Актуальность изучения лингвосемантических дескрипторов болевых ощущений у пациентов с травматической ампутацией с проявлениями фантомно-болевого синдрома в процессе применения зеркальной обратной связи обусловлена тем, что проявление фантомно-болевых ощущений у пациентов с травматической ампутацией, с одной стороны, сочетано с проявлениями посттравматического стрессового расстройства, расстройств адаптации и другими, с другой стороны, их присутствие влияет, а иногда меняет мотивацию лечения данной группы пациентов. В отсроченной перспективе нарушает процессы социально-психологической адаптации и социализации в целом [1]. Согласно данным проведенных ранее исследований, значительная доля пациентов с ампутациями сообщают о выраженных проявлениях фантомно-болевых ощущений, что требует отдельного внимания как в процессе психологического сопровождения, так и в процессе восстановительного обучения и реабилитации таких пациентов [2].

Механизм феномена фантомно-болевых ощущений до настоящего времени является дискуссионным. Рассматривая механизмы возникновения фантомной боли, можно выделить четыре основные группы, сформированные в соответствии с уровнями перцептивной организации: периферические, спинальные, подкорковые и корковые механизмы образования фантомной боли [3] (рис. 1).

На периферическом уровне перцептивной организации механизм возникновения фантомно-болевых ощущений обусловлен образованием невром в области повреждения. Периферические механизмы способны влиять на процессы, происходящие в вышестоящих структурах, но не являются причиной возникновения фантомно-болевых ощущений [4]. На спинальном уровне перцептивной организации возникновение фантомно-болевых ощущений обусловлено изменением синаптической активности нейронов и вовлечением ноцицептивных нейронов вследствие увеличения поля афферентной иннервации. Это приводит к формированию патологической алгической системы, продуцирующей болевые ощущения. Также значительно снижается активность тормозящих нейронов, что мешает оттормаживать афферентные импульсы, идущие в головной мозг [5, 6].

На подкорковом уровне перцептивной организации механизм образования фантомно-болевых ощущений в первую очередь связан со специфической работой таламических структур при ампутации какой-либо части тела [7–9]. Таламус может стать сенсибилизированным за счет увеличения количества Na⁺-каналов в таламических нейронах, что похоже на периферическую сенсибилизацию, в результате вновь может повышаться болевая чувствительность [9]. Корковый уровень представлен тремя механизмами возникновения фантомных болей. Первый механизм связан с функциональными изменениями, происходящими вследствие утраты какой-либо части тела в соматосенсорной и первичной моторной коре [10–15]. Второй механизм непосредственно связан с процессами, ассоциированными с функционалом схемы тела в рамках концепции «проприоцептивной памяти» [16–20]. Третий из центральных механизмов возникновения фантомной боли рассматривается в рамках интегративной модели, получившей название «нейроматрицы» [14, 21, 22]. 

Вне зависимости от механизмов возникновения фантомно-болевых ощущений, в процессе психологического сопровождения пациентов с травматической ампутацией конечностей, с проявлениями фантомно-болевого синдрома, особую роль играют субъективные переживания боли в ампутированной конечности. Кроме телесных (физических) ощущений, субъективное переживание боли сопровождается (характеризуется) психологическим восприятием физического дефекта, а также психотравмирующей ситуации ампутации конечности. В психологическом аспекте феномен субъективного переживания боли при утрате конечностей (фантомно-болевые ощущения) определяется как комплекс псевдосенсорных ощущений, возникающих после ампутации, и выражается в иллюзии присутствия утраченной части тела [23–26]. Субъективно фантомно-болевые ощущения вербально описывают через характеристики их локализации, характера (жгучие, выкручивающие, острые и др.), а также субъективной оценки интенсивности.

Таким образом, субъективное переживание фантомноболевых ощущений у пациентов с ампутацией конечностей выступает одной из мишеней психокоррекционного воздействия при работе с данной группой пациентов.

В современной практике психокоррекции проявлений фантомно-болевого синдрома отмечается большое разнообразие методов, направленных на разные мишени и имеющих разный уровень доказательности [27–30]. В данной работе мы представим процедуру применения метода зеркальной визуальной обратной связи (зеркальной иллюзии) в процессе психокоррекции фантомно-болевых ощущений, а также критерии оценки эффективности ее применения.

Использование зеркальной визуальной обратной связи (или зеркальной иллюзии) впервые было предложено В. С. Рамачандраном [13]. В дальнейших исследованиях как зарубежных (Deconinck F.J.A., Smorenburg A.R.P., Benham A., Ledebt A., Feltham M.G., Savelsbergh G.J.P., 2015; Zhang JJQ, Fong KNK, Welage N, Liu KPY., 2018) [31, 32], так и отечественных (Мокиенко, О. А., Бобров, П. Д., Соловьева, А. А., Исаев, М. Р., Керечанин, Я. В., Ратникова, В. Ю. и др. 2025) [33] авторов достоверно установлено, что зеркальная визуальная обратная связь обеспечивает активацию системы зеркальных нейронов и двигательных структур головного мозга в ипсилатеральном по отношению к активной руке полушарии, запуская активацию процессов нейропластичности [31, 32]. Данные нейрофизиологические механизмы были положены в основание зеркальной терапии [33]. Эффективность применения зеркальной визуальной обратной связи при коррекции проявлений фантомно-болевого синдрома доказана на уровне клинических (нейрофизиологических) проявлений [26, 31, 33]. Однако единой позиции относительно критериев эффективности применения данного метода в коррекции проявлений субъективного переживания боли у пациентов с ампутацией конечностей не выявлено.

Учитывая патофизиологические основания возникновения фантомно-болевых ощущений, можно отметить, что в процессе кортикальной реорганизации, фиксируемой в специфических корковых отделах головного мозга, в процессе терапии с использованием зеркальной визуальной обратной связи, происходит трансформация субъективного переживания фантомно-болевых ощущений, которая проявляется на уровне лингвистического и семантического компонентов (сенсорных лингвистических дескрипторов и метафорических конструкций — образов боли), а также субъективной оценки их интенсивности. Механизм работы зеркальной визуальной обратной связи в терапии фантомно-болевых ощущений основан на устранении конфликта зрительной и соматосенсорной афферентации (теория проприоцептивной памяти) и на блокировании процессов дезадаптивной кортикальной реорганизации в специфических корковых отделах (рис. 2).

Фантомно-болевые ощущения, возникающие у пациентов с травматической ампутацией конечностей, обозначают и маркируют с использованием вербальных (речевых) средств, изучаемых в лингвосемантических характеристиках — дескрипторах. Лингвосемантические дескрипторы обозначения фантомно-болевых ощущений представлены различными компонентами — сенсорные дескрипторы, метафорические конструкции, аффективнооценочные маркеры и дискурсивные стратегии. Особенности использования лингвосемантических конструкций при описании фантомно-болевых ощущений могут включать в себя характеристики их выраженности. Коррекционный эффект применения зеркальной визуальной обратной связи при этом основан на влиянии на данные компоненты визуальной стимуляции, соматосенсорного воздействия, моторного воздействия и процессов лингвосемантического обозначения. Механизм применения зеркальной иллюзии основан на устранении конфликта зрительной и соматосенсорной афферентации (теория проприоцептивной памяти) и на блокировании процессов дезадаптивной кортикальной реорганизации в специфических корковых отделах.

Цель данного исследования — изучить динамику лингвосемантических дескрипторов болевых ощущений у пациентов с травматической ампутацией с проявлениями фантомно-болевого синдрома как критерий оценки эффективности зеркальной визуальной обратной связи.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

В исследовании принимали участие мужчины возрастом 23–55 лет, перенесшие травматическую ампутацию нижних конечностей и предъявлявшие жалобы на наличие фантомно-болевых ощущений. Объем выборки составил 87 человек, которые перенесли ампутацию одной нижней конечности (находящиеся на этапе реабилитации в профильном медицинском учреждении — с даты ампутации прошло от шести до 18 месяцев). Всем респондентам, находящимся на момент обследования в процессе реабилитации, проводили медикаментозную обезболивающую терапию, а также физиотерапевтическое лечение, назначенное лечащим врачом. Критерии включения в исследование: сохранный когнитивный статус пациента, который оценивали с использованием Краткой шкалы оценки психического статуса MMSE (Mini-Mental State Examination) — от 26 до 30 баллов в количественном выражении. Критерии исключения: постоперационный период (после ампутации конечностей); ранний восстановительный период (до 6 месяцев с даты ампутации); выраженный болевой синдром; другие медицинские противопоказания, устанавливаемые врачом-реабилитологом. 

Этапы исследования

Для реализации первого (диагностического) этапа исследования была разработана единая форма регистрации проявлений фантомно-болевых ощущений. Форма содержит четыре раздела, заполняемых последовательно друг за другом, начиная с первого. Сначала пациент в ходе клинического интервью называл и записывал отдельные характеристики фантомноболевых ощущений (дескрипторы фантомной боли) — без ограничения их количества — и отмечал их уровень выраженности от 1 до 10 баллов для каждого указанного дескриптора. Затем он формулировал и записывал в бланк целостный образ боли (в виде вербального описания), и так же отмечал его выраженность по шкале от 1 до 10. Далее ему было необходимо на проекциях тела черной ручкой отметить уровень ампутации нижней конечности, а затем синей ручкой заштриховать те области ампутированной конечности, в которых локализуется фантомная боль. Кроме того, на проекциях тела рядом с заштрихованными областями указывались стрелками области локализации дескрипторов фантомной боли, зафиксированные в первом разделе анкеты. На завершающем этапе заполнения бланка пациенту было необходимо на визуально-аналоговой шкале боли (ВАШ) оценить общий уровень фантомной боли и обвести цифру от 1 до 10 (рис. 3).

На втором этапе исследования (этапе психологической коррекции) участвовали 40 пациентов, которые перед началом курса психологической коррекции с использованием зеркала ФаБо [34] были осмотрены врачом-реабилитологом и допущены до коррекционных занятий. Из 47 пациентов, не принимавших участие в этапе психологической коррекции с использованием зеркала ФаБо, 21 человек отказались от участия; 26 человек — не были допущены к прохождению зеркальной терапии врачом-реабилитологом по медицинским показаниям.  

Алгоритм проведения занятий представлен на рис. 4.

Каждый пациент с ампутацией нижней конечности проходил пять ежедневных занятий в рамках применения зеркальной визуальной обратной связи с целью коррекции фантомно-болевых ощущений.

Количественную обработку полученных результатов осуществляли с использованием следующих методов: методов описательной статистики (среднее значение, среднее квадратичное отклонение, частотный анализ, мода, медиана, разброс) и сравнительной статистики (Т-критерий Уилкоксона, угловое преобразование Фишера, р ˂ 0,05). 

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Соотношение показателей субъективной оценки интенсивности фантомно-болевых ощущений с показателями частотности выбора дескрипторов, с помощью которых описывались фантомно-болевые ощущения, позволило выявить высокую вариативность как по количеству дескрипторов, так и по уровню их выраженности. Однако наиболее часто встречающиеся (центральные дескрипторы) представлены тремя вариантами — «жжение», «прострелы» и «покалывания» (рис. 5).

Частотное распределение сенсорных дескрипторов в группе ветеранов боевых действий с ампутацией нижней конечности распределено следующим образом: «жжение» (60%), «прострелы» (60%), «покалывание» (46%), «ноющая боль» (20%), «спазм» (16%), «пульсирующая боль» (6%), «холод» (4%), «тянущая боль» (12%), «чешется» (12%), «скручивания» (18%), «мурашки» (4%), «онемение» (8%), «сдавливание» (12%), «ломота» (6%), «ток» (10%), «режущая боль» (6%). При сопоставлении частоты лингвосемантических дескрипторов с интенсивностью их выраженности по 10-балльной шкале фиксируется рассогласование: при максимальной частоте встречаемости фантомно-болевых ощущений в виде жжения, прострелов, а также покалываний самыми интенсивными являются ощущения ломоты и ощущение, которое обозначено как «чешется».

Лингвосемантические дескрипторы фантомноболевых ощущений дифференцированы нами на две группы — дескрипторы, в основе обозначения которых находятся существительные, и дескрипторы, в основе которых находятся прилагательные. В свою очередь, лингвосемантические дескрипторы, в основе которых лежат существительные, также делятся на две группы: дескрипторы, которые обозначаются конкретными и вещественными существительными; дескрипторы, которые обозначаются отглагольными существительными. В долевом распределении лингвосемантические дескрипторы, представляемые прилагательными, описывающими качественные характеристики фантомно-болевых ощущений, составляют 25%. Доля конкретных и вещественных существительных, характеризующих индивидуальные значения, личностные смыслы и категориальные структуры сознания, в обозначении лингвосемантических дескрипторов составляет 31% от общего количества дескрипторов. Преобладающее большинство дескрипторов пациенты с травматической ампутацией нижних конечностей обозначают отглагольными формами существительных, обозначающих опредмечивание действия. Данная форма лингвосемантических дескрипторов, превращая динамический процесс в статичное понятие, закрепляет на уровне лингвосемантического означивания фантомноболевые ощущения.

По своим качественным характеристикам дескрипторы были разделены на две группы по критерию их болезненного характера: болезненные ощущения закономерно являются преобладающими и составляют 75% от общего количества дескрипторов («жжение», «прострелы», «покалывание», «ноющая боль», «спазм», «пульсирующая боль», «тянущая боль», «скручивания», «сдавливание», «ломота», «ток», «режущая боль»). Неболезненные дескрипторы, характеризующие неприятные ощущения в фантомной конечности и не являющиеся болевыми, составляют 25% и включают такие обозначения, как «холод», «чешется», «мурашки», «онемение».

По критерию субъективной оценки локализации фантомно-болевых ощущений выделены следующие тенденции: в дистальной части ампутированной конечности — 34%, в дистальной части с переходом на центральную часть  ампутированной конечности — 18%, вся ампутированная часть конечности — 22%, проксимальная часть ампутированной конечности с переходом на дистальную — 6%, вся ампутированная часть конечности с иррадиацией на сохранную часть культи  — 8%, центральная часть ампутированной конечности — 4%, проксимальная часть ампутированной конечности с переходом на центральную ее часть — 6%, проксимальная часть ампутированной конечности — 2% (рис. 6).

По результатам субъективной оценки локализации фантомно-болевых ощущений в абсолютном большинстве случаев пациенты с ампутацией нижних конечностей указывают дистальную область ампутированной конечности, максимально удаленную от культи, — 88% случаев. 

Помимо количественного проводили и качественный анализ. Пациентам необходимо было представить описание целостного образа фантомно-болевых ощущений и оценить его субъективную выраженность по 10-балльной шкале. Целостный образ боли смогли представить 88% пациентов с фантомно-болевыми ощущениями. По характеристикам образа фантомной боли было сформировано три группы. Первая группа образов характеризуется непроизвольной двигательной активностью различных частей ампутированной конечности (у 61% пациентов). Для описания образа фантомно-болевых ощущений используются такие речевые конструкции, как «поджимаются пальцы», «перекручиваются пальцы», «сгибаются пальцы», «заламывается стопа», «тянутся пальцы». Клинический пример — «пальцы на ноге переплетаются и один из них вонзается ногтем в другой и протыкает его насквозь». Вторая группа образов характеризуется изменением размера и целостности ампутированной части конечности; представлена у 20% пациентов с ампутацией нижних конечностей. В разговоре пациенты используют такие речевые конструкции, как «надувается нога», «оторвали кусок мяса», «ноготь вонзается в другой палец», «нога выросла и упирается в спинку кровати», «ногти отходят от пальцев». Клиническим примером может быть такое представление описания целостного образа фантомноболевых ощущений, как «нога выросла и упирается в спинку кровати». Пациенты третьей группы представляют образы через описание воздействия внешнего раздражителя (43% пациентов). Для вербального описания целостного образа были использованы такие речевые конструкции, как «кто-то давит костью на кожу», «прожигают зажигалкой пальцы», «нога находится в воде», «нога зажата в тиски», «ногу протыкают шилом», «на ногу падает какой-то предмет».

Процедура корреляционного анализа позволила выделить две стратегии лингвосемантического обозначения фантомно-болевых ощущений у пациентов с травматической ампутацией нижних конечностей. Первая стратегия определяется высокой дифференцированностью дескрипторов с низкой их интенсивностью в дифференциации, но с высокой суммарной интенсивностью. Данная стратегия подтверждается выявленными обратно пропорциональными статистически значимыми взаимосвязями между выраженностью отдельных лингвосемантических дескрипторов и общим количеством дескрипторов, описывающих проявления фантомно-болевых ощущений; а также значимыми прямо пропорциональными взаимосвязями (r = 0,424) между показателями субъективной оценки целостного образа фантомно-болевых ощущений с показателями оценки интенсивности болевых ощущений по данным ВАШ.  В данную систему взаимосвязей включены дескрипторы, характеризующиеся либо максимальной частой, либо максимальной интенсивностью. Так, общее количество дескрипторов связано с интенсивностью жжения (r = –0,536) и покалывания (r = –0,429), которые являются наиболее часто встречающимися среди дескрипторов; при высокой интенсивности количество дескрипторов взаимосвязано с интенсивностью ноющей (r = –0,418) и скручивающей (r = –0,504) боли. Полученные данные указывают на то, что чем более дифференцированным является лингвосемантическое означивание проявления фантомной боли, тем ниже интенсивность единичных проявлений, характеризующих болезненный характер фантомной боли.

Вторая стратегия лингвосемантического означивания фантомно-болевых ощущений у пациентов с травматической ампутацией нижних конечностей проявляется в низкой дифференцированности дескрипторов при высокой их интенсивности — как суммарной, так и по отдельным дескрипторам. Данная стратегия подтверждается прямо пропорциональными статистически значимыми взаимосвязями, выявленными между показателями общего количества дескрипторов с выраженностью низкочастотных лингвосемантических дескрипторов: мурашки (r = 0,522), онемение (r = 0,427), холод (r = 0,416), тянущая (r = 0,402) и сдавливающая (r = 0,411) боль; а также между показателями субъективной оценки интенсивности отдельных дескрипторов и показателями оценки интенсивности болевых ощущений по данным ВАШ. Таким образом, можно констатировать, что чем большее количество дифференцированных дескрипторов использует пациент для означивания проявлений фантомной боли, тем выше интенсивность неболезненных ощущений, представляемых ветеранами боевых действий с ампутацией нижних конечностей в лингвосемантических конструкциях, описывающих проявления фантомной боли.

На втором этапе исследования принимали участие 36 из 40 допущенных до коррекционных занятий с использованием зеркальной визуальной обратной связи пациентов с травматической ампутацией нижних конечностей; они прошли полный курс, состоящий из пяти занятий. После прохождения курса занятий была проведена повторная диагностика.

В результате оценки значимости различий по показателям количества дескрипторов и интенсивности их проявлений были выявлены статистически значимые различия как по частоте встречаемости дескрипторов, так и по выраженности субъективной оценки их интенсивности. Достоверно установлено, что частота дескрипторов «жжение» (р = 0,021), «прострелы» (р = 0,018) и «покалывания» (р = 0,018), которая преобладает до прохождения курса коррекционных занятий, значимо снизилась после прохождения курса из пяти занятий. Однако данные дескрипторы остались преобладающими. Также следует указать значимое возрастание частоты встречаемости лингвосемантических дескрипторов, означающих неболевые ощущения, — «холод» (р = 0,024), «чешется» (р = 0,031), «мурашки» (р = 0,019), «онемение» (р = 0,021), а также «сдавливание» (р = 0,022) (рис. 7).

При оценке динамики соотношения лингвистических форм обозначения дескрипторов болевых ощущений, а также их семантического содержания после завершения курса коррекционных занятий с зеркальной визуальной обратной связью также выявлены значимые различия. Доля отглагольных существительных значимо снизилась с 44 до 35%, что указывает на «сдвиг» в направлении преобладания конкретных и вещественных существительных. Снизилась также доля дескрипторов, характеризующих болевые ощущения при возрастании доли дескрипторов, описывающих неприятные (не болевые) ощущения — с 75 до 68%. Система взаимосвязей количества дескрипторов болевых ощущений у пациентов с травматической ампутацией нижних конечностей с фантомно-болевыми ощущениями с интенсивностью болевых ощущений по значимым показателям осталась без изменений после прохождения курса коррекционных занятий (изменения коснулись лишь количественных значений статистически значимых коэффициентов корреляции).

Таким образом, на основании полученных результатов исследования было установлено, что в качестве лингвосемантических дескрипторов фантомно-болевых ощущений у пациентов с травматической ампутацией нижних конечностей с проявлениями фантомно-болевого синдрома выступают преимущественно отглагольные существительные, характеризующие протяженность болевых ощущений во времени (означающие действие, процесс или результат действия) с выраженной интенсивностью и описывающих различные болевые ощущения.

Следует отметить, что четыре из 40 пациентов с травматической ампутацией нижней конечности с проявлениями фантомно-болевых ощущений после прохождения одного или двух занятий, отказывались от дальнейших процедур, сообщая об усилении фантомноболевых ощущений. Пациенты жаловались на то, что во время и после процедур возрастала интенсивность фантомно-болевых ощущений, возникающих на фоне непроизвольных фантомных движений ампутированной части конечности, которые имитировали  упражнения и движения, производимые во время процедуры: «более отчетливо чувствую ампутированную часть, как она изгибается и выгибается, ноет и болит».

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Образ боли — целостная лингвосемантическая структура, результат интеграции различных сенсорных модальностей болевых ощущений. Образ фантомно-болевых ощущений, представленный в авторской интерпретации, наиболее близок к лингвосемантическим метафорическим конструкциям — переносным по смыслу выражениям, содержащим в себе причинно-целевые и аффективные трактовки. Такие конструкции часто отражают не только интенсивность самих фантомно-болевых ощущений, но и отношение пациента к ней [35]. Дифференцированность вербального описания фантомно-болевых ощущений у пациентов с травматической ампутацией конечностей с использованием лингвосемантических дескрипторов согласуется с результатами исследований нейрофизиологических коррелятов при использовании зеркальной визуальной обратной связи — билатеральной активации первичных сенсомоторных областей коры больших полушарий головного мозга [33], что, в свою очередь, соответствует корковому уровню перцептивной организации механизмов возникновения фантомно-болевых ощущений. Субъективную оценку локализации фантомноболевых ощущений преимущественно в дистальных отделах ампутированной конечности можно рассматривать как косвенное подтверждение периферического уровня перцептивной организации механизмов возникновения фантомно-болевых ощущений [4]. 

Образ фантомно-болевых ощущений представлен вариативностью лингвосемантических дескрипторов и его описание отражает содержание уникального опыта проживания и интерпретации различных фантомноболевых ощущений. Интеграция различных видов чувствительности при вербальном описании образа боли (тактильной, мышечной, стереогностической) указывает на вовлеченность в данный процесс помимо первичной моторной и соматосенсорной коры, ассоциативную кору задних отделов головного мозга, обеспечивающих синтез и обработку полимодальной информации.

ВЫВОДЫ

Лингвосемантическое представление образов фантомноболевых ощущений с присутствием непроизвольных движений различных частей ампутированной конечности и нарушения целостности этих частей, характеризуется качественными отличиями от представления образа фантомной боли, описываемого через воздействие внешнего раздражителя. Другие две группы лингвосемантического представления целостного образа боли (через внешнее воздействие или изменения размера и целостности ампутированных конечностей) отражают вербализированный процесс переживания дезадаптивной кортикальной реорганизации в первичной моторной и соматосенсорной коре, перестройку карт чувствительности, тогда как последняя группа на уровне лингвосемантических характеристик целостный образ фантомно-болевых ощущений представляет через субъективный сенсорно-перцептивный опыт, позволяющий объяснить происхождение данных ощущений («как будто держу руки над костром», «как будто стою ногой в воде»). Выявленная динамика лингвосемантических дескрипторов фантомно-болевых ощущений у пациентов с травматической ампутацией конечностей с проявлениями фантомноболевого синдрома в процессе терапии с использованием зеркальной визуальной обратной связи позволяет в качестве критериев эффективности рассматривать следующие: увеличение количества дескрипторов болевых ощущений, представляемых преимущественно в форме конкретных и вещественных существительных (позволяет снизить интенсивность выраженности фантомно-болевых ощущений, оцениваемую по десятибалльной шкале), а также увеличение количества дескрипторов, на лингвосемантическом уровне характеризующих не болевые неприятные ощущения.