По литературным данным, ранения сердца, возникающие при проникающих травмах грудной клетки, составляют 10–19,5% [1, 2, 3, 4, 5]. При этом летальность достигает 50% [6–8]. Основными причинами летальных исходов являются массивная кровопотеря, острая тампонада сердца, обширные разрушения внутрисердечных структур [3–7]. Среди частых осложнений, появляющихся в ближайшем послеоперационном периоде у пострадавших с ранениями сердца, отмечают перикардит, посттравматический пульпит, плеврит [9–11], ишемию миокарда, нагноение послеоперационной раны [12–15]. Диагностика ранения сердца основана на наличии раны в проекции сердца и признаках повреждения сердца. В большинстве случаев диагноз ставят только на основании осмотра больного. Главная задача хирурга — в очень ограниченный срок диагностировать ранение сердца и как можно быстрее прооперировать больного.
Цель исследования — провести анализ основных клинических симптомов при различных ранениях сердца.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

Для достижения поставленной цели был проведен ретроспективный анализ основных симптомов при различных ранениях груди с ранением сердца 86 пациентов, находившихся на лечении в экстренном хирургическом отделении городской больницы города Энгельса в период с 1991 по 2017 г.
Критерии включения в исследование: наличие огнестрельного или колото-резаного ранения груди с ранением сердца; возраст от 18 до 50 лет. Критерии исключения: возраст моложе 18 лет; агональное состояние в момент поступления; наличие сочетанных повреждений головы, шеи, конечностей.

Из общего количества пациентов колото-резаные ранения были зарегистрированы в 41 (47,6%), огнестрельные — в 45 (52,3%) случаях. При ранении груди только ранение сердца наблюдалось в 23 (26,7%) случаях, в остальных 63 (73,2%) зарегистрированы повреждения других органов, в 4 (4,6%) наблюдениях помимо ранения груди отмечалось ранение живота. При этом отмечено ранение легкого в 52 (85,7%) случаях, перелом ребер в 4 (6,3%), ранение грудного отдела пищевода — 3 (4,7%), ранение нижней полой вены в 2 (3,1%) и ранение диафрагмы и печени в 1 (1,5%) случае. Необходимо отметить, что у всех пострадавших размер ран перикарда не превышал 3 см. В полости перикарда было обнаружено от 300 до 700 мл крови. У большинства пострадавших раны сердца тампонировали сгустки. Из общего количества раненых непроникающие ранения были отмечены у 46 (53,4%) пациентов, проникающие ранения были выявлены в 40 (46,5%) случаях. В группе с колото-резаными ранениями проникающие ранения сердца были в 38 (44,1%) случаях, непроникающие в 3 (4,5%) случаях, в группе с огнестрельными ранениями преобладали непроникающие ранения, которые были зарегистрированы у 43 (50%) пациентов, а проникающие — у 2 (2,3%). Во всех случаях проникающие ранения носили точечный характер.
Помимо гемоперикарда у 75 (87,2%) пациентов выявлен гемоторакс. При этом у 58 (77,3%) пострадавших его объем составил 500 мл, у 14 (18,6%) — около 1 л и у 3 (4%) выявлен тотальный гемоторакс. Все поступившие были мужского пола, средний возраст составил 31 ± 2 года.

При ранениях сердца одним из важных факторов, влияющих на прогноз, является временной фактор. В результате проведенного анализа было установлено, что с момента ранения до момента доставки в лечебное учреждение при колото-резаных ранениях груди проходило 26,7 ± 5 мин, а при огнестрельных ранениях — 21,3 ± 6 мин. Большинство больных с колото-резаными ранами груди были доставлены машиной скорой помощи (37 человек (43%)), попутным транспортом при таком ранении было доставлено 4 (4,7%). В группе больных с огнестрельными ранениями медицинским транспортом были доставлены все больные. В связи с тем, что большинство раненых были доставлены специализированным транспортом, на догоспитальном этапе большинству пациентов начали проводить лечебные мероприятия: выполнение инфузионной терапии (чаще всего использовали раствор полиглюкина, который вводили внутривенно капельно со скоростью 60–80 капель/мин в количестве 100–1000 мл) — в 79 (91,8%) случаях, обезболивание ненаркотическими анальгетиками — в 56 (65,1%) случаях, перевязка раны — в 83 (96,5%) случаях, из них окклюзионные повязки — у 74 (86%) пациентов, что, несомненно, оказало влияние на исход.

Из общего количества пациентов, доставленных в лечебное учреждение, в момент поступления шок различной степени тяжести был зарегистрирован в 67 (77,9%) случаях, из них при колото-резаных ранениях в 27 (31,3%) случаях, при огнестрельных ранениях — в 40 (46,5%). Из представленных данных видно, что в группе пациентов с огнестрельными ранениями отмечалось статистически достоверное (p < 0,05) преобладание пациентов с шоком. Распределение пациентов по степени шока было следующим: шок I степени был зарегистрирован у 34 (39,5%) пациентов, шок II степени был отмечен у 26 (30,2%) пациентов и шок III степени у 7 (8,1%). Таким образом, у большинства пациентов в момент поступления был отмечен шок I или II степени.

Оценку тяжести пациентов в баллах в момент поступления проводили по шкале AIS: 1 — незначительная; 2 — средняя; 3 — значительная, но не угрожающая жизни; 4 — выраженная, с угрозой для жизни; 5 — критическая, выживание сомнительно; повреждения с показателем 6 баллов являются несовместимыми с жизнью. В результате оценки по данной шкале были получены следующие результаты: в группе с колото-резаными ранениями 21 (24,4%) пациент получил оценку 2 балла; 12 (13,9%) — 3 балла, еще 8 (9,3%) — 4 балла. В группе с огнестрельными ранениями 18 (20,9%) пациентов получили 2 балла; 7 (8,1%) — 3 балла; 11 (12,7%) — 4 балла, еще 9 (10,4%) — 5 баллов. Таким образом, в группе с огнестрельными ранениями были наиболее тяжелые пациенты.
При оценке локализации ранения использовали термин «сердечная зона», которая ограничена вторым ребром сверху, подреберной линией снизу, среднеключичной линией справа и передней подмышечной линией слева. В наших наблюдениях ранения в данной зоне было отмечены в 50 (58,1%) случаях, из них при колото-резаных ранениях — в 38 (92,6%) случаях, при огнестрельных ранениях — в 12 (26,6%) случаях.

Из общего количества поступивших, у 84 пациентов выполнили передне-боковую торакотомию, у одного пациента — стернотомию, еще у одного — лапаротомию. Узловыми швами рана сердца была ушита 96,7% пострадавшим, П-образными швами — 3,3% больных. Всем пациентам перикард ушит отдельными наводящими швами, плевральная полость дренирована во II и VII межреберьях.
Необходимо подчеркнуть, что больница скорой медицинской помощи является травмацентром II уровня, в котором возможно выполнение УЗИ круглосуточно, однако в наших наблюдениях данное исследование не было выполнено, что, несомненно, повлияло на результаты, так как применение УЗИ облегчило бы диагностику и уменьшило количество диагностических ошибок.
Данные были обработаны с использованием персонального компьютера и программы для обработки и анализа статистической информации «Exсel 2007», входящей в пакет «Microsoft Office 2007». Статистически достоверным считали различие между сравниваемыми величинами при значении р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Симптоматика проникающих ранений сердца включает признаки быстро нарастающего внутреннего кровотечения, тампонады сердца и шока. Основные симптомы, выявленные у пациентов с ранениями сердца, представлены в таблица.
У больных с колото-резаными ранениями сердца выявлено больше клинических симптомов. Наиболее частыми были локализация раны в области сердца — 38 (92,6%) случаев и тахикардия (более 90 уд./мин) — 38 (92,6%) случаев, а также расширение перкуторных границ сердечной тупости — 31 (75,6%) случай. Возникшую тахикардию можно объяснить компенсаторной реакцией организма на острую кровопотерю. Затем по частоте следовали такие симптомы, как боли в области сердца — у 28 (68,2%), венозная гипертензия — у 27 (65,8%), артериальная гипотония, обусловленная геморрагическим шоком, — у 25 (60,9%), одышка — у 23 (24,3%), отсутствие пульса на периферических артериях — у 23 (56%) пациентов.

На последнем месте по частоте встречаемости были следующие симптомы: ощущение нехватки воздуха — 16 (39%), набухание вен шеи — 10 (11,6%), цианоз лица и шеи — 9 (21,9%) случаев. Таким образом, колото-резаные ранения сердца имеют довольно выраженную клиническую картину, при этом на первый план выходят признаки геморрагического шока и тампонады сердца. Стертая клиническая картина при этих ранениях была отмечена только в 6 (14,6%) наблюдениях. Данные больные были доставлены в относительно удовлетворительном состоянии, без признаков шока и тампонады сердца. Все это способствовало тому, что диагноз ранения сердца был поставлен в момент поступления, и большинство пациентов, минуя приемный покой, доставили в операционную, где было начато выполнение оперативного вмешательства. В данной группе больных первичная хирургическая обработка (ПХО) была выполнена только в 10 (24,3%) случаях, в остальных 13 (31,7%) выполняли торакотомию. Дополнительные методы исследования использовали у 17 (41,4%) пациентов, в большинстве случаев для этого использовали рентгенографию органов грудной клетки в прямой проекции и электрокардиографии (ЭКГ), в подавляющем большинстве эти исследования проводили в условиях операционной. Наличие выраженной клинической картины при колото-резаных ранениях сердца привело к тому, что количество диагностических ошибок в этом случае было минимальным; задержка с оперативным вмешательством в этой группе больных произошла у 4 (9,7%) пациентов. Диагностические ошибки в этих случаях были вызваны стертостью картины ранения, при этом всем больным выполнили диагностические исследования (рентгенографию органов грудной клетки, ЭКГ) на которых не было выявлено признаков ранения и тампонады сердца, а также ПХО раны. Торакотомия была выполнена через 3–4 ч от момента поступления больных в стационар в связи с признаками геморрагического шока.

Несколько другая клиническая картина отмечалась в случаях огнестрельных ранений груди, сопровождающихся ранениями сердца. Так, локализация раны в области сердца была отмечена у 12 (26,6%) пациентов, у остальных 33 (73,3%) локализация раны не совпадала с анатомической областью сердца, что вызывало определенные трудности в диагностике. Наиболее часто в этой группе больных были отмечены следующие клинические симптомы: одышка — 10 (24,4%), боли в области сердца — 10 (22,2%), набухание вен шеи — 10 (24,4%), цианоз лица и шеи — 9 (20%), тахикардия — 8 (17,7%) случаев. При этом признаки расширения перкуторных границ сердечной тупости, свидетельствующих о тампонаде сердца, были отмечены только у 7 (15,5%) пациентов, у 6 (13,3%) огнестрельное ранение сердца сопровождалось ощущением нехватки воздуха. В этой группе больных, по сравнению с группой с колото-резаными ранениями сердца, реже отмечены признаки геморрагического шока, проявлявшиеся артериальной гипотонией — 5 (11,1%) случаев и отсутствием пульса на периферических артериях — 3 (6,6%) случая. Отсутствие ярких клинических признаков ранения сердца, признаков геморрагического шока, несомненно, привело к тому, что диагностика при таких ранениях была затруднена. Так, в момент поступления на основании только клинических данных ранения сердца были диагностированы лишь в 12 (26,6%) случаях, эти пациенты были доставлены в операционную, минуя приемный покой. В остальных 33 (73,3%) случаях диагностические исследования были проведены в условиях приемного покоя, что привело к задержке с оперативным вмешательством. Поступившим в приемный покой была выполнена рентгенография органов грудной клетки в 38 (84,4%) случаях. Следует отметить, что выполнение этого исследования у 30 пациентов позволило заподозрить ранение сердца. ЭКГ выполняли в 29 (64,4%) случаях, кроме того, в 18 (40%) выполняли плевральную пункцию. В 40 случаях в условиях операционной была проведена ПХО раны. Задержка с оперативным вмешательством от 2 до 3 ч среди пациентов этой группы была отмечена в 8 (17,7%) случаях наблюдениях. Все они были связаны с отсутствием выраженной клинической картины, больные были оперированы после ухудшения состояния и нарастания признаков геморрагического шока.
При анализе ближайшего послеоперационного периода было установлено, что осложнения в группе с колото-резаными ранениями отмечены в 21 (24,4%) случае, а летальность в 12 (13,9%) случаях. В группе с огнестрельными ранениями осложнения развились у 34 (39,5%), а летальность — у 23 (26,7%) пациентов.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Проведенное исследование показывает, что различные ранения сердца имеют неодинаковую клиническую картину: она более выражена при колото-резаных ранах и менее выражена при огнестрельных, что необходимо учитывать при поступлении таких пациентов. Тяжесть состояния в группе с огнестрельными ранениями была обусловлена наличием шока, который был зарегистрирован в момент поступления в 31,3% случаях при колото-резаных ранениях, и в 46,5% при огнестрельных ранениях. Следующим, немаловажным фактором, повлиявшим на клиническую картину, был характер ранения. Так, в группе с колото- резаными ранениями преобладали проникающие ранения, что способствовало появлению более выраженных клинических симптомов. Полученные данные не противоречат результатам, представленным в литературе [16]. Вместе с тем, необходимо отметить тот факт, что результаты лечения в группе пациентов с огнестрельными ранениями оказались хуже: осложнения в ближайшем послеоперационном периоде в этой группе развились в 39,5% случаев, а летальность составила 26,7%, тогда как в группе с колото-резаными ранениями осложнения развились в 24,4% случаев, а летальность составила 13,9%; увеличение количества летальных случаев и осложнений в группе с огнестрельными ранениями сердца требует дальнейшего изучения и не входило в задачи данного исследования. Однако, можно отметить, что по литературным данным, большее количество осложнений и летальных исходов в группе больных с огнестрельными ранениями сердца может быть обусловлено ушибом сердца, возникающим за счет гидродинамического удара ранящего снаряда, и именно это оказывает большее влияние на течение послеоперационного периода при таких ранениях [17].

ВЫВОДЫ

Диагностические ошибки при колото-резаных ранениях сердца встречаются в 9,7% случаев, при огнестрельных ранениях — в 17,7%. Наиболее выражены клинические симптомы при колото-резаных ранениях сердца. С целью уменьшения количества диагностических ошибок необходимо более широко применять понятие «сердечной зоны» при диагностике ранений груди, а также применть УЗИ сердца, плевральных полостей и т. д.