Согласно Глобальному отчету ВОЗ о состоянии здоровья полости рта (2022), стоматологические заболевания входят в число наиболее распространенных патологических процессов, поражающих порядка 45%  мирового населения (3,5 млрд человек) [1]. Согласно статистике Стоматологической ассоциации России, в стране ежегодно регистрируют более 158 млн случаев обращений за стоматологической помощью [2]. Среди стоматологических заболеваний преобладают поражения твердых тканей зубов, болезни пульпы и периапикальных тканей, осложненные формы которых проявляются в виде одонтогенных воспалительных заболеваний челюстнолицевой области (ЧЛО) [3]. По данным организационнометодического отдела стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Департамента здравоохранения г. Москвы (ДЗМ), около 37% взрослых пациентов, обратившихся за специализированной помощью по профилю челюстнолицевой хирургии (ЧЛХ), требуют лечения по поводу локализованных или распространннных форм гнойновоспалительных заболеваний челюстно-лицевой области (ГВЗ ЧЛО) [4].

Значительная часть данной категории пациентов требует длительного лечения в связи с тяжестью состояния и высоким риском развития осложнений, включая распространение гнойного процесса по протяжению, формирование флегмон глубоких клетчаточных пространств лица и шеи, медиастенит, тромбоз вен лица и синусов головного мозга, менингита, менингоэнцефалита и др. Среди гнойно-септических осложнений одонтогенной инфекции, представляющих угрозу жизни для пациента, принято различать синдром системного воспалительного ответа, сепсис, инфекционно-токсический шок, полиорганную недостаточность [5].

Сепсис остается актуальной проблемой хирургических дисциплин, в том числе для ЧЛХ. Однако роль одонтогенной инфекции в патогенезе системного воспалительного ответа, сепсиса и связанных осложнений остается недостаточно изученной.

Несмотря на достижения современной медицины, обусловленные развитием фармакологии и внедрением новых технологий диагностики и лечения, частота инфекционно-воспалительных заболеваний стабильно высокая [2, 3, 6]. Согласно международному докладу ВОЗ по эпидемиологии и распространенности сепсиса (2020), ежегодно регистрируется 49 млн случаев сепсиса, приводящих к 11 млн смертей, что составляет пятую часть общемировых случаев смертности [7].

На протяжении последних десятилетий ученые ведут поиски оптимального метода диагностики септических осложнений [8]. Особый интерес представляет сывороточный прокальцитонин (ПКТ) как высокочувствительный и специфичный маркер сепсиса [9, 10]. Повышение уровня ПКТ у пациентов с бактериальными инфекциями впервые описано в 1993 г. [11].

В норме ПКТ синтезируется в парафолликулярных С-клетках щитовидной железы и образуется из предшественников под воздействием эндопептидаз эндоплазматического ретикулума. Далее он распадается до кальцитонина и побочных продуктов, что объясняет его минимальную концентрацию в крови у здорового человека. При развитии синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) синтез ПКТ осуществляется по альтернативному пути, детали которого, на сегодняшний день, недостаточно изучены. В рамках ССВР ПКТ могут синтезировать различные органы и ткани в ответ на воздействие бактериальных эндотоксинов и провоспалительных медиаторов [12].

Повышенный уровень ПКТ сыворотки крови ассоциирован с неблагоприятным прогнозом, что подтверждает значимость определения этого биомаркера для выбора оптимальной тактики лечения [9]. Многочисленные исследования подтверждают диагностическую ценность ПКТ в диагностике воспалительных заболеваний, однако его прогностическая значимость у пациентов с ГВЗ ЧЛО изучена недостаточно, что определяет актуальность настоящего исследования.

Цель исследования — оценить прогностическую ценность полуколичественного экспресс-теста на ПКТ у пациентов с ГВЗ ЧЛО в качестве скринингового метода оценки риска развития септических осложнений и проанализировать взаимосвязь уровня ПКТ с клиниколабораторными показателями.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

Ретроспективное когортное исследование с элементами проспективного аналитического наблюдения проводили на базе монопрофильного стационарного комплекса ГБУЗ «ГКБ № 1 имени Н. И. Пирогова ДЗМ филиал Челюстно-лицевой госпиталь для Ветеранов войн», специализирующегося на оказании медицинской помощи взрослым пациентам по профилю «челюстно-лицевая хирургия и стоматология». Исследованием руководил главный внештатный специалист по ЧЛХ ДЗМ, д.м.н., профессор В. А. Бельченко.

В период с 12.03.24 по 23.09.24 в приемное отделение обратилось 1784 пациента с ГВЗ ЧЛО. В исследование включили 60 пациентов, из них 44 мужчины (73,33%) и 16 женщин (26,67%), в возрасте 21–71 года (средний возраст составил 42,07 ± 13,81 года). Среди включенных пациентов 68,3% (n = 41) были трудоустроены, 31,7% (n = 19) — нет. Госпитализация в стационар была осуществлена по следующим каналам поступления: скорая медицинская помощь — 15,00% (n = 9) пациентов, 103-поликлиника — 85,00% (n = 51).

Расчет минимального объема выборки осуществляли по формуле Н. М. Будерера, с доверительным интервалом 10%. Минимальный объем выборки для данного исследования составил 43 пациента.

Критерии включения: пациенты с ГВЗ ЧЛО в возрасте 18–75 лет; наличие оформленного информированного добровольного согласия на обследование и лечение; пациенты, не принимавшие антибактериальные препараты на догоспитальном этапе; стабильные и относительно стабильные пациенты в соответствии с зелеными и желтыми потоками системы триаж; уровень С-реактивного белка (СРБ) в биохимическом анализе крови ≥180 мг/л; выполненный полуколичественный экспресс-тест «ИХА Прокальцитонин».

Критерии исключения: пациенты младше 18 лет и старше 75 лет; отказ пациента от обследования и лечения; прием пациентом антибактериальных препаратов на догоспитальном этапе; пациенты, имеющие жизнеугрожающие состояния и нуждающиеся в реанимационных мероприятиях в соответствии с красным потоком системы триаж; несоответствие лабораторных критериев и отсутствие показаний к выполнению полуколичественного теста «ИХА Прокальцитонин».

При анализе публикаций выявлена значительная вариабельность уровня СРБ у пациентов с ГВЗ ЧЛО. По результатам исследования, посвященного ранней диагностике сепсиса (2021), диапазон концентрации СРБ составил 82,50–95,35 мг/л [13]. В другой работе 2021 г. при одонтогенных инфекциях зафиксирован средний уровень СРБ 140 мг/л [14]. По данным исследования 2024 г. средние значения уровня СРБ при госпитализации составили 185,2 мг/л у мужчин и 189,4 мг/л у женщин [15]. Диагностический порог СРБ в текущем исследовании нами установлен на уровне 180 мг/л [13–15].

Всем пациентам, обратившимся в приемное отделение, был проведен триажный осмотр. Критерии медицинской сортировки пациентов на зеленый, желтый и красный потоки представлены в табл. 1.

Первичный осмотр пациентов проводили челюстнолицевой хирург и врач-терапевт. Сразу после осмотра выполняли следующие дополнительные исследования: 1) лабораторные — клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограмму; 2) инструментальные — МСКТ органов грудной клетки и ЧЛО. На основании результатов обследования и критериев включения проводили отбор пациентов и определение уровня ПКТ крови полуколичественным методом с применением экспресс-теста «ИХА Прокальцитонин 500» (ООО «Академинновация», Россия) (рис. 1).

Тест-системы «ИХА Прокальцитонин 500» предназначены для быстрого полуколичественного определения ПКТ в сыворотке и плазме крови человека in vitro. Метод основан на принципе иммунохроматографического анализа. При добавлении сыворотки или плазмы крови пациента (четыре капли) на тест-полоску происходит взаимодействие со специфичными моноклональными антителами к ПКТ, конъюгированными с окрашенным маркером. Образующийся комплекс, проходя через аналитическую зону с иммобилизованными на мембране специфичными антителами, формирует окрашенный комплекс: иммобилизованные антитела – прокальцитонин – антитела с маркером. Появление в тестовом окне кассеты двух параллельных окрашенных линий («С» и «Т») указывает на положительный результат, при котором концентрация ПКТ превышает 0,5 нг/мл. Наличие только одной окрашенной контрольной линии «С» свидетельствует об отрицательном результате, указывая на отсутствие ПКТ в образце или его концентрацию ниже 0,5 нг/мл. Отсутствие окрашенных линий в тестовом окне либо появление только аналитической линии «Т» означает, что результат анализа недействителен.

На основании результатов обследования принимали решение о тактике ведения пациента: госпитализация и оперативное лечение в монопрофильном стационаре или перевод в многопрофильный стационар.

Ретроспективно выполняли сбор данных и анализ медицинских карт пациентов (форма 003/у). Полученные результаты исследования внесили в таблицу и обрабатывали статистически с использованием программного обеспечения StatTech v. 4.0.5 («Статтех», Россия).

Проведенный статистический анализ включал оценку нормальности распределения количественных показателей с использованием критерия Колмогорова– Смирнова. Параметры с нормальным распределением представлены в виде среднего арифметического (М) со стандартным отклонением (SD) и 95%-м доверительным интервалом (ДИ), тогда как категориальные данные выражены абсолютными значениями и процентными долями с расчетом 95%-го ДИ по методу Клоппера– Пирсона. Сравнение групп по количественным признакам осуществляли с применением t-критерия Стьюдента для выборок с равными дисперсиями и t-критерия Уэлча при неравных дисперсиях. Анализ качественных показателей проводили с помощью точного критерия Фишера для таблиц сопряженности. Величину эффекта оценивали через отношение шансов с 95%-м ДИ, при наличии нулевых значений в ячейках таблицы применяли коррекцию Холдейна–Энскомба. Во всех случаях статистически значимыми считали различия при уровне p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 

На основании результатов полуколичественного теста «ИХА Прокальцитонин» пациенты были разделены на две группы.

В первую группу включили 14 пациентов (23,3%), уровень ПКТ сыворотки крови составил > 0,5 нг/мл. Во вторую группу — 46 пациентов (76,7%), уровень ПКТ сыворотки крови которых составил < 0,5 нг/мл. Сравнительная характеристика групп пациентов представлена в табл. 2.

Временной интервал от появления симптомов до обращения за медицинской помощью составил от 1 до 21 дня со средним значением 5,17 ± 3,39 дня (95% ДИ: 4,29–6,04).

Количество вовлеченных в воспалительный процесс клетчаточных пространств ЧЛО варьировало от 1 до 8 при среднем значении 3,7 (95% ДИ: 3,27–4,13). Значение показателя моды по данному параметру также соответствовало 4,00 (рис. 2).

Анализ этиологических факторов показал, что в 50,0% случаев (n = 30) ГВЗ ЧЛО развивались на фоне обострения хронического периодонтита постоянных зубов, преимущественно нижних моляров. Удаление постоянных зубов, выполненное в амбулаторных условиях, послужило причиной воспаления в 31,67% наблюдений (n = 19), при этом в 18,33% (n = 11) оно было связано с экстракцией ретинированных нижних третьих моляров. Острый гнойный перикоронит в области нижних третьих моляров диагностировали у 6,67% пациентов (n = 4). В единичных случаях (по 1,67%, n = 1) этиологическими факторами выступали острый гнойный паротит, осложнения эндодонтического лечения нижних вторых моляров, переимплантит нижней челюсти, нагноение костной раны после перелома нижней челюсти и нагноение ран мягких тканей.

Среди включенных в исследование 95% пациентов (n = 57) были госпитализированы в отделение ЧЛХ круглосуточного стационара. На этапе обследования перед экстренной госпитализацией 3,33% пациентов (n = 2) были переведены в многопрофильные стационары г. Москвы в связи с декомпенсацией общесоматических заболеваний на фоне выраженного ССВР; еще 1,67% пациентов (n = 1) были переведены из-за высокого риска развития интра- и послеоперационных осложнений, обусловленного отечноинфильтративным ларингитом.

В зависимости от локализации воспалительного процесса санацию воспалительного очага проводили внутриротовым доступом у 18,33% (n = 11), наружным доступом — у 76,67% (n = 46).

В ходе оперативного вмешательства у всех пациентов был выполнен забор материала для бактериологического посева на микрофлору. По результатам микробиологического анализа, наиболее частыми возбудителями ГВЗ ЧЛО были Streptococcus viridans — 31,58% (n = 18) и Neisseria spp. — 14,04% (n = 8). Реже выявлялись колонии Streptococcus oralis — 10,52% (n = 6), Streptococcus constellatus — 7,01% (n = 4), Streptococcus pyogenes — 7,01% (n = 4), Streptococcus anginosus — 5,26% (n = 3), Staphylococcus aureus — 3,51% (n = 2), Staphylococcus warneri — 3,51% (n = 2), Eikenella corrodens — 1,75% (n = 1), Enterobacter cloacae — 1,75% (n = 1) и Acinetobacter baumannii — 1,75% (n = 1). В 14,04% случаев (n = 8) были обнаружены полимикробные ассоциации, представленные сочетанием Streptococcus viridans и Neisseria spp. В 17,54% случаев (n = 10) роста микроорганизмов не наблюдалось.

Срок госпитализации пациентов варьировался в диапазоне 4–11 койко-дней, при норме медикоэкономического стандарта (МЭС 73.180) — 8 койко-дней. У пациентов с уровнем ПКТ > 0,5 нг/мл длительность госпитализации составляла в среднем 7,6 ± 1,80 койко-дней, с ПКТ < 0,5 нг/мл — 7,02 ± 1,44. Средний срок пребывания в стационаре составил 6,50 ± 2,41 койко-дней.

Анализ корреляции между уровнем ПКТ и лабораторными показателями воспаления у пациентов с ГВЗ ЧЛО не выявил статистически значимых различий (p > 0,05) (использовали t-критерий Стьюдента и t-критерий Уэлча). Результаты представлены на рис. 3.

При анализе не выявлено статистически значимой корреляции между уровнем ПКТ и следующими параметрами: продолжительностью госпитализации (койкодни), количеством вовлеченных клетчаточных пространств и длительностью заболевания (p > 0,05) (использовали t-критерий Стьюдента и точный критерий Фишера).

По результатам анализа вероятности развития осложнений в зависимости от уровня ПКТ сыворотки крови установлено, что у 4 из 14 пациентов (28,57%) с положительным результатом теста были диагностированы осложнения, связанные с развитием ССВР, сепсиса, инфекционно-токсического шока. С учетом полученных данных были выявлены статистически значимые различия (p = 0,001) (использовали точный критерий Фишера). Результаты проведенного анализа представлены на рис. 4.

Вероятность развития осложнений в группе с отрицательными результатами была ниже в 39,86 раза, по сравнению с группой с положительным значением прокальцитонина сыворотки крови, различия шансов были статистически значимыми (ОШ = 0,025; 95% ДИ: 0,001–0,503).

При оценке вероятности развития осложнений в зависимости от возраста пациентов установлены статистически значимые различия (p > 0,05) (использовали t-критерий Стьюдента). Результаты проведенного анализа представлены на рис. 5.

Положительная прогностическая ценность полуколичественного теста «ИХА прокальцитонин 500» составила 28,57%.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Вероятность развития септических осложнений при ГВЗ ЧЛО относительно невысока. Так, при анализе данных 483 пациентов с ГВЗ ЧЛО в одном из исследований сепсис был диагностирован у 3,3% [16]. Тем не менее, при разработке тактики диагностики и лечения необходимо учитывать потенциальные осложнения, так как ГВЗ ЧЛО тяжелой степени могут привести к жизнеугрожающим состояниям, требующим мультидисциплинарного подхода.

В период с 2001 по 2016 г. диагностика сепсиса была основана на наличии двух или более признаков ССВР. Из-за недостаточной точности этого подхода концепция была пересмотрена. В 2016 г. принят «Третий международный консенсус по определению сепсиса и септического шока (Sepsis-3)», согласно которому сепсис определяется как жизнеугрожающая органная дисфункция, вызванная нарушением регуляции ответа организма на инфекцию [17]. Схематичное изображение патогенеза одонтогенного сепсиса представлено на рис. 6.

Продемонстрировано, что стандартные клиниколабораторные показатели воспалительного процесса не обладают достаточной точностью для прогнозирования вероятности развития тяжелых септических осложнений [18]. Своевременная диагностика данного состояния позволяет начать лечение на более раннем этапе, что способствует улучшению состояния пациента и может играть ключевую роль в его выздоровлении. Результаты исследований свидетельствуют, что уровень ПКТ — надежный прогностический маркер развития сепсиса [8, 10, 18]. Важное преимущество ПКТ в его быстром появлении в сыворотке крови — через 3–4 ч после синтеза, с достижением пиковой концентрации через 6–12 ч и периодом полураспада около 24 ч. При эффективной терапии уровень ПКТ снижается на 50% ежедневно. В отличие от этого, для микробиологических методов требуется не менее 2 суток для получения результатов и в 60–70% случаев они могут давать ложноотрицательные результаты [8, 18]. Таким образом, определение уровня ПКТ с использованием экспресс-теста «ИХА Прокальцитонин» и его аналогов обеспечивает оперативное принятие решений, что существенно улучшает прогноз для пациента.

В ходе проведенного исследования были проанализированы клинико-лабораторные данные двух групп пациентов с ГВЗ ЧЛО. У 23,33% обследованных был выявлен положительный результат экспресс-теста на ПКТ, при этом у 28,57% из них зафиксировано развитие осложнений. Статистически значимых различий по основным клинико-лабораторным показателям (продолжительность госпитализации, количество вовлеченных клетчаточных пространств, длительность заболевания до поступления, уровни лейкоцитов, нейтрофилов, тромбоцитов, СОЭ, СРБ, фибриногена) между группами не выявлено. Установлена достоверная связь между положительным результатом экспресс-теста на ПКТ, возрастом пациентов и повышенным риском развития осложнений ГВЗ ЧЛО. Полученные результаты согласуются с данными, представленными в опубликованных исследованиях, что подтверждает целесообразность включения данного лабораторного теста в клиническую практику челюстно-лицевого хирурга в качестве скринингового метода [14, 18]. 

Ограничением данного исследования является небольшой объем выборки.

Преобладание пациентов, госпитализированных из амбулаторных учреждений (85%), подтверждает возможность догоспитального использования теста совместно с клиническими оценочными шкалами. Полуколичественный экспресс-тест на ПКТ сочетает в себе диагностическую эффективность с практичностью применения, что делает его перспективным скрининговым методом диагностики и прогнозирования осложнений как в амбулаторных, так и в стационарных условиях.

ВЫВОДЫ

Применение полуколичественного экспресс-теста на ПКТ продемонстрировало свою эффективность в оценке риска септических осложнений у пациентов с ГВЗ ЧЛО. Отсутствие достоверной корреляции между уровнем ПКТ и показателями воспаления (СРБ, лейкоциты, фибриноген), а также клиническими параметрами (длительность госпитализации, количество вовлеченных анатомических областей) подчеркивает его независимую прогностическую значимость при оценке выраженности системного воспалительного ответа. Положительная прогностическая ценность теста (28,57%) и выявленные статистически значимые различия между группами подтверждают целесообразность его использования в клинической практике. Внедрение экспресс-теста на ПКТ соответствует современным стандартам специализированной медицинской помощи, способствуя ранней диагностике и обоснованному выбору лечебной тактики.