Полипы эндометрия (ПЭ) являются наиболее распространенной формой доброкачественной внутриматочной патологии [1]. Распространенность ПЭ по данным гистероскопии составляет 6–27 в зависимости от наличия жалоб [2]. Частота рецидивов ПЭ после хирургического лечения колеблется от 13 до 43% [3–5]. Возникновение ПЭ может быть связано со многими факторами, такими как дисбаланс экспрессии рецепторов половых гормонов, длительная устойчивая стимуляция высоким уровнем эстрогена, аномальный апоптоз и пролиферация клеток, мутация генов, воспаление, окислительный стресс клеток эндометрия и т. д. [6].

Одним из возможных факторов развития ПЭ является микробный фактор, как на фоне хронического эндометрита (ХЭ) [7], так и без него [8]. Выводы исследований о составе микробиоты полости матки при ПЭ различны, что в большой степени связано со сложностью сбора материала без контаминации из нижних отделов репродуктивного тракта. Установлено, что по сравнению со здоровыми женщинами изменение состава микробиоты полости матки в основном обусловлено увеличением частоты выявления вагинальных бактерий (таких, как Lactobacillus, Bifidobacterium) [9, 10], которые могут способствовать миграции и пролиферации клеток, что приводит к локальной гиперплазии эндометрия и образованию ПЭ [11].

Полипы эндометрия играют значимую роль в нарушении репродуктивной функции женщин [12] и их качестве жизни [13]. Высокий риск рецидивирования ПЭ приводит к многократным хирургическим вмешательствам, повышающим риск формирования внутриматочных синехий и бесплодия [14]. В связи с этим исследования по выявлению причин развития и рецидивирования ПЭ и эффективности связанной с этим этиологически направленной терапии и профилактики развития ПЭ имеют высокую актуальность. С этой целью было проведено исследование по изучению состава микробиоты полости матки у пациенток с полипами эндометрия.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

В проспективное исследование, проведенное в 2022–2024 гг. на базе ФГБУ «НМИЦ АГП им. В. И. Кулакова» Минздрава России, было включено 84 пациентки с гистологически подтвержденными полипами эндометрия и 44 пациентки группы сравнения без патологии эндометрия. Критерии включения: возраст от 18 лет до наступления менопаузы; информированное добровольное согласие на включение в исследование; наличие гистологически подтвержденного полипа эндометрия для включения в основную группу и отсутствие патологии эндометрия для включения в группу сравнения. Критерии исключения: наличие онкологических заболеваний; эндометриоз/ аденомиоз 3–4 стадии; субмукозная миома матки или интрамуральная миома матки с центрипетальным ростом; острые и хронические воспалительные заболевания; инфекционные заболевания; прием антибактериальных и гормональных препаратов за 3 месяца до включения в исследование. В группу сравнения вошли пациентки с подозрением на патологию эндометрия по данным ультразвукового исследования (УЗИ) органов малого таза, но с отсутствием патологии эндометрия по данным гистологического исследования (стадия пролиферации согласно гистологическому заключению).

Все пациентки перед госпитализацией были обследованы согласно клиническим рекомендациям «Полипы эндометрия». Так как существует корреляция между фазой менструального цикла и микробным составом эндометрия [15–18], забор материала проводили в 1-й фазе менструального цикла.

Для исследования микробиоты цервикального канала перед гистероскопией проводили забор содержимого цервикального канала стерильным бактериологическим дакроновым тампоном в пробирку с транспортной средой Амиес (Copan, Италия). Для снижения контаминации содержимого полости матки микрофлорой нижних отделов гениталий последовательно проводили обработку различных локусов антисептиком: сначала с шейки матки стерильным тампоном убирали слизь и обрабатывали ее антисептиком для наружного и местного применения, содержащим октенидин 0,1% и феноксиэтанол 2%; после взятия на исследование отделяемого цервикального канала обрабатывали цервикальный канал дважды с помощью бактериологического тампона, смоченного антисептиком, с интервалом в 5 мин. Без предварительного расширения цервикального канала тубус хирургического гистероскопа проводили трансцервикально за внутренний зев в полость матки. В операционный канал вводили хирургические щипцы, с первой попытки производили забор материала, далее стерильной иглой материал забирали из щипцов, помещали в стерильный одноразовый контейнер и доставляли в лабораторию.

Для выделения факультативно-анаэробных микроорганизмов использовали набор универсальных и селективных питательных сред: колумбийский агар, шоколадный агар, маннит-солевой агар (Сonda, Испания), среды Эндо и агар Сабуро (ФГУН «ГИЦПМ и Б»; Оболенск, Россия). Лактобациллы культивировали на среде Лактобакагар (ФГУН «ГИЦПМ и Б»; Оболенск, Россия), строгие анаэробы — на прередуцированном агаре Schaedler (Сonda, Испания) с необходимыми добавками и Anaerob Basal Agar (Oxoid, Великобритания). Строгие анаэробы выращивали в условиях анаэробного бокса (Whitley DG 250 Anaerobic Workstation, Великобритания) в атмосфере трехкомпонентной газовой смеси (80% N2; 10% CO₂; 10% Н₂) в течение 48 ч. Видовую идентификацию проводили с помощью времяпролетной масс-спектрометрии (MALDITOF MS) на масс-спектрометре MicroFlex, с программным обеспечением MALDI BioTyper (Bruker Daltonics, Германия), версия 5.0.

Для статистического анализа полученных данных и визуализации применяли программу Originlab Pro 2021 (version 9.8.0.200, OriginLab Corporation, США), а также программу Statistica 10 (США). Для проверки нормальности распределения использовали тест Колмогорова–Смирнова. Нормально распределенные данные представляли как среднее значение ± стандартное отклонение (SD), а для сравнения использовали t-критерий Стьюдента. В других случаях использовали медиану с интерквартильным размахом (Mе(Q₂₅–Q₇₅)) и тест Манна– Уитни. При оценке качественных данных рассчитывали доли (%). Для сравнения категориальных данных и оценки значимости различий использовали тест χ². Для оценки корреляционной зависимости между переменными рассчитывали коэффициент корреляции Спирмена. Для сравнения бинарных данных определяли ОШ с 95%-м доверительным интервалом (95% ДИ). Для расчета видового богатства использовали индексы Маргалефа и Менхиника, таксономического разнообразия — индексы Симпсона и Шеннона (табл. 1). Различия между статистическими величинами считали статистически значимыми при р ˂ 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Медиана возраста пациенток в двух группах составила 37 лет, т. е. половина пациенток были позднего репродуктивного возраста. Средний индекс массы тела (ИМТ) составил 21,7 кг/м², избыточную массу тела и ожирение имели 19% пациенток. Анализ клиникоанамнестических данных показал, что пациентки двух групп статистически значимо не различались по основным клинико-анамнестическим данным (табл. 2). У пациенток с ПЭ использование внутриматочного контрацептива (ВМК) происходило в 3 раза чаще (р = 0,25). У 39% с ПЭ в анамнезе уже были полипэктомии по сравнению с отсутствием данной операции в группе сравнения (р < 0,001). 

Основными жалобами пациенток с ПЭ были мено-/ метроррагии и бесплодие, чаще встречающиеся, чем в группе сравнения (табл. 3). Наличие меноррагии было напрямую связано с размером полипа (r = 0,22; р = 0,04).

Остальные жалобы не имели корреляционной связи с размером, числом или расположением полипа в полости матки. Бесплодие было связано с полипэктомией в анамнезе: у 42 пациенток с бесплодием полипэктомия была проведена у 17 (40,5%) человек, тогда как у пациенток без бесплодия — только у 16 (18,6%) (р = 0,007).

Изучение состава микробиоты цервикального канала показало, что рост микрофлоры обнаружен у всех пациенток, включенных в исследование. Всего выявлено 49 видов микроорганизмов: в группе ПЭ — 41 вид, в группе без ПЭ — 28 видов. Видовое и таксономическое разнообразие не различалось значимо в двух группах, хотя было выше в группе с ПЭ: медиана с интерквартильным размахом индекса Маргалефа в группе ПЭ составила 0,39 (0,19–0,39), в группе без ПЭ — 0,22 (0,22–0,45), индекса Менхиника — 0,31 (0,15–0,79) и 0,19 (0,19–0,21), индекса Симпсона — 0,56 (0,5–0,66) и 0,5 (0,48–0,66), индекса Шеннона 0,95 (0,69–1,58) и 0,69 (0,66–1,39) в группах соответственно. Наиболее часто выявляли микроорганизмы рода Lactobacillus (у 82,8% пациенток), на 2-м месте — микроорганизмы рода Streptococcus (у 18,7% пациенток) и микроорганизмы рода Gardnerella (у 14,8% пациенток) (рис. 1). При сравнении колонизации отдельных микроорганизмов разницы между группами получено не было (р > 0,05). Каждая вертикальная линия представляет состав микробиоты одной женщины, каждая ячейка отражает степень обсемененности содержимого цервикального канала микроорганизмами в lg КОЕ/мл.

При изучении состава микробиоты полости матки рост микрофлоры наблюдали у 52 из 128 пациенток — у 40 пациенток группы с ПЭ (47,6%) и у 12 пациенток группы сравнения (27,3%) (р = 0,026). ОШ выявления колонизации полости матки микроорганизмами при наличии ПЭ по сравнению с женщинами без патологии эндометрия составил 2,4 (95% ДИ — 1,1; 5,5). Всего выделено 23 вида микроорганизмов, что свидетельствует о более скудном видовом разнообразии микробиоты полости матки по сравнению с цервикальным каналом: 20 видов 9 родов в группе с ПЭ, 10 видов 8 родов в группе без ПЭ.

При сравнении колонизации микроорганизмами цервикального канала и полости матки были выявлены значимые корреляционные связи слабой силы (r = 0,2–0,4) для 10 из 53 микроорганизмов (18,8%) у 24 пациенток. Более чем в половине наблюдений не выявлено какоголибо соответствия между микробиотой цервикального канала и полости матки.

Видовое и таксономическое разнообразие микробиоты полости матки не различалось значимо в двух группах, хотя было выше в группе с ПЭ: медиана с интерквартильным размахом индекса Шеннона составила 1,98 (1,98–1,98) и 0,69 (0,67–0,69) в группах соответственно (рис. 2).

Наиболее часто в группе ПЭ выявляли микроорганизмы рода Staphylococcus (у 50% пациенток), на 2-м месте — микроорганизмы рода Lactobacillus (у 37,5% пациенток).

В группе без ПЭ, наоборот, преобладали микроорганизмы рода Lactobacillus (у 41,7% пациенток, на 2-м месте — микроорганизмы рода Staphylococcus (у 25% пациенток) (рис. 3).

При сравнении колонизации полости матки отдельными микроорганизмами выявлена разница в виде большей колонизации Lactobacillus crispatus и Staphylococcus hominis, а также суммарно всех Staphylococcus spp. в группе с ПЭ (р < 0,05).

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Основными клиническими проявлениями у пациенток с ПЭ, включенными в исследование, были мено- метроррагии и бесплодие, что соответствует известным данным о наиболее распространенных жалобах этой когорты пациенток. По данным литературы, более чем у половины пациенток с ПЭ отмечаются аномальные маточные кровотечения [13]. Второй по распространенности жалобой является бесплодие, в структуре которого доля полипов эндометрия достигает 1/3, а полипэктомия увеличивает вероятность наступления беременности [12]. Кроме того, обращает на себя внимание высокая доля пациенток с рецидивами ПЭ (39,3% в изучаемой группе).

При изучении микробного состава полости матки колонизация полости матки микроорганизмами выявлена у 40,6% пациенток. В литературе уже накоплено достаточное количество данных, подтверждающих нестерильность полости матки как при патологии, так и в норме [15, 19–26]. В ранее проведенных исследованиях было также показано, что по сравнению с микробиотой влагалища и шейки матки, в микробиоте эндометрия численность бактерий уменьшается примерно на 2–4 порядка, в то время как бактериальное разнообразие увеличивается [9, 27–29].  Согласно нашим данным, численность бактерий действительно была меньше в полости матки, но при этом видовое и таксономическое разнообразие полости матки также было менее выражено. При анализе связи микробиоты полости матки и цервикального канала более чем в половине случаев не выявлено корреляционных зависимостей. Таким образом, в очередной раз подтверждено, что микробиота эндометрия не идентична микробиоте влагалища и цервикального канала и обладает своим собственным, уникальным микробным составом. При сравнении доминирования Lactobacillus в полости матки и в цервикальном канале отмечена в 3 раза более низкая относительная численность Lactobacillus в эндометрии по сравнению с шейкой матки, что согласуется с данными литературы [30, 31].

В нашем исследовании основной научный интерес представлял сравнительный анализ микробиоты полости матки у пациенток с ПЭ и без патологии эндометрия. В ряде работ уже показана важность микробиоты матки для развития болезней женской репродуктивной системы, в частности гиперплазии эндометрия и аденомиоза [23, 32]. В отношении ПЭ имеются единичные исследования. Так, по сравнению со здоровыми женщинами, у женщин с ПЭ изменение состава микробиоты полости матки в основном обусловлено увеличением частоты выявления вагинальных бактерий, таких как Lactobacillus [9, 10]. Патогенетически Lactobacillus и Bifidobacterium могут способствовать миграции и пролиферации клеток, что приводит к локальной гиперплазии эндометрия и образованию ПЭ [11]. Нами было выявлено, что при наличии ПЭ по сравнению с нормой рост микроорганизмов в полости матки наблюдался в 2,4 раза чаще (ОШ — 2,4; 95% ДИ — 1,1; 5,5). Видовое разнообразие было выше у пациенток с ПЭ по сравнению с группой сравнения как в цервикальном канале (24 и 14 видов соответственно), так и в полости матки (10 и 4 вида соответственно). Преобладающими видами в полости матки при ПЭ были микроорганизмы рода Staphylococcus (50%), на 2-м месте — микроорганизмы рода Lactobacillus (37,5%). В группе без ПЭ, наоборот, преобладали микроорганизмы рода Lactobacillus (41,7%), на 2-м месте — микроорганизмы рода Staphylococcus (25%).

ВЫВОДЫ

У пациенток с ПЭ рост бактериальной микрофлоры в полости матки наблюдался в 2,4 раза чаще по сравнению с пациентками без патологии эндометрия. Видовой состав полости матки при ПЭ отличался большим таксономическим разнообразием, преобладали микроорганизмы родов Staphylococcus и Lactobacillus. Так как одной из причин развития и рецидивов ПЭ является хронический эндометрит, назначение антибиотикотерапии при полипэктомии в рутинной клинической практике может снизить частоту рецидивов ПЭ. Таким образом, дальнейшее изучение микроэкологии эндометрия может предоставить новые возможности для совершенствования диагностики и стратегий лечения ПЭ.