На сегодняшний день прослеживается четкая тенденция к увеличению случаев хронизации воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин с вовлечением в патологический процесс иммунной и эндокринной систем [1]. Это неблагоприятным образом сказывается на репродуктивной функции пациенток и нередко приводит к снижению их фертильности вплоть до бесплодия.

Среди заболеваний эндометрия, снижающих его репродуктивный потенциал, ведущую роль играет хронический эндометрит (ХЭ). Согласно разным источникам, от ХЭ страдает 0,2–46,3% женщин репродуктивного возраста [2]. Такая широкая вариабельность данных по распространенности этого заболевания обусловлена тем, что разные исследовательские группы используют разные диагностические подходы. Хронический эндометрит — это персистирующее низкоинтенсивное воспаление эндометрия с инфильтрацией стромы иммунокомпетентными клетками, приводящее к нарушению его циклической биотрансформации и рецептивности [2, 3].

В настоящее время имеются значительные трудности в диагностике, профилактике и восстановлении репродуктивной функции у пациенток с ХЭ. Данная патология часто протекает бессимптомно или с наличием таких неспецифических симптомов, как хронические тазовые боли, слизистые или слизисто-гнойные вагинальные выделения, диспареуния, аномальные маточные кровотечения, рецидивирующий цистит [1]. Объективная оценка распространенности ХЭ затруднена бессимптомным (в большинстве случаев) течением заболевания и необходимостью проведения биопсии для верификации диагноза. Окончательную диагностику ХЭ выполняют с помощью стандартного патоморфологического исследования [3].

В последние годы число пациенток с бесплодием, сочетанным с ХЭ, неуклонно растет. Установлено, что у женщин с подтвержденным ХЭ бесплодие диагностируется в 2,8–56,8% случаев [4]. При бесплодии на фоне хронического воспалительного процесса нормальные значения лабораторных показателей и отсутствие выраженной клинической симптоматики часто сочетаются с дисфункцией клеток иммунной системы как на локальном, так и на системном уровне. Возникающий при этом деструктивный иммуновоспалительный процесс требует адекватной противовоспалительной и иммунной коррекции [5–6]. Кроме того, ХЭ является одной из причин самопроизвольного патологического прерывания беременности и повторных неудач имплантации при лечении бесплодия с помощью вспомогательных репродуктивных технологий [7]. Тем не менее до сих пор нет рекомендаций по включению выявления ХЭ в клиническое обследование пациенток с бесплодием перед проведением экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).

Вышеуказанное диктует поиск новых методов диагностики и лечения патологии эндометрия и нарушения его рецептивности, вызванных ХЭ. Одним из перспективных направлений исследования является изучение воспалительного статуса пациентов с бесплодием. Для этих целей в клинической практике могут быть использованы гематологические воспалительные индексы [8]. Так, воспалительный индекс NLR, представляющий собой отношение количества нейтрофилов к числу лимфоцитов крови, служит показателем системного воспаления и индикатором общего состояния иммунитета при действии различных стрессовых стимулов [9]. Индекс PLR оценивается как отношение количества тромбоцитов к количеству лимфоцитов. Тромбоциты являются источником TGFb и VEGF, которые способствуют хронизации воспалительного процесса [10]. NLR и PLR в настоящее время все чаще используют в качестве маркеров хронического воспаления [8]. Индекс MLR используют реже и оценивают как отношение количества моноцитов к лимфоцитам. Этот индекс ассоциируется с системным воспалением [11]. Еще одним популярным воспалительным маркером в последние годы стал воспалительный индекс SII. Высокий уровень SII указывает на активацию процессов воспаления и снижение иммунной функции у пациентов [12].

Таким образом, гематологические воспалительные индексы могут оказаться высокоинформативными системными маркерами хронического воспаления с субклиническим течением при ХЭ, что позволит разработать новые стратегии противовоспалительной и иммунокорригирующей терапии, и восстановления репродуктивной функции у женщин.

Цель исследования — оценить у пациенток с бесплодием показатели системного воспалительного статуса, включая гематологические лабораторные параметры и воспалительные индексы, и определить их диагностическую значимость при ХЭ.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

Пациенты

В работу включены результаты исследования 50 пациенток в возрасте 24–43 лет (средний возраст 37 (32–40) лет): основная группа — 27 пациенток с диагнозом «женское бесплодие», ассоциированное с ХЭ, и группа сравнения — 23 пациентки без признаков ХЭ с бесплодием, связанным с мужским фактором. В исследовании участвовали пациентки, проходящие обследование и подготовку к ЭКО в отделении вспомогательных репродуктивных технологий. Пациенткам было проведено УЗИ-исследование с допплерометрией маточных артерий на 12-й и более день менструального цикла с последующей пайпель-биопсией эндометрия, гистологическим и иммуногистохимическим исследованием. Всем пациенткам были выполнены бактериоскопическое исследование отделяемого уретры, цервикального канала и влагалища, ПЦР-исследование на наличие бактериальных и вирусных инфекций, а также определение антигенов ВПЧ, ЦМВ и ВПГ методом световой микроскопии с помощью микроскопа «Axio

Lab. A1» (Carl Zeiss, Германия) для исключения влияния на результаты исследования инфекционного компонента. Пациентки обеих групп были сопоставимы по возрасту, весу, анамнестическим факторам (менструальная функция, репродуктивная функция, наличие хронических соматических заболеваний). Критерии включения пациенток в исследование: наличие женского бесплодия, ассоциированного с ХЭ; наличие бесплодия, ассоциированного с мужским фактором, без признаков ХЭ. Критерии исключения: наличие бактериальных и вирусных инфекций мочеполовых путей, других инфекционных, аллергических, аутоиммунных, воспалительных, онкологических, психических заболеваний, получение гормональной, противовоспалительной терапии, наличие пороков развития половых органов. Клинико-диагностическая характеристика пациенток представлена в табл. 1.

Оценка параметров системного воспалительного статуса, в том числе воспалительных индексов

Всем пациенткам было проведено количественное определение популяций лейкоцитов крови стандартным гематологическим методом с использованием гематологического анализатора (Abbott Laboratories, США).
На основе клеточного состава периферической крови рассчитывали следующие воспалительные индексы: NLR (neutrophil-lymphocyte ratio); PLR (platelet-lymphocyte ratio); MLR (monocyte-lymphocyte ratio); SII (systemic inflammatory index) [10–12].

Индексы рассчитывали по формулам:
NLR = абсолютное количество нейтрофилов / абсолютное количество лимфоцитов;
PLR = абсолютное количество тромбоцитов / абсолютное количество лимфоцитов;
MLR = абсолютное количество моноцитов / абсолютное количество лимфоцитов;
SII = абсолютное количество тромбоцитов — абсолютное количество нейтрофилов / абсолютное количество лимфоцитов.

Концентрацию СРБ в сыворотке крови пациентов определяли методом иммуноферментного анализа согласно инструкции производителя с помощью набора «СРБ-ИФА» (ХЕМА, Россия) и рассчитывали в мг/мл.

Статистический анализ данных

Статистическую обработку данных проводили с помощью программ IBM SPSS Statistics 22 (Armonk; США) и GraphPad Prism 8.3.1 (GraphPad Software; США). Все исследуемые параметры были проверены на соответствие нормальному закону распределения с помощью критерия Шапиро– Уилка. Параметры описывали с помощью медианы (Ме) и интерквартильного интервала (Q₁–Q₃). Оценку различий параметров осуществляли при помощи критериев Манна– Уитни и Уилкоксона. Различия считали статистически значимыми при р < 0,05 (5%).
Для оценки диагностической значимости параметров системного воспалительного статуса при прогнозировании наличия ХЭ использовали ROC-анализ. Пороговое значение количественного признака в точке cut-off определяли по наивысшему значению индекса Юдена. Различия считались достоверными при уровне значимости р < 0,05 (5%).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Сравнительный анализ таких параметров системного воспалительного статуса, как СОЭ, общего количества тромбоцитов, лейкоцитов, а также абсолютного и относительного количества лейкоцитарных популяций, выявил статистически значимые различия между группами пациенток с наличием и отсутствием ХЭ (табл. 2).

Так, у пациенток с бесплодием, ассоциированным с ХЭ, абсолютное и относительное количество лимфоцитов в крови было статистически значимо ниже по сравнению с пациентками без ХЭ (р = 0,0451 и р = 0,0089 соответственно). В то же время относительное количество моноцитов и базофилов в крови в основной группе статистически значимо превышало аналогичные параметры группы сравнения (р = 0,0469 и р= 0,0005 соответственно). Кроме того, у пациенток из исследуемой группы концентрация СРБ в крови была почти в 4 раза выше, чем у пациенток из группы сравнения (р = 0,0191) (табл. 2). Все показатели в обеих группах оставались в пределах референсных значений.

При сравнительном анализе гематологических воспалительных индексов у пациенток с бесплодием, ассоциированным с ХЭ, и пациенток без ХЭ также были обнаружены значимые межгрупповые различия. Так, у пациенток из исследуемой группы индексы NLR (р = 0,0387), MLR (р = 0,0058), PLR (р = 0,0335) и SII (р = 0,0333) были статистически значимо выше аналогичных показателей пациенток группы сравнения (табл. 3).

Для оценки диагностической значимости определения гематологических воспалительных индексов у пациенток для выявления наличия или отсутствия субклинического воспаления в эндометрии были проведены ROC-анализ и оптимальные пороговые значения рассматриваемых параметров.

Проведенный анализ показал значимую связь индексов NLR и MLR с наличием признаков хронического воспаления в эндометрии у пациенток с бесплодием. Так, с вероятностью наличия ХЭ у пациенток с бесплодием были ассоциированы величины NLR, превышающие пороговое значение 1,56 абс. ед. (табл. 4, рис. 1). Площадь под кривой составила 0,871 (95% ДИ: 0,767–0,974), чувствительность — 87,0%, специфичность — 73,7%. Полученная модель была статистически значимой (р < 0,0001).

Аналогичная связь была обнаружена и для индекса MLR. ROC-анализ показал, что значения индекса MLR, превышающие 0,24 абс. ед., являются независимым и неблагоприятным признаком высокого риска обнаружения ХЭ у пациенток с бесплодием (табл. 4, рис. 2). Площадь под кривой составила 0,848 (95% ДИ: 0,737–0,958), чувствительность — 80,0%, специфичность — 75,0%. Полученная модель была статистически значимой (р < 0,0001).

При оценке диагностической значимости индексов PLR и SII не было выявлено значимой связи их величины с наличием хронического воспаления в эндометрии (р > 0,05) (табл. 4). Кроме того, не было установлено диагностической значимости величины таких клеточных параметров системного воспалительного статуса, как общее количество тромбоцитов, лейкоцитов, абсолютное и относительное количество различных лейкоцитарных популяций, а также СОЭ и СРБ (р > 0,05) для выявления ХЭ у пациенток с бесплодием.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Воспаление играет ведущую роль в патогенезе эндометрит- ассоциированного бесплодия и связано с риском неблагоприятных репродуктивных событий. Показано, что воспаление может снижать экспрессию рецепторов эстрогена и прогестерона в эндометрии, что вызывает задержку его созревания и негативно сказывается на успешности имплантации эмбриона [13].

Диагностика ХЭ имеет ряд сложностей, обусловленных часто бессимптомным течением заболевания, недостаточной эффективностью ультразвукового исследования и отсутствием единых диагностических критериев. Отсутствие УЗИ-признаков ХЭ не исключает наличия воспалительного процесса в эндометрии и требует проведения инвазивной и дорогостоящей процедуры — аспирационной биопсии для патоморфологического подтверждения диагноза [14].

В последнее время в качестве новых биомаркеров при различных социально значимых заболеваниях, сопровождающихся воспалительной реакцией с субклиническим течением, предлагают использовать гематологические воспалительные индексы. Так имеются данные о пользе этих показателей в прогнозе сердечно- сосудистых [15], онкологических [16], психических [17] заболеваний, а также системных воспалительных заболеваний соединительной ткани [18]. Среди достоинств этих показателей стоит отметить их неинвазивность, доступность и простоту определения, а также низкую стоимость.

В контексте незлокачественных гинекологических патологий диагностическая и предиктивная значимость гематологических воспалительных индексов практически не изучена. Последние исследования в области акушерства и гинекологии продемонстрировали их пользу при эндометриозе, синдроме гиперстимуляции яичников, а также неблагоприятном течении и осложнениях беременности (в частности, при преэклампсии) [8]. Данные о роли вышеуказанных гематологических воспалительных индексов при ХЭ в отечественных и зарубежных источниках в настоящее время отсутствуют. Таким образом, целесообразно дальнейшее изучение их прогностической значимости у пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями эндометрия, особенно при лечении бесплодия с помощью вспомогательных репродуктивных технологий.

Клиническое значение гематологических клеточных и молекулярных показателей при хроническом субклиническом течении воспалительного процесса невелико. Так, несмотря на обнаруженные нами статистически значимые различия в количестве лимфоцитов, моноцитов и базофилов, а также концентрации СРБ между группами больных бесплодием, ассоциированным с ХЭ, и без такового, все эти показатели оказались неинформативны, поскольку оставались в пределах референсных значений.

При этом величина воспалительных гематологических индексов NLR, PLR, MLR и SII в этих группах статистически значимо отличалась (табл. 3), а для NLR и MLR была установлена диагностическая значимость (табл. 4, рис. 1 и рис. 2). NLR отражает баланс врожденного и адаптивного иммунного ответа при действии различных стрессоров. Величина NLR характеризует выраженность системной воспалительной реакции [19]. Его повышение у пациентов с бесплодием, ассоциированным с ХЭ, может быть результатом уменьшения в крови количества лимфоцитов вследствие их постоянного рекрутирования в очаг хронического воспаления. Снижение значения NLR, вероятно, может свидетельствовать о затухании или исчезновении воспалительной реакции и является благоприятным прогностическим признаком. MLR отражает соотношение моноцитов и лимфоцитов в крови. Моноциты циркулируют в крови не долго и мигрируют в ткани, пополняя пул тканевых макрофагов. Кроме того, они могут дифференцироваться в дендритные клетки и тканеспецифичные фагоциты [20]. Моноциты/ макрофаги осуществляют фагоцитоз и удаление поврежденных клеток, процессинг антигенов, стимуляцию Т- и В-клеточного иммунного ответа, а также секретируют регуляторные и эффекторные цитокины, которые обеспечивают развитие системного воспалительного ответа [21]. Высокое значение MLR у больных бесплодием, ассоциированным с ХЭ, вероятно, обусловлено, с одной стороны, недостаточной скоростью миграции моноцитов из крови в очаг хронического воспаления, а с другой стороны, как уже было сказано выше, перераспределением лимфоцитов между кровью и воспаленным эндометрием. В пользу данной теории свидетельствует обнаруженное нами снижение количества лимфоцитов и увеличение количества моноцитов в крови у больных с ХЭ (табл. 2).

Для внедрения воспалительных гематологических индексов в лабораторную и клиническую практику требуется дальнейшая валидация дискриминационных уровней данных показателей в независимой выборке пациенток, страдающих разными формами бесплодия. Однако уже сейчас можно утверждать, что индексы NLR и MLR могут быть использованы при лечении женщин с бесплодием для выявления пациенток с бессимптомным ХЭ даже при наличии у них нормальных гематологических показателей и отсутствии УЗИ-признаков воспалительного процесса. Таким пациенткам целесообразно проведение дальнейшего иммуногистохимического исследования эндометрия для подтверждения диагноза и назначения противовоспалительной терапии перед проведением ЭКО.

ВЫВОДЫ

У пациенток с бесплодием, ассоциированным с хроническим воспалением эндометрия, отмечались более высокое относительное количество моноцитов и базофилов, и более низкое абсолютное и относительное количество лимфоцитов, чем у пациенток без признаков хронического эндометрита, однако данные показатели оставались в пределах нормальных значений. Сравнительный анализ гематологических воспалительных индексов показал статистически значимое повышение их величины при бесплодии, ассоциированном с ХЭ. Однако ROC-анализ позволил установить, что только индексы NLR и MLR могут быть использованы в качестве предикторов ХЭ у пациенток с бесплодием, когда другие воспалительные маркеры остаются в пределах нормальных значений. Поводя итог, следует отметить, что несмотря на нормальные гематологические клеточные показатели и отсутствие УЗИ-признаков эндометрита, у пациенток с бесплодием нельзя исключить наличие хронического субклинического воспалительного процесса эндометрия без определения индексов NLR и MLR. Данные маркеры могут быть полезны в клинической практике для скрининга пациенток, направленных на проведение ЭКО. Оценка указанных индексов позволит стратифицировать пациенток в группу высокого риска наличия бессимптомного хронического эндометрита и направить их на дальнейшее иммуногистохимическое исследование и, при необходимости, соответствующее лечение перед проведением ЭКО, что поможет снизить риски его неудачи.