжа акушерства и гинекологии (ACOG), первый визит к специалисту по репродуктивному здоровью должен состояться в возрасте 13–15 лет [5]. Освоение соответствующих методов первичного обследования играет решающую роль в формировании прочной связи с лицами из этой возрастной группы [4].

Подростковая гинекология представляет собой узкую специальность в сфере акушерства и гинекологии. Целью работы было подчеркнуть важность подростковой гинекологии, проанализировав гинекологические причины обращения подростков за медицинской помощью. Кроме того, работа нацелена на то, чтобы выявить различия между подростковой гинекологией и подходами к решению гинекологических проблем взрослых.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

Ретроспективное когортное исследование проведено на базе крупной специализированной больницы. Выполнен ретроспективный анализ электронных медицинских карт пациенток, обращавшихся в клинику акушерства и гинекологии с июня 2021 г. по январь 2022 г. Критерии включения в исследование: возраст 10–18 лет; обращение за экстренной помощью в отделение акушерства и гинекологии или в поликлинику. Критерии исключения из исследования: отсутствие в медицинских картах пациенток достаточных данных. Оценивали причину обращения пациентки — были по причине беременности или жалобы на гинекологические проблемы. Пациенток, обратившихся в связи с беременностью, не включали в анализ. Кроме того, анализировали возраст пациенток, жалобы на момент обращения, результаты гинекологического обследования (если проводилось), результаты ультразвукового исследования, результаты лабораторных исследований и необходимость госпитализации.

Возраст представляли как среднее ± стандартное отклонение. Категориальные переменные представляли как n (%). Для статистического анализа использовали программу IBM SPSS Statistics для Windows (IBM Corp.; США).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Всего в исследование были включены 750 девочекподростков (рисунок). Из всех включенных в исследование 215 подростков (28,7%) обратились в больницу в связи с беременностью, в то время как 535 (71,3%) обратились за медицинской помощью из-за гинекологических проблем. Жалобы пациенток на момент обращения представлены в табл. 1. Большинство подростков обратилось за помощью в связи с нарушениями менструального цикла (n = 309; 57,6%), следующими по значимости причинами были дисменорея (12,7%), зуд в области вульвы/выделения из влагалища (9,5%), тазовые боли (5,6%) и гирсутизм (5,6%). Группа пациенток, обратившихся с жалобами на объемные образования придатков (5,2%), состояла из лиц, у которых объемные образования придатков были выявлены ранее с помощью методов медицинской визуализации. Помимо упомянутых выше жалоб при обращении были зафиксированы жалобы на обыкновенные угри (2,2%), консультирование по контрацепции (1%) и галакторею (3%).

Результаты клинического обследования пациенток представлены в табл. 2. Опрос, предполагавший сбор менструального анамнеза, показал, что 337 девочекподростков (62,9%) имели нарушения менструального цикла. Среди пациенток с нарушениями менструального цикла 16 обратились по поводу аменореи. При этом 15 подростков описывали вторичную аменорею, а у одной пациентки была первичная аменорея. Проверка истории болезни пациентки показала, что в возрасте 16 лет ее вторичные половые признаки были нормально развиты. При проведении ультразвукового исследования (УЗИ) и МРТ не была обнаружена матка, поэтому пациентке предложили консультацию генетика.

У девочек, которым было выполнено УЗИ, признаки поликистоза яичников были выявлены в 89 случаев (16,6%), в то время как нормальные результаты УЗИ получены в 385 случаях (71,8%). Односторонние однокамерные анэхогенные кисты яичников крупнее 4 см были обнаружены у 35 девочек. Среди девочек с однокамерными анэхогенными кистами яичников четыре имели кисты размером 6–8 см. Ни в одном из случаев не были обнаружены признаки перекрута, наблюдение за всеми пациентками осуществлялось в амбулаторных условиях. У пяти девочек (0,9%) были обнаружены геморрагические кисты яичников или желтое тело. Среди девочек с геморрагическими кистами яичников три жаловались на тазовые боли, а две — на нерегулярные кровотечения. У четырех девочек были диагностированы зрелые дермоидные кисты яичников; только у одной девочки, обратившейся по поводу дисменореи, была эндометриома размером 6,5 см.

Результаты лабораторных исследований также представлены в табл. 2. Гиперпролактинемия была выявлена у 31 подростка (5,8%) по результатам двух отдельных измерений. Пациенткам с повышенным уровнем CA-125 предлагали амбулаторное наблюдение по причине наличия сопутствующих кист яичников. Ни у одной из пациенток не было подозрения на злокачественное новообразование, а в описанных выше пяти случаях самое высокое значение уровня CA-125 составляло 166 ед./мл.

Госпитализированы были четыре пациентки (0,7%). Две госпитализированные пациентки поступили с обильными менструальными кровотечениями. Лечение предполагало внутривенное введение транексамовой кислоты и применение комбинации эстрогена и прогестерона. У пациентки, обратившейся по поводу дисменореи и хронической тазовой боли, УЗИ выявило многокамерную кисту размером 5,5 см в правом яичнике и однокамерную анэхогенную кисту размером 3 см в левом яичнике. Обследование брюшной полости не выявило признаков острого живота. В истории болезни пациентки было указано, что пять лет назад ей была выполнена операция по удалению доброкачественной кисты яичника. Из-за обнаружения повышенного уровня CA-125 (594 ед./мл) три месяца назад и устойчиво высокого уровня CA-125 на момент обращения (166 ед./мл) пациентке была предложена консультация онкогинеколога. Уровень лактатдегидрогеназы у пациентки составлял 110 ед./л, а уровень альфа-фетопротеина — 3,8 МЕ/л. Установлено, что уровень человеческого эпидидимального секреторного белка 4 (HE4) был нормальным три месяца назад. С учетом факта обнаружения многокамерной кисты размером 5,5 см, которая не была выявлена во время предыдущего исследования, у пациентки предположили наличие геморрагической кисты яичника, в связи с чем ей ввели обезболивающий препарат. Четвертая госпитализированная пациентка обратилась в отделение неотложной помощи с болью в животе и была госпитализирована после УЗИ, выявившего однокамерную анэхогенную кисту размером 4 см и скопление жидкости в брюшной полости размером 3 см. Пациентку выписали на третьи сутки пребывания в стационаре, при этом в период стационарного наблюдения у нее не было выявлено снижение показателей гемоглобина/гематокрита.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

В нашем исследовании нарушения менструального цикла были самой частой причиной обращения подростков за гинекологической помощью (57,6%). Подростковые гинекологи часто сталкиваются с жалобами на аномальные маточные кровотечения [6]. Молодые девушки и их родители могут обладать недостаточными знаниями о нормальных менструальных кровотечениях, поэтому их следует опрашивать, чтобы выяснить возраст менархе, регулярность и длительность менструального цикла [2]. Менархе обычно наступает в течение 2–3 лет после телархе (увеличение молочных желез) [7]. Несмотря на возможные различия, средний возраст менархе —12–13 лет [8]. Однако из-за незрелости гипоталамо-гипофизарнояичниковой системы и ановуляции менструации могут быть нерегулярными — при том, что обычно они происходят каждые 21–45 дней и продолжаются в течение семи дней или менее [2, 9].

Оценка обильных менструальных кровотечений у подростков имеет решающее значение для диагностики фонового нарушения свертываемости крови [10]. Для классификации обильных менструальных кровотечений следует использовать систему PALM-COEIN: Polyp (полип), Adenomyosis (аденомиоз), Leiomyoma (лейомиома), Malignancy and hyperplasia (малигнизация и гиперплазия), Coagulopathy (коагулопатия), Ovulatory dysfunction (овуляторная дисфункция), Endometrial (эндометриальное), Iatrogenic (ятрогенное) и Not otherwise classified (еще не классифицированы) [11]. Анатомические причины не являются частыми причинами обильных менструальных кровотечений у подростков [10]. Если в общей популяции нарушения свертываемости крови встречаются у 1–2%, то их распространенность среди подростков с обильными менструальными кровотечениями составляет 20% [12, 13]. В нашем исследовании 24 подростка (4,5%) поступили в больницу с обильными менструальными кровотечениями. Двое подростков были госпитализированы и получили лечение по поводу обильных менструальных кровотечений. «Гемодинамически нестабильных» подростков с обильными кровотечениями следует госпитализировать, как это было сделано в описанных случаях [10]. Обеим пациенткам давали монофазный комбинированный оральный контрацептив и вводили транексамовую кислоту в соответствии с рекомендациями [10, 14].

На первой стадии лечения острого кровотечения применяют медикаментозное лечение, которое выбирают в зависимости от гемодинамического статуса пациента и вероятной этиологии кровотечения. В нашем исследовании медикаментозное лечение двух госпитализированных пациенток могло быть реализовано в виде гормональной, негормональной или комбинированной терапии [13]. Основным методом лечения острых кровотечений является внутривенное введение конъюгированных эстрогенов каждые 4–6 ч. В качестве альтернативы следует применять монофазные комбинированные оральные контрацептивы каждые 6–8 ч до тех пор, пока кровотечение не прекратится. У подростков, которые не переносят эстрогены, можно использовать прогестиновые препараты — например, медроксипрогестерон 10–20 мг перорально каждые 6–12 ч или норэтистерона ацетат 5–10 мг каждые 6 ч [15].

Подростков, у которых первая менструация не наступила до 15-летнего возраста и у которых менструации отсутствуют на протяжении трех лет после телархе, необходимо обследовать на предмет первичной аменореи. При отсутствии развития молочных желез до 13-летнего возраста также необходимо обследование на предмет задержки полового созревания [16]. Подростков, у которых интервал между менструациями составляет более трех месяцев или нет менструаций более шести месяцев, нужно обследовать на предмет вторичной аменореи [17]. В нашем исследовании первичная аменорея была у одной обратившейся за помощью пациентки. При проведении УЗИ не была обнаружена матка, а по результатам МРТ малого таза была выявлена агенезия мюллеровых протоков. При проведении дифференциальной диагностики у пациентки, обратившейся по поводу первичной аменореи, следует включить в перечень синдром нечувствительности к андрогенам, агенезию дистальной части влагалища, поперечную перегородку влагалища, неперфорированную девственную плеву и агенезию шейки матки [18]. Кроме того, таким пациенткам необходимо обследование на предмет выявления аномалий почек [18].

Дисменорея представляет собой наиболее часто упоминаемый в литературе связанный с менструацией симптом, встречающийся у девочек-подростков: его частота составляет 50–90% [19]. Кроме того, наше исследование показало, что дисменорея была самой частой причиной обращения подростков за гинекологической помощью после нарушений менструального цикла (12,7%). Дисменорея, или боли во время менструации, может существенно повлиять на повседневную деятельность и качество жизни девочекподростков; она является частой причиной пропуска школьных занятий [20]. Первичная дисменорея — это боли во время менструации в отсутствие какой-либо патологии малого таза. определенную роль в этиологии заболевания играют простогландины. Вторичная дисменорея представляет собой боли во время менструации, связанные с патологическими изменениями в органах малого таза или обусловленные заболеванием. Наиболее частой причиной вторичной дисменореи у подростков является эндометриоз [21]. В нашем исследовании с помощью УЗИ была выявлена эндометриома у одной пациентки. В исследованной популяции вероятнее всего было больше случаев эндометриоза; эндометриоз брюшины может быть диагностирован только с помощью лапароскопии. Этиология вторичной дисменореи включает в себя и другие факторы, такие как аденомиоз, инфекции, аномалии мюллеровых протоков, обструктивные аномалии мочеполовой системы, миомы и кисты яичников [20].

Симптомы СПКЯ, характеризующегося в первую очередь овуляторной дисфункцией и избыточной выработкой андрогенов (гиперандогения), часто проявляются в подростковом возрасте [22]. Подростков, у которых есть гирсутизм или не поддающиеся лечению воспалительные формы акне, сопровождающиеся нарушениями менструального цикла (аменореей, олигоменореей или обильными менструальными кровотечениями), черным акантозом и/или ожирением, необходимо обследовать на предмет СПКЯ [22]. При проведении УЗИ признаки поликистоза яичников также часто выявляют у здоровых подростков; по этой причине они не были включены в перечень диагностических критериев СПКЯ для подростков в 2015 г. [23]. В нашей работе УЗИ выявило признаки поликистоза яичников у 89 подростков. При этом важно подчеркнуть, что у подростков они не являются диагностическим критерием СПКЯ.

Вульвовагинит, представляющий собой часто встречающуюся у подростков гинекологическую проблему, характеризуется наличием выделений, боли, отека, зуда и дискомфорта [24]. Этиология подросткового вульвовагинита может быть многофакторной — заболевание может быть вызвано плохой гигиеной, химическими раздражителями, инфекционными агентами и гормональными изменениями, связанными с половым созреванием. Наиболее частыми причинами вагинита у подростков являются бактериальный вагиноз, вульвовагинальный кандидоз и инфицирование Trichomonas vaginalis [24]. В нашем когортном исследовании 51 подросток (9,5%) обратился с жалобами на выделения из влагалища или зуд в области вульвы. Помимо инфекционных агентов этиологические факторы включают несоблюдение правил гигиены, химические раздражители и средства женской гигиены. У подростков сбор полного анамнеза и выяснение информации о половой активности имеют решающее значение для точной диагностики и эффективного лечения.

У подростков объемные образования яичников могут быть случайно выявлены при применении методов медицинской визуализации, они также могут вызывать такие симптомы, как тазовая боль, нарушения менструального цикла или признаки преждевременного полового созревания [25]. Большинство объемных образований яичников, которые выявляют у девочекподростков, представляют собой физиологические кисты яичников или являются доброкачественными. В нашей работе у подростка, обратившегося с болью в животе, при проведении УЗИ были обнаружены многокамерная киста размером 5,5 см и однокамерная анэхогенная киста размером 3 см. Пациентку госпитализировали, она прошла медикаментозное лечение и обследование на предмет наличия злокачественных новообразований.

При лечении объемных образований придатков у подростков приоритет следует отдавать сохранению яичников для обеспечения фертильности [26]. Показаниями к хирургическому вмешательству являются подозрение на злокачественное новообразование, перекрут яичника, персистирующая опухоль и острая боль в животе [26]. Согласно метаанализу, опубликованному в 2020 г., злокачественные новообразования встречаются примерно у 10–20% пациентов, у которых имело место хирургическое вмешательство по поводу кист яичников [27]. Герминогенные опухоли представляют собой самые часто встречающиеся у детей и подростков злокачественные новообразования; при подозрении на герминогенную опухоль необходимо выполнить анализ на АФП, β-ХГЧ и лактатдегидрогеназу [28, 29]. Причина отсутствия хирургических случаев в группе включенных в исследование пациентов заключается в том, что пациенты с болями в животе или острыми заболеваниями брюшной полости обращались за помощью к детским хирургам или их лечение у детских хирургов напрямую координировало отделение педиатрии.

У нашего исследования есть ряд преимуществ и ограничений. Ретроспективный дизайн и одноцентровый характер могут ограничивать мощность исследования. Сильными сторонами работы являются проведение исследования на базе крупной специализированной больницы и большая выборка пациентов.

ВЫВОДЫ

Подростковая гинекология отличается от гинекологии для взрослых из-за физиологических и психологических особенностей подросткового периода. Из-за возможного психологического воздействия первого гинекологического осмотра на подростков решающее значение имеет знание соответствующих методов обследования и специализированный подход. В нашем исследовании подростки чаще всего обращались за медицинской помощью из-за нарушений менструального цикла. Важно различать нормальные паттерны менструального цикла, фиксируемые в период полового созревания, и аномальные менструальные кровотечения. Такие заболевания как СПКЯ и эндометриоз могут проявиться в подростковый период и в дальнейшем повлиять на фертильность. У подростков могут быть выявлены врожденные аномалии женской репродуктивной системы — как симптоматические, так и бессимптомные. Точная диагностика играет решающую роль в сохранении фертильности и имеет значимые психологические и социальные последствия. Наше исследование дает ценную информацию об эпидемиологии гинекологических заболеваний у подростков, которая может быть использована при разработке стратегий в области здравоохранения и вмешательств для этой уязвимой группы населения.