За последние годы изучения фиброзных процессов в офтальмологии проведено немало научных исследований, посвященных проблеме формирования соединительной ткани в полости глазного яблока [1–4]. Тем не менее, особое место среди витреоретинальной патологии занимает фиброзное поражение макулярной зоны, приводящее к значительному снижению, и зачастую к необратимой потере зрительной функции у людей трудоспособного возраста.
Несмотря на значительный прогресс в изучении этиопатогенетических механизмов формирования эпиретинальной мембраны (ЭРМ), аспекты их развития до сих пор остаются неизвестными [5]. К основным этиологическим факторам данной патологии относят: нарушение биомеханических процессов на границе витреоретинального интерфейса, а именно — заднюю отслойку стекловидного тела (ЗОСТ), наличие «микропор» во внутренней пограничной мембране (ВПМ) и патологические изменения в микроциркуляторном русле макулярной зоны [6–8]. Вне зависимости от патогенетического механизма развития ЭРМ ключевую роль в её формировании и прогрессировании отводят миграции и пролиферации различных типов клеток, таких как: глиальные клетки (ретинальные клетки Мюллера, астроциты и микроглия), гиалоциты, макрофаги, ретинальный пигментный эпителий (РПЭ) и фибробласты на ретинальной поверхности [9, 10]. Под воздействием цитокинов и факторов роста представленный ряд клеток подвергается трансдифференцировке в фенотип, схожий с миофибробластами, которые при асептическом воспалении подвергаются апоптозу [11, 12].

В случае фиброзных заболеваний миофибробласты активизируются и при длительной персистенции приводят к чрезмерному отложению коллагена, с последующим его ремоделированием [13]. Выделяют три основные стадии развития ЭРМ: 0 — «целлофановой макулопатии», 1 — «гофрированной целлофановой макулопатии» и 2 — «макулярного сморщивания» [14]. В зависимости от стадии развития ЭРФ клинические проявления заболевания могут варьироваться от полного отсутствия симптомов до значительного ухудшения зрительной функции [15]. На сегодняшний день не существует безопасных и эффективных методов, способных «затормозить» клеточную пролиферацию и «замедлить» прогрессирование фиброзного процесса на его ранних стадиях.
ЭРМ на поздних стадиях его развития успешно лечится при помощи витреоретинальной хирургии. Но несмотря на эффективность оперативного вмешательства, в ходе гистологических исследований было установлено, что в процессе пиллинга ВПМ происходит повреждение клеток Мюллера с нарушением архитектоники и прочности сетчатки [16, 17]. В результате нарушения биомеханических свойств сетчатки восстановление зрительной функции в послеоперационном периоде происходит не полностью, а лишь в 5–25% случаев [18]. К тому же, данный вид лечения применим при наличии выраженных клинических симптомов, связанных с изменением и/ или снижением зрительной функции. До этого момента основной тактикой ведения пациентов с ЭРМ является динамическое наблюдение [19].

Таким образом, актуальным является вопрос разработки нового эффективного и безопасного метода лечения ЭРМ на начальных стадиях. С целью стабилизации и/ или улучшения показателей зрительной функции у пациентов с ЭРМ на базе Научно-исследовательского центра офтальмологии РНИМУ имени Н. И. Пирогова была разработана комбинированная лазерная технология, сочетающая в себе две разные по механизму действия методики: лазерную коагуляцию по типу «решетки» и субпороговое микроимпульсное воздействие лазерного излучения с длиной волны 577 нм (патент РФ № 2634684. 02.11.2017) [20]. В статье представлены результаты клинического исследования эффективности и безопасности разработанной методики лечения пациентов с начальными стадиями (0–1) идиопатической эпиретинальной мембраны.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование включено 92 пациента (64,7 ± 9,6 лет). Критерии включения: начальная стадия идиопатической ЭРМ (0–1 стадия) с сопутствующей патологией хрусталика: артифакия или начальная катаракта.
Все пациенты методом простой рандомизации были разделены на три группы, в зависимости от предполагаемой тактики ведения. Основную группу составили 32 пациента (32 глаза), которым было проведено лазерное лечение по комбинированной технологии. Группу сравнения составили 30 пациентов (30 глаз), лечение которых осуществлялось с применением лазерной коагуляции по типу «решетки». В контрольную группу были включены 30 пациентов (30 глаз), за которыми было установлено динамическое наблюдение за естественным течением пролиферативного процесса без лазерного и консервативного лечения.

Технология комбинированного лазерного лечения включает в себя сочетание лазерной коагуляции по типу «решетки» и субпорогового микроимпульсного лазерного воздействия [20]. Проведение лазерного лечения осуществлялось на установке «IRIDEX IQ 577» (IRIDEXCorporation, Mountain View, США), которая позволяет работать как в непрерывном, так и в микроимпульсном режимах.
Первым этапом лечения основной группе проводилась лазерная коагуляция сетчатки по типу «решетки» по всей поверхности ЭРМ, исключая аваскулярную зону, со следующими энергетическими параметрами: длина волны 577 нм, мощность 50 мВт, длительность импульса 0,05 с, диаметр пятна 100 мкм, расстояние между лазеркоагулятами 150 мкм. Через 2 недели проводился второй этап комбинированного лазерного лечения: субпороговое микроимпульсное лазерное воздействие длиной волны 577 нм, длительностью пакета 30 мс, длительностью микроимпульса 50 мкс, скважностью 4,7%, диаметром пятна 100 мкм, мощностью 50 мВт (табл. 1). В основой группе было проведено три сеанса суборогового микроимпульсного лазерного воздействия с интервалом 1 месяц, в связи с отсутствием статистически значимых изменений после 4-ого сеанса.

Все пациенты были обследованы с помощью стандартных офтальмологических и специальных методов исследования: мультиспектрального исследования с использованием различных фильтров (Blue, Green, Infrared Reflectance, MultiColor), спектральной оптической когерентной томографии (СОКТ) («Spectralis OCT» — Heidelberg Engineering, Inc., Германия) и микропериметрии (MAIA, CenterVue, Италия).
Обследования всех клинических групп  проводились до начала исследования, а также в сроки — 3 месяца, 6 месяцев, 1 год, 2 года, 3 года, 4 года и 5 лет. Дополнительно в первых двух группах обследования проводились после каждого этапа лазерного воздействия. Клиническую оценку безопасности лазерного лечения проводили на основе данных светочувствительности сетчатки в центральной зоне.
Основными исследуемыми показателями являлись некоррегированная острота зрения (НКОЗ), максимально коррегированная острота зрения (МКОЗ), толщина сетчатки в центральной зоне (ЦТС) и центральная светочувствительность сетчатки. Показатели подчинялись нормальному распределению и оценивались с использованием параметрической статистики. Для оценки различий между полученными результатами лечения в различные сроки наблюдения относительно исходных значений в каждой группе применяли t-критерий Стьюдента для повторных измерений. Для оценки достоверности различий при сравнении результатов более чем двух независимых групп использовался однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA). Статистическая значимость была принята за p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В основной группе пациентов (32 глаза) НКОЗ была 0,45 ± 0,31, МКОЗ составила 0,9 ± 0,13. По данным компьютерной микропериметрии средняя светочувствительность (СЧ) сетчатки составила 26,3 ± 1,65 дБ. По данным ОКТ средняя толщина сетчатки в центральной зоне была 282,8 ± 27,1 мкм.
В группе сравнения (30 глаз) предоперационные показатели средней НКОЗ составили 0,44 ± 0,26, средняя МКОЗ — 0,86 ± 0,15. Средняя СЧ сетчатки составила 26,3 ± 1,57. По данным СОКТ средняя толщина сетчатки в центральной зоне составила 292,4 ± 62,2 мкм.
По результатам обследования группы контроля (30 глаз), средняя НКОЗ — 0,64 ± 0,23, МКОЗ равна 0,87 ± 0,14. По результатам компьютерной микропериметрии средняя СЧ сетчатки составила 27,1 ± 1,52 дБ. По данным СОКТ средняя толщина сетчатки в центральной зоне составила 301,4 ± 44,8 мкм.

Анализ клинико-функциональных результатов лечения и динамического наблюдения пациентов с ЭРМ в клинических группах представлен в табл. 2.
В группе контроля показатели средней НКОЗ и средней МКОЗ имели достоверное снижение на всех сроках наблюдения (рис. 1, рис. 2). По данным ОКТ значения средней ЦТС имели статистически достоверное увеличение в сроки от 3-х месяцев до окончания сроков наблюдения (рис. 3). Средняя светочувствительность сетчатки в центральной зоне статистически значимо снижалась в сроки от 3-х месяцев до окончания срока наблюдения (рис. 4). По данным мультиспектрального исследования отмечалось прогрессирование пролиферативного процесса на ретинальной поверхности (рис. 5А, Б).

В группе сравнения значения средней НКОЗ достигли статистически значимого увеличения в сроки до 3-х месяцев, однако с 6 месяцев до окончания срока наблюдалось статистически значимое снижение показателей (рис. 1). Средняя МКОЗ не имела статистически значимых различий в первые три месяца наблюдения, однако, после 12 месяцев отмечалось постепенное снижение показателя (рис. 2). При анализе средней ЦТС в первые 6 месяцев наблюдения различий от исходных значений не выявлено, однако, после 12 месяцев отмечалось статистически значимое увеличение ЦТС (рис. 3) и прогрессирование формирования ЭРМ (рис. 6А, Б). По данным компьютерной микропериметрии показатели средней светочувствительности сетчатки не имели статистически значимых различий в первые 12 месяцев, при этом статистически значимое снижение значений наблюдалось в сроки от двух до пяти лет (рис. 4).
При сравнении результатов лечения и динамического наблюдения между клиническими группами было установлено, что только в основной группе наблюдалось увеличение зрительно-функциональных показателей (НКОЗ, МКОЗ и СЧ) и уменьшение значений средней ЦТС с инволюцией иЭРМ (рис. 7А, Б). Данные показатели оставались максимально стабильными на всех сроках наблюдения, в отличие от группы сравнения, в которой регистрировался кратковременный подъем показателей в сроки до 3 месяцев (НКОЗ, МКОЗ, средняя ЦТС) с последующим их плавным снижением. В группе контроля зрительно-функциональные показатели статистически достоверно снизились на всех сроках наблюдения (рис. 1–рис. 4).
При проведении лазерного лечения биомеханического повреждения сенсорной сетчатки не было обнаружено ни в одном случае, что подтверждается данными компьютерной микропериметрии и СОКТ.

ВЫВОДЫ

Предложенная технология комбинированного лазерного лечения показала высокую эффективность по отношению к группе контроля и группе сравнения, отражаясь в сохранении/увеличении зрительно-функциональных показателей и стабилизации/улучшению морфофункциональных показателей сетчатки в течение всего периода наблюдения. Показана безопасность разработанной технологии в отношении морфофункциональных структур сенсорной сетчатки, которая отражается в увеличении показатетей светочувствительности сетчатки на различных сроках наблюдения.