Высокая актуальность проблемы остановки внутритазового кровотечения, развившегося вследствие нестабильных повреждений тазового кольца, обусловлена достаточно высокой частотой летальных исходов и значимыми медицинскими и социальными последствиями [1]. Исходя из последних данных повреждения тазового кольца более чем в 25% случаев встречаются в составе сочетанной и множественной травм [2–4]. До 60% данных повреждений имеют летальные последствия, каждый третий случай из которых — следствие неконтролируемого внутритазового кровотечения [5–9].
За многие годы в поисках решения проблемы был разработан ряд методов внутритазовой остановки кровотечения, таких как ангиоэмболизация, тампонада таза и REBOA (Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta) [10–16]. Каждый из них уникален и имеет ряд своих положительных и отрицательных аспектов. Тампонаду таза применяют при более часто встречаемом венозном кровотечении, она инвазивнее других методов, что приводит к большей кровопотере и инфекционным осложнениям. Ангиоэмболизация, в свою очередь, может быть осложнена ишемическими повреждениями, ведущими к некрозам и развитию внутричерепного кровоизлияния [17–22]. С целью учета таких преимуществ, как малоинвазивность ангиоэмболизации, простота исполнения и эффективность воздействия на основную причину кровопотери тампонады таза, нами разработан новый способ остановки внутритазового кровотечения. Следует отметить, что в основу идеи взят распространенный в акушерстве и гинекологии метод баллонной тампонады матки, применяемый при неконтролируемых внутриматочных кровотечениях [23].

Описание клинического случая

Пациент С. 26 лет, строитель по специальности, пострадал в результате падения на бетонную плиту с высоты 3 этажа (около 12 м). На догоспитальном этапе пациенту начата инфузионная и обезболивающая терапия. При поступлении пациент был интубирован, выполнены катетеризация вен, мочевого пузыря, адекватная инфузионная, обезболивающая терапия. Показатели артериального давления (АД) пациента составляли 107/70 мм рт. ст. при пульсе 113 уд./мин с нормальным темпом диуреза. Состояние по шкале комы Глазго оценили в 9 баллов. По данным лабораторных анализов показатели гемоглобина и гематокрита пациента находились в пределах нормы при выраженном лейкоцитозе (до 29,9 • 10⁹кл./л), дефиците оснований (9,8 ммоль/л) и уровне лактата 4,8 ммоль/л. Ультразвуковое исследование при поступлении показало отсутствие жидкости в плевральной и брюшной полостях и незначительное ее количество в полости малого таза. Учитывая стабильность гемодинамики и наличие клинических признаков механической нестабильности тазового кольца на момент поступления в стационар, пациенту выполнили наложение тазового бандажа, после чего он был отправлен на ПАН КТ (компьютерную томографию всех отделов организма). В ходе исследования в составе сочетанной травмы у пациента выявили повреждение тазового кольца типа С1 по классификации AO (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen)/OTA (Orthopaedic Trauma Association) (рис. 1). Кроме того обнаружены закрытая черепно-мозговая травма, ушиб теменной доли головного мозга справа, переломы костей носа, стенок левой орбиты, закрытый перелом большого бугорка правого плеча с незначительным смещением отломков, вывих в суставе Лисфранка правой стопы, гематома мошонки (по шкале ISS = 29 баллов).

В ходе КТ-исследования произошла резкая дестабилизация гемодинамики пациента с падением давления до 60/30 мм рт. ст., c учащением пульса до 150 уд./мин; начата вазопрессорная поддержка раствором норадреналина 0,2% (0,3 мкг/кг/мин), пациент был экстренно взят в операционную для стабилизации переднего полукольца таза надцетабулярным аппаратом наружной фиксации, наложения С-рамы Ганца на заднее полукольцо. Экстренные мероприятия по стабилизации тазового кольца привели к подъему показателей АД до 85/40 мм рт. ст. и урежению пульса до 130 уд./мин на фоне продолжающейся вазопрессорной поддержки. Учитывая сохраняющуюся гемодинамическую нестабильность в течение 15 мин после механической стабилизации тазового кольца, мы приняли решение о выполнении малоинвазивной баллонной тампонады таза следующим способом: в положении пациента на спине под местной анестезией (инфильтрация мягких тканей в области доступа растворами местных анестетиков) непосредственно над лонным сочленением по передней срединной линии тела произвели разрез-прокол кожи размерами до 2–3 см.

Подкожную клетчатку развели тупым способом, достигая пирамидальной мышцы, волокна которой также развели тупым способом. Через данное отверстие ввели троакар со стилетом в предпузырное клетчаточное пространство (пространство Ретциуса). Далее троакар со стилетом направили паравезикально в направлении левого или правого крестцово-подвздошного сочленения в соответствующее боковое клетчаточное пространство (рис. 2). После удаления стилета по троакару в область повреждения ввели баллонное устройство для остановки внутриматочного кровотечения (баллон Жуковского) (ООО «Гинамед»; Россия), состоящее из пластикового остова длиной до 25 см, диаметром до 8 мм, и резинового баллона размерами до 11,5 см. Троакар удален. Затем процедуру повторили в противоположном направлении. Баллонные устройства были одновременно заполнены стерильным физиологическим раствором. В ходе заполнения было отмечено постепенное нарастание отчетливого сопротивления на поршне шприца Жане с последующим возникновением его обратного хода после заполнения баллонных устройств до 110 мл, что было расценено нами как признак достаточного объема инфляции. С целью контроля за положением и целостностью баллонных устройств выполнили интраоперационные рентгенограммы таза на аппарате Phillips BV Endura (Нидерланды) (рис. 3). Концы баллонных устройств вывели на кожу и подшили, рану послойно ушили (рис. 4). Выполнение малоинвазивной внутритазовой тампонады по заявленному способу привело к подъему показателей АД до 110/47 мм рт. ст. с урежением пульса до 115 уд./мин. В раннем послеоперационном периоде пациента перевели в отделение реанимации. В течение первых суток показатели гемодинамики стабилизировались до 115/70 мм рт. ст. с пульсом 100–110 уд./мин, к концу первых суток постепенно отменили вазопрессорную поддержку. Динамика показателей состояния пациента представлена в таблице. Темпы диуреза у пациента оставались на достаточном уровне, признаки кровотечения отсутствовали. Через 48 часов с момента поступления на фоне стабильных гемодинамических и лабораторных показателей было принято решение о тестовой дефляции баллонных устройств на 50 мл и последующем наблюдении за пациентом. С учетом стабильности состояния пациента на третьи сутки с момента поступления принято решение о демонтаже С-рамы и стабилизации задних отделов таза винтом, а также удалении баллонных устройств из полости малого таза (рис. 5). На 5-е сутки с момента поступления пациент был переведен в профильное отделение травматологии и ортопедии для дальнейшего лечения с ежедневным контролем послеоперационной раны: отмечено ее заживление первичным натяжением без признаков воспаления и патологического отделяемого, что позволило на 10-е сутки выполнить окончательную стабилизацию тазового кольца и на 16-е сутки выписать пациента на амбулаторное долечивание (рис. 6, рис. 7).

Обсуждение клинического случая

Международное сообщество регулярно разрабатывает рекомендации по ведению пациентов с нестабильными повреждениями тазового кольца. Согласно наиболее актуальным из них, первым этапом следует выполнять механическую стабилизацию тазового кольца аппаратами наружной фиксации с последующим переходом на внутритазовые методы остановки, предпочтительнее из которых тампонада таза, так как венозное кровотечение встречается в 8 из 10 случаев против 2 из 10 в случае артериального кровотечения [24]. Если после выполнения тампонады таза гемодинамика пациента остается нестабильной, рекомендовано выполнение транскатетерной ангиоэмболизации кровоточащих сосудов [24]. Следуя данным рекомендациям, наличие у пациента одновременно механической и гемодинамической нестабильности служит показанием к последовательному выполнению механической стабилизации тазового кольца и тампонады таза, как и в представленном выше клиническом примере, где вмешательство оказалось достаточным для стабилизации гемодинамики. Преимуществом разработанного нами способа является контролируемая инфляция баллонных устройств, позволяющая выполнять поэтапную дефляцию уже после 24 ч с момента установки под четким контролем стабильности гемодинамических показателей. Данный способ также облегчает определение источника кровотечения при выполнении транскатетерной ангиоэмболизации. Не менее важным аспектом является безопасность использования стерильного и нейтрального по отношению к средам организма физиологического раствора: в случае прорыва баллонного устройства он окажется безвредным, что позволит снизить потенциальный риск развития осложнений.

Следует отметить, что мировая тенденция к выбору малоинвазивных решений в сфере медицинских вмешательств не обошла стороной тазовую хирургию. В 2015 г. был описан клинический случай выполнения тампонады малого таза за счет катетеризации мочевого пузыря его инфляцией физиологическим раствором в объеме 500–600 мл [25]. Абсолютным противопоказанием к выполнению данной методики является подтверждение нарушения целостности мочевыводящих путей. Выполнение тампонады наполненным мочевым пузырем в раннем послеоперационном периоде позволило добиться стабилизации гемодинамики пациентки. Однако, в связи с нарастанием признаков почечной недостаточности, пришлось провести дефляцию мочевого пузыря, после чего гемодинамика пациентки дестабилизировалась, что привело к выполнению лапаротомии. В декабре 2016 г. в результате проведения экспериментальной работы на животных, был предложен новый способ малоинвазивной тампонады внутритазового кровотечения баллонным устройством, расположенным в предпузырном пространстве [26]. Эффективность метода изучали в сравнении с группой животных, которым была выполнена стандартная тампонада, и контрольной группой без использования внутритазовой остановки кровотечения. В ходе эксперимента была доказана эффективность малоинвазивной баллонной тампонады. Однако следует отметить, что расположение баллонного устройства в передних отделах малого таза может спровоцировать смещение флотирующих костных фрагментов переднего полукольца, не поддающихся внешней фиксации, выдавливание внутренних органов в задние отделы таза с возможной перфорацией последних костными отломками, а также разрыв и повреждение уретры при чрезмерном отдавливании мочевого пузыря. По мнению авторского коллектива, симметричное расположение баллонных устройств в боковых клетчаточных пространствах должно предотвратить развитие подобных осложнений.

ВЫВОДЫ

Разработанный нами способ тампонады таза можно считать перспективным ввиду малой инвазивности, ограниченного объема вызываемых повреждений и возможности контролировать давление в баллонных устройствах. Коллектив авторов выражает надежду на то, что данный метод найдет свое применение в ведении пациентов с нестабильными повреждениями тазового кольца.