Многочисленные исследования показывают, что влагалище здоровых женщин колонизируют преимущественно представители рода Lactobacillus [1, 2, 3, 4]. Принято считать, что вагинальная лактофлора способствуют поддержанию колонизационной резистентности биотопа. Кроме лактобацилл эпителий влагалища могут населять другие группы микроорганизмов, однако у здоровых женщин они присутствуют в меньших количествах.

Многие населяющие влагалище микроорганизмы требовательны к условиям культивирования или вовсе не способны к росту на питательных средах [5, 6, 7, 8], в том числе отдельные виды лактобацилл не культивируются на традиционных питательных средах. Так, было продемонстрировано, что один из наиболее распространенных видов — Lactobacillus iners — не способен к росту на MRS-агаре и агаре Рогоза, применяемых для выделения лактобацилл [9]. Поэтому культуральное исследование дает ограниченное представление о видовом составе вагинального микробиоценоза. На сегодняшний день наиболее информативным подходом для комплексной оценки вагинальной микробиоты является применение молекулярно-генетических методик исследования.

Критерием нормоценоза при исследовании микробиоценоза влагалища методом полимеразной цепной реакции в режиме «реального времени» (ПЦР-РВ) является содержание лактобацилл в количестве не менее 80 % от всех выявляемых микроорганизмов [10]. Состояние микробиоценоза влагалища, при котором доля лактофлоры находится в диапазоне 20–80 % от суммы всех выявленных микроорганизмов, расценивают как умеренный дисбиоз. Этот микробиоценоз представляет интерес для исследователей и врачей: у части пациенток умеренный дисбиоз не сопровождается клиническими проявлениями, поэтому остается открытым вопрос о целесообразности коррекции умеренного дисбиоза при отсутствии у пациенток клинических признаков инфекционно-воспалительной патологии влагалища.

Актуальным представляется поиск микробиологических маркеров, ассоциированных с наличием клинических признаков инфекционно-воспалительной патологии влагалища у пациенток с умеренным дисбиозом. Исследование видового состава лактофлоры у женщин репродуктивного возраста показало, что частота преобладания отдельных видов лактобацилл различается среди пациенток с различными вариантами микробиоценоза [11]. Возможно, существует связь между составом лактофлоры при умеренном дисбиозе и наличием у пациенток объективных и субъективных признаков инфекционно-воспалительной патологии влагалища. Не исключено также, что развитие клинических признаков патологии при умеренном дисбиозе определяется особенностями состава условно-патогенной микрофлоры, представленной разными группами микроорганизмов.         

Цель исследования — оценить взаимосвязь между отдельными микробиологическими показателями и наличием клинических проявлений инфекционной патологии влагалища у пациенток с умеренным дисбиозом вагинальной микробиоты.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

В исследование включили 135 женщин с умеренным дисбиозом влагалища в возрасте от 18–53 лет (средний возраст — 26,9 ± 6,9 лет), наблюдавшихся в медицинском центре «Гармония» (г. Екатеринбург) в 2011–2016 гг. Критериями включения являлось отсутствие у пациенток ВИЧ-инфекции, парентеральных гепатитов, возбудителей инфекций, передающихся половым путем: Treponema pallidum, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium и Trichomonas vaginalis, — а также отсутствие системного или местного приема антимикробных препаратов в течение 4 недель перед исследованием.

Материал для исследования (соскоб заднебоковой стенки влагалища) собирали в пробирку типа Eppendorf, содержавшую 1 мл физиологического раствора. ДНК выделяли с помощью набора реагентов «ПРОБА ГС» («НПО ДНК-технология», Россия). Качественный и количественный состав микробиоты влагалища оценивали методом ПЦР-РВ с помощью тест-системы «Фемофлор» («НПО ДНК-технология»). Определение наличия и количества 6 видов вагинальных лактобацилл (Lactobacillus crispatus, L. iners, L. jensenii, L. gasseri, L. johnsonii, L. vaginalis) проводили методом ПЦР-РВ с использованием тест-систем для научного применения («НПО ДНК-технология»). Постановку ПЦР-РВ осуществляли в детектирующих амплификаторах «ДТ-96» («НПО ДНК-технология»).

Признаки инфекционно-воспалительного заболевания оценивали по наличию жалоб пациенток и объективных клинических проявлений, характерных для инфекционно-воспалительной патологии нижних отделов гениталий.

Для обработки и анализа данных использовали программу Microsoft Office Excel 2007. Для оценки достоверности различий рассчитывали двусторонний критерий Фишера в программе WinPepi.

Исследование было одобрено этическим комитетом при Уральском ГМУ Минздрава России (протокол № 4 от 05.05.2015). Все пациенты дали письменное информированное согласие на участие в исследовании.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Все пациентки были разделены на две группы в зависимости от наличия клинических признаков инфекционно-воспалительной патологии нижних отделов гениталий (ИВП). Группу 1 составили 91 человек с клиническими признаками ИВП, группу 2 — 44 клинически здоровых женщины. Была предпринята попытка установить связь между долей лактобацилл в микробиоценозе, преобладающим видом лактобацилл, преобладающим видом условно-патогенных микроорганизмов (УПМ) и наличием ИВП.

По доле лактофлоры в микробиоценозе всех пациенток разбили на три подгруппы: с долей лактофлоры в 20–40 %, 40–60 % и 60–80 %. Далее оценивали удельный вес каждой подгруппы в группах 1 и 2 (рис. 1). Выявленные различия между группами были статистически недостоверными.

Частота выявления отдельных видов лактобацилл в качестве преобладающих была разной в группах 1 и 2 (рис. 2). L. iners достоверно чаще определяли как преобладающий вид в группе 1 (пациентки с ИВП) по сравнению с группой 2: 45 (49,5 %) случаев против 9 (20,5 %) соответственно (p = 0,002). L. gasseri, наоборот, достоверно чаще преобладал в группе 2 (клинически здоровые женщины) по сравнению с группой 1: 23 (52,3 %) случая против 21 (23,1 %) соответственно (p = 0,001). Виды L. crispatus, L. jensenii и L. vaginalis преобладали в обеих группах с сопоставимой частотой.

Среди условно-патогенной микрофлоры влагалища у каждой второй женщины независимо от наличия признаков ИВП преобладали бактерии группы Gardnerella vaginalis/ Prevotella bivia/Porphyromonas spp. (группа GPP). Остальные группы УПМ преобладали значительно реже, достоверных различий между частотой преобладания различных групп УПМ у пациенток в группах 1 и 2 выявлено не было (таблица).

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Результаты исследования показывают, что во влагалище женщин репродуктивного возраста лактофлора представлена преимущественно такими видами, как L. crispatus, L. iners, L. gasseri, L. jensenii, что согласуется с результатами других исследований [1, 2, 12, 13]. Примечательно, что у пациенток с умеренным дисбиозом среди лактофлоры чаще преобладают виды L. iners и L. gasseri. Зарубежными исследователями уже было продемонстрировано, что обнаружение этих видов лактобацилл коррелирует с повышенным риском развития бактериального вагиноза и неблагоприятным исходом беременности [14, 15, 16]. Ранее нами было показано, что L. gasseri может преобладать именно при умеренном дисбиозе [11]. Частое выявление L. gasseri в качестве преобладающего вида среди пациенток без признаков ИВП, состояние микробиоценоза которых соответствует критериям умеренного дисбиоза, позволяет предположить, что данный тип микробиоценоза может являться вариантом нормы и не требует коррекции. В то же время умеренный дисбиоз с представленной преимущественно L. iners лактофлорой часто сопровождается клиническими признаками ИВП. Более того, преобладание L. iners ассоциировано с повышенным риском развития выраженных дисбиотических нарушений во влагалище [11]. В недавних исследованиях было установлено, что данный вид лактобацилл быстро адаптируется к меняющимся условиям в биотопе и может выживать в присутствии повышенных количеств УПМ [17, 18]. Поэтому выявление у пациенток с умеренным дисбиозом лактофлоры, представленной исключительно L. iners, является крайне неблагоприятным признаком, а такие варианты микробиоценоза однозначно требуют коррекции.

В ходе настоящего исследования не было выявлено зависимости между долей лактофлоры в микробиоценозе и наличием признаков ИВП у пациенток с умеренным дисбиозом влагалища. Однако не исключено, что полученный результат обусловлен малым количеством пациенток в исследуемых группах, тогда как в других исследованиях данная зависимость может быть установлена.

Среди условно-патогенной микрофлоры независимо от наличия ИВП у женщин с умеренным дисбиозом преобладали чаще других микроорганизмы группы GPP. Более чем в половине случаев условно-патогенная микрофлора у обследуемых пациенток была преимущественно представлена бактериями данной группы. В исследованиях in vitro было продемонстрировано, что Gardnerella vaginalis, вид, входящий в состав группы GPP, обладает крайне высоким адгезивным потенциалом [19, 20] и стимулирует рост других УПМ, в том числе и Prevotella bivia, также входящей в состав группы GPP [19]. Было выдвинуто предположение, что именно G. vaginalis может являться первичным микроорганизмом, колонизирующим биологическую поверхность и обеспечивающим условия для колонизации другими микроорганизмами [21, 22]. Данные факты и гипотезы объясняют столь частое выявление группы GPP как доминантной среди условно-патогенной микрофлоры у пациенток с умеренным дисбиозом. Возможно, что при усугублении дисбиотических нарушений будет увеличиваться вклад других УПМ, например, Atopobium vaginae — микроорганизма, также высокоассоциированного с дисбиозом влагалища [23, 24, 25, 26]. В настоящем исследовании A. vaginae в 2 раза чаще преобладал среди условно-патогенной микрофлоры пациенток с признаками ИВП, чем среди клинически здоровых женщин. Однако различия не были статистически достоверными. Можно предположить, что отсутствие достоверности было обусловлено малым объемом группы клинически здоровых пациенток.

ВЫВОДЫ

Преобладание Lactobacillus iners в составе лактофлоры влагалища женщин с умеренным дисбиозом ассоциировано с наличием клинических признаков инфекционно-воспалительной патологии нижних отделов гениталий, тогда как преобладание L. gasseri характерно для женщин с умеренным дисбиозом, но клинически здоровых. Таким образом, названные микроорганизмы могут быть микробиологическими маркерами в случаях, когда нет однозначных признаков необходимости коррекции микробиоценоза.