В литературе применяют различные термины для описания работы мультидисциплинарной бригады (МДБ) в медицинской реабилитации [1–3]. В «Белой книге по физической и реабилитационной медицине в Европе» указано, что реабилитационная команда должна работать, используя мультипрофессиональный, интердисциплинарный, основанный на работе команды подход [4–6]. В России такой принцип называют мультидисциплинарным [1].
Целью настоящего исследования было изучить эффективность пациент-центрированной, проблемно-ориентированной мультидисциплинарной трехэтапной системы медицинской реабилитации пациентов с церебральным инсультом по сравнению с линейной формой организации реабилитационного процесса в рамках многоцентрового исследования.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

Протокол исследования был опубликован ранее [7–9].
Дизайн исследования был сравнительным, последовательным и состоял из двух фаз. В исследовании участвовали 22 медицинские организации первого, второго и третьего этапов медицинской реабилитации из 7 субъектов Российской Федерации: г. Санкт-Петербург, Тверская область, Свердловская область, Республика Татарстан, Красноярский край, Республика Чувашия, Пермский край. Штатное расписание и оснащение всех центров соответствовало порядку организации медицинской реабилитации (приказ МЗ РФ № 1705н от 29.12.2012) [10] и порядку по оказанию медицинской помощи пациентам с церебральным инсультом (приказ МЗ РФ № 928н от 15.11.2012) [11].
Сравнительные особенности биомедицинской и биопсихосоциальной моделей медицинской реабилитации, реализуемых в фазах 1 и 2, были опубликованы ранее [8, 9]. Фаза 1 — это работа реабилитационной МДБ, реализовывавшей биомедицинскую модель реабилитации (все специалисты работали раздельно, без обсуждения проблем пациентов на встречах МДБ). Врачи-неврологи назначали консультации специалистов по ЛФК, логопедов, физиотерапевтов и психологов. Нарушения функций описывали в соответствии с принятыми формами и формализованными записями в истории болезни пациентов. Реабилитационный диагноз не составляли, реабилитационную цель не формулировали. Для оценки состояния пациента использовали только международную классификацию болезней (МКБ-10). Международную классификацию функционирования (МКФ) не применяли. В период проведения мероприятий фазы 1 все специалисты МДБ проходили обучение на курсах повышения квалификации в 5 медицинских вузах МЗ РФ и одном университете МОН РФ (РНИМУ имени Н. И. Пирогова, ПСПбГМУ имени И. П. Павлова, ИвГМА, КрасГМУ имени В. Ф. Войно-Ясенецкого и ННГУ имени Н. И. Лобачевского). Обучение во всех центрах шло по единой программе.
Программа подготовки специалистов включала блоки по общим вопросам медицинской реабилитации, по частным вопросам кардио-, нейро- и травматологической реабилитации, по вопросам психологической коррекции, эрготерапии, физической терапии, логопедической коррекции. Специалисты прошли обучение организации и проведению мультидисциплинарного реабилитационного процесса, использованию МКФ, составлению реабилитационного диагноза и реабилитационного плана. Обучение предполагало подготовку специалистов по основным реабилитационным интервенциям в соответствии с российскими клиническими рекомендациями [12] и рекомендациями Европейского общества по физической и реабилитационной медицине (ESPRM) [4–6, 13–21].

Основная группа преподавателей, разработавшая программы для специалистов участников проекта и организовавшая образовательный процесс, предварительно прошла обучение под руководством преподавателей из ESPRM [7] по программе подготовки врачей по физической и реабилитационной медицине. Программа переподготовки преподавателей-реабилитологов подразумевала модульное обучение. Имеющиеся в России программы подготовки специалистов дополняли модулями по медико-социальной реабилитации и иными модулями. Обучение и переподготовка были ключевым элементом исследования.
Фаза 2 по применению новой модели реабилитации началась по завершении подготовки специалистов МДБ. Для оценки соответствия образовательных баз вузов реализуемым моделям подготовки во всех образовательных организациях провели аудит клинических баз с участием российских и европейских специалистов.
Согласно заключению, все клинические базы подготовки специалистов МДБ соответствовали порядку организации реабилитации, протоколу исследования и европейским стандартам реабилитации [22].
В фазе 2 медицинские организации работали по новым принципам, реализуя пациент-центрированный проблемно-ориентированный мультидисциплинарный (биопсихосоциальный) подход [8]. В состав МДБ вводили специалиста-эрготерапевта или специалиста, выполняющего функциональные обязанности эрготерапевта после специального обучения (такую возможность имели специалисты с базовым высшим педагогическим, психологическим или медицинским образованием). Программа переподготовки методистов по ЛФК также подразумевала включение модулей по физической терапии.

МДБ работали в соответствии со стандартами ESPRM. Все специалисты встречались и обсуждали проблемы пациента на заседании МДБ, устанавливали цель реабилитации и составляли реабилитационный план, а для координации использовали реабилитационный диагноз. Для обеспечения пациент-центрированного подхода к работе активно привлекали клинических психологов и психотерапевтов.
Для оценки роли специалистов в МДБ были использованы реабилитационные оценочные шкалы [23]. Шкалы и опросники были распределены в соответствии с компетенциями специалистов для описания основных показателей функционирования пациентов, необходимых для проведения реабилитации (табл. 1). Если у пациента были выявлены изменения, которые могли быть оценены по определенной шкале, то такую шкалу использовали в случае технической возможности проведения оценки (например, у пациента с пониженным сознанием невозможно оценить когнитивные функции или тревогу). Однако некоторые шкалы применяли всегда, независимо от тяжести состояния пациента — mRS, индекс мобильности Ривермид, NIHSS и шкалу комы Глазго. Оценку по шкалам проводили в начале и в конце госпитализации на всех трех этапах исследования. Специалисты могли использовать другие шкалы и опросники, однако анализ по ним отдельно не проводили.

При переводе пациента из отделения реанимации и интенсивной терапии или сосудистого отделения в отделение медицинской реабилитации из перечня используемых шкал исключали только шкалу комы Глазго.
Через 1,5 года после завершения курса реабилитации проводили отсроченную оценку состояния пациента с использованием модифицированного набора тестов и шкал, основанную на телефонном интервью пациента или его ближайших родственников. Для телефонного интервьюирования была создана группа специалистов, обученных проведению телефонных опросов. Подготовка включала лекции психолога по психологическим особенностям проведения опросов, лекции по основам конфликтологии и тренинг врача-реабилитолога по применению mRS в телефонном опросе. После тренинга все специалисты успешно сдали экзамен. Для оценки по телефону были выбраны следующие показатели: mRS, индекс мобильности Ривермид, нежелательные явления и EQ-5D. Во время интервью специалисты имели доступ к базе данных пациентов и могли использовать информацию о состоянии пациента на различных этапах реабилитации для повышения эффективности интервью. Проводившие опросы специалисты не знали, к какой фазе исследования относились пациенты, с которыми они общались. Пациенты также не знали, в какой фазе исследования они принимают участие. Таким образом, исследование можно считать двойным слепым.
Промежуточными конечными точками исследования были выбраны две оценки по шкале mRS — оценка, полученная на момент завершения реабилитации на первом этапе, и оценка, полученная через 1,5 года (18 месяцев) после завершения реабилитации. Шкала mRS была выбрана как универсальный показатель здоровья пациента, ограничения жизнедеятельности и зависимости пациента от окружающих, так как она позволяет описать любую степень инвалидизации независимо от причины (не только связанную с инсультом).
В исследование включали пациентов с ОНМК по ишемическому или геморрагическому типу в острейшей фазе, имевших ограничение жизнедеятельности на момент поступления (не менее 2 баллов по mRS) и не имевших инвалидизации до инсульта на уровне 2 и более баллов. То есть в исследование принимали больных без предшествующей стойкой инвалидности, которые были самостоятельны в собственной жизни до развития инсульта согласно анамнезу, полученному со слов пациента или его родственников.
Критерии включения: острый период ишемического или геморрагического инсульта (до 21 дня с начала заболевания), при условии, что оперативное вмешательство не требуется; возраст старше 18 лет. Критерии исключения: оценка более 1 балла по шкале mRS до инсульта; проведение или планирование любого оперативного вмешательства (кроме тромбэкстракции); изолированная форма субарахноидального кровоизлияния; транзиторная ишемическая атака; нарушение сознания при поступлении на уровне комы 2-й степени и более.

Протокол обследования пациентов с церебральным инсультом в процессе медицинской реабилитации на всех этапах в фазах 1 и 2 был опубликован ранее [8]. После завершения реабилитации на первом этапе пациентов направляли на второй или на третий этап, в зависимости от степени восстановления жизнедеятельности и необходимости проведения реабилитационных вмешательств. Так, на второй этап направляли пациентов с оценкой по шкале mRS 4–5 баллов, а на третий этап реабилитации — пациентов с оценкой по mRS 2–3 балла.
Все пациенты, направленные на второй и третий этапы реабилитации, имели хорошие перспективы восстановления и прогноз полного или частичного восстановления функционирования, либо прогноз адаптации и компенсации. Пациентов, имевших прогноз ухода и паллиатива, переводили в соответствующие учреждения или выписывали домой. Пациентов с оценкой по шкале mRS 0–1 балл тоже выписывали, так как они не были ограничены в функционировании и не нуждались в реабилитации. Выборка была сплошной.
Таким образом, пациенты получали трехэтапную медицинскую реабилитацию в соответствии с мультидисциплинарной проблемно-ориентированной и пациент-центрированной моделью в фазе 2 или в соответствии с биомедицинской моделью в фазе 1, что позволяло сравнивать две системы организации реабилитационного процесса. Протокол обследования пациентов в фазах 1 и 2 был одинаковым. Его разработали на основе действующей нормативно-правовой базы Российской Федерации [10–11]) и клинических шкал, показавших валидность в российских и зарубежных исследованиях реабилитации пациентов с церебральным инсультом.

Для сбора данных пациентов в качестве электронной регистрационной карты использовали приложение «ICF-reader» (разработчики А. А. Шмонин, М. Н. Мальцева, Е. В. Мельникова; Санкт-Петербург, Россия). Приложение устанавливали во всех принимавших участие в исследовании центрах, оно работало по сетевому принципу. Любой зарегистрированный сотрудник мог войти в приложение, посмотреть данные пациента и провести требуемую оценку. Приложение также способствовало мультидисциплинарности за счет лучшего обмена информацией. Благодаря программному обеспечению «ICF-reader» организаторы исследования могли проводить электронный аудит [9, 23].
Статистическую обработку результатов проводили с использованием программного обеспечения SAS (SAS Institute Inc.; США). Для оценки нормальности распределения использовали критерий Шапиро–Уилка. Для сравнения основных количественных показателей при нормальном распределении использовали дисперсионный анализ (ANOVA). Для повторных измерений при нормальном распределении применяли дисперсионный анализ смешанных эффектов (MixedANOVA). Попарный анализ групп проводили только при наличии значимых различий при оценке по критерию Бреслоу–Дэя. Для попарного сравнения использовали поправку Тьюки–Крамера. Критерий Мак-Немара применяли для дихотомических повторных показателей. При распределении, отличном от нормального, для не связанных выборок использовали критерий Манна–Уитни, для связанных — критерий Уилкоксона. Для анализа качественных данных использовали критерий Фишера и критерий χ2 Пирсона, в зависимости от количества показателей. За критический уровень значимости принимали p < 0,05.
Исследование было зарегистрировано как клиническое испытание в международном регистре ClinicalTrials. gov под названием: «The Pilot Project Development Of Mеdical Rehabilitation System in Russian Federation (DOME)» (NCT02793934).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Всего в электронной системе был зарегистрирован 1021 пациент. До начала исследования группы пациентов были сопоставимы по тяжести и основным эпидемиологическим показателям (табл. 2). В фазе 2 наблюдали большее количество пациентов с уточненным патогенетическим вариантом инсульта. Инвалидизация до инсульта, доля пациентов, получивших реперфузионную терапию в острейший период инсульта, в фазах 1 и 2 были сопоставимы.
В начале исследования все пациенты имели сходные показатели (табл. 3).
Главной конечной точкой исследования являлась оценка по шкале mRS в конце курса реабилитации (рис. 1). В фазе 2 исследования наблюдали увеличение доли пациентов без инвалидизации на 18% (mRS 0–1) по сравнению с первой фазой (р < 0,0001). Показатель по шкале mRS в первой группе к концу курса реабилитации составил 3 (2; 4) балла, в группе 2 — 2 (1; 3) балла (критерий Манна–Уитни, р < 0,01).
В фазе 2 наибольшее улучшение демонстрировали пациенты с оценками при поступлении 4, 3 и 2 балла (р = 0,0009, 0,0019 и 0,001 соответственно). Пациенты с оценками 5 и 1 балл (mRS) не имели преимущества на первом этапе при реабилитации в фазе 2 по сравнению с фазой 1. Реабилитация в фазе 2 была более эффективна у пациентов средней степени тяжести и ограничения жизнедеятельности. У тяжелых пациентов и пациентов без ограничения жизнедеятельности (mRS 1 балл) эффективность оставалась на том же уровне, как и при использовании биомедицинской модели.

В роли вторичных конечных точек выступали оценочные шкалы (табл. 4). К моменту окончания реабилитации на первом этапе тяжесть по шкале NIHSS в группах 1 и 2 была сопоставима (р > 0,05). Оценка по шкале FIM, отражающей изменения самообслуживания, мобильности, коммуникации и социальной активности, показала, что наилучшим образом шло восстановление пациентов из группы 2.
Тест Френчай (табл. 4) в фазе 2 позволил выявить улучшение состояния пациентов. Количество пациентов с оценкой 5 баллов (полное восстановление активности руки) было на 20% больше в фазе 2, чем в фазе 1. Кроме того, в фазе 2 наблюдали меньше оценок 0, 1, 2 и 3 балла (пациенты не смогли полностью выполнить тест либо допустили много ошибок), чем в фазе 1. Однако анализ по методу χ2 показал, что различия не были значимыми (р = 0,0604).
Согласно оценкам по шкале баланса Берга (см. табл. 4), к моменту завершения реабилитации у пациентов наблюдалось значимое улучшение как в группе 1 (р < 0,0001), так и в группе 2 (р < 0,0001). Улучшение было более выраженным в группе 2, однако анализ по критерию Тьюки–Крамера продемонстрировал, что различия не были значимыми (р = 0,0859). Анализ без учета пациентов с нормальными оценками на момент начала эксперимента показал увеличение доли пациентов с низким риском падения (41–56 баллов) к моменту завершения пребывания в стационаре в фазе 2 (59%) по сравнению с фазой 1 (47,3%). Имело место снижение доля пациентов со средним риском падения (21–40 баллов) с 39 до 19% в фазе 2 (метод χ2, р = 0,0077).

Оценка по шкалам MASA и Л. И. Вассерман продемонстрировала эффект «потолка». К моменту завершения реабилитации на первом этапе было установлено, что пациенты обеих групп достигли по медиане и межквартильному размаху почти полного функционального восстановления глотания (200 баллов — максимальная оценка по шкале МАSA), поэтому значимых различий между группами не было. К концу курса реабилитации на первом этапе пациенты обеих групп достигли почти полного восстановления речи, поэтому значимых различий между группами выявлено не было, хотя медианные показатели были выше в группе 2.

Когнитивные функции оценивали по шкале MoCa. В фазе 2 наблюдали лучшее восстановление когнитивных функций, чем в фазе 1 (р < 0,0001). Улучшение было значимым как в группе 1 (р < 0,0001), так и в группе 2 (р < 0,0001).
Оценка уровня тревоги по шкале HADS не позволила выявить значимых различий между группами 1 и 2 (р = 0,5422). Более высокие показатели уровня депрессии были выявлены в фазе 2 (р = 0,0318). Удаление из выборки пациентов с нормальной оценкой по шкале HADS на момент начала исследования продемонстрировало, что увеличение показателя по шкале депрессии HADS происходило за счет значимого увеличения доли пациентов с «субклинически» выраженной депрессией (фаза 1 — 18%, фаза 2 — 44%, р = 0,0129). Количество пациентов с «клинически» выраженной депрессией (шкала HADS) в фазе 1 и фазе 2 было одинаковым (28,3 и 28,8% соответственно).
Применение шкалы EuroQ-5D продемонстрировало сопоставимое качество жизни в обеих группах, значимых различий не было (р = 0,0887). При этом лучшие показатели наблюдали в группе 2. При госпитализации на первом этапе как в группе 1 (р = 0,0896), так и в группе 2 (р = 0,567), качество жизни не улучшилось, что говорит о нечувствительности этого показателя на первом этапе исследования.
Попарное сравнение (критерий Манна–Уитни) показало, что продолжительность госпитализации была меньше в фазе 2 (14 (12; 19) койко-дней) по сравнению с фазой 1 (16 (14; 20) койко-дней, p < 0,001). Пересчет продолжительности госпитализации в абсолютных значениях показал, что в фазе 2 имело сокращение (экономия) продолжительности госпитализации на 38% койко-дней по сравнению с фазой 1. В фазе 2 специалистам МДБ рекомендовали регулировать продолжительность госпитализации самостоятельно, они не были ограничены заранее определенными временными рамками. Благодаря внедрению пациент-центрированной проблемно-ориентированной мультидисциплинарной реабилитации часть пациентов получила возможность пребывать на первом этапе дольше, так как была необходимость в более длительной реабилитации. Другая часть пациентов получила возможность выписаться раньше в случае реализации целей программы реабилитации на первом этапе. Принцип «нелимитированности» сроков госпитализации позволил снизить продолжительность госпитализации. Снижение продолжительности госпитализации на первом этапе (с учетом тарифа на оказание помощи пациентам при ОНМК в различных субъектах от 75 до 180 тыс. руб.) следует расценивать как экономический эффект.

Для оценки состояния пациентов с церебральным инсультом через 1,5 года после реабилитации с использованием биопсихосоциальной пациент-центрированной и проблемно-ориентированной модели в анализ включили информацию о состоянии 237 человек, полученную от пациентов или их родственников. Основной причиной недоступности пациента для звонка было отсутствие номера телефона (пациент не оставил номер телефона, специалисты не внесли в базу) или его смена. Двадцать девять человек отказались говорить без объяснения причин (12%). Время от начала инсульта до телефонного интервью было сопоставимо в обеих группах (табл. 5), 21 (19; 23) месяц в группе 1, 20 (18; 22) месяцев в группе 2.
Средняя длительность беседы по телефону составила 7 (5; 9) минут. В основном пациенты и их родственники были положительно настроены и готовы общаться. В обеих группах с интервьюерами чаще говорили родственники пациентов, чем сами пациенты.
Был проведен анализ роли интервьюера и оценки состояния пациента. Было установлено, что оценка у всех специалистов была одинаковой и соответствовала реальному состоянию пациентов. Количество отказов разговаривать также было сопоставимым у всех интервьюеров. Полученные данные были значимыми и не зависели от исследователя.
По данным телефонного опроса (табл. 5), 89% пациентов прошли реабилитацию на втором этапе в фазе 1, а 81% пациентов — в фазе 2 (р = 0,324). Медицинскую реабилитацию третьего этапа получили 50% пациентов фазы 1 и 53% фазы 2 (р = 0,7). В фазе 2 реабилитационную помощь пациенты получали в учреждениях, где проходили обучение специалисты МДБ. При этом в 57% случаев пациентов переводили на второй и третий этапы реабилитации сразу, минуя попадание домой. Это значит, что между этапами медицинской реабилитации не было перерыва.
Поскольку в выборку попали не все пациенты (только 237 человек), было проведено сравнение групп принявших участие в телефонном интервью пациентов по исходным показателям при поступлении на первый этап (табл. 5). Исходный уровень инвалидизации до инсульта, оцененный анамнестически по mRS, был сопоставим в обеих группах (р > 0,05). Уровень инвалидности по mRS также был одинаковым при поступлении на первый этап (р = 0,967), что позволяет проводить дальнейшее сравнение групп.
Главной конечной точкой исследования был анализ mRS, его выполняли по телефону. Уровень ограничения жизнедеятельности пациентов с церебральным инсультом через 1,5 года в группе 2 был ниже, чем 1 (точный критерий Фишера, р < 0,05) (рис. 2). Анализ по критерию Манна– Уитни показал, что в группе 1 оценка по mRS составила 3 (2; 4) балла, а во второй группе — 2 (1; 3) балла (p = 0,026).
Летальность в обеих группах была сопоставима и значимо не отличалась (группа 1 — 15,5%, группа 2 — 16% (критерий χ2 Пирсона, р = 0,532). Проведение мультидисциплинарной реабилитации в период оказания специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи не повлияло на летальность в течение 1,5 лет после инсульта.
Качество жизни пациентов по шкале EuroQ-5D и ВАШ EuroQ-5D к концу исследования было сопоставимо в обеих группах (p = 0,1293 и р = 0,0903) (табл. 5). Однако субанализ показал, что уровень тревоги по шкале EuroQ-5D при использовании пациент-центрированной проблемно-ориентированной мультидисциплинарной реабилитации был ниже (р = 0,0045, критерий Манна–Уитни).
Оценка по индексу мобильности Ривермид была лучше при использовании пациент-центрированной проблемно-ориентированной мультидисциплинарной реабилитации (14 (9; 14) баллов), чем при использовании биомедицинской модели (13,5 (7; 14) баллов, р = 0,04), то есть пациенты были более мобильными через 1,5 года после развития инсульта.

Доля пациентов, которые постоянно наблюдались у врача (табл. 5), была больше в фазе 2, различия не были значимыми (р = 0,123). У невролога, терапевта и других врачей (р = 0,123) в фазах 1 и 2 наблюдалось равное количество пациентов. Пациент-центрированная проблемно-ориентированная мультидисциплинарная реабилитация не влияла на приверженность к контролю своего состояния у врача после завершения трехэтапной реабилитации. Пациенты, получившие реабилитацию по биомедицинской модели, в 10% случаев отказывались от приема лекарств по завершении лечения в медицинских организациях. При использовании пациент-центрированной проблемно-ориентированной мультидисциплинарной реабилитации пациенты отказывались реже (4% случаев), однако различия не были значимыми (р = 0,23). Артериальное давление не контролировали 7% пациентов, прошедших реабилитацию по биомедицинской модели, и 4% пациентов, прошедших реабилитацию по мультидисциплинарной проблемно-ориентированной и пациент-центрированной модели (р = 0,73).

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Внедрение пациент-центрированной проблемно-ориентированной мультидисциплинарной реабилитации на первом этапе лечения и реабилитации в нашем исследовании обеспечило статистически значимое снижение уровня зависимости в повседневной жизни пациентов с инсультом по сравнению с классической моделью реабилитации. Эффект новой модели реабилитации был связан с оптимизацией реабилитационного процесса, лучшей организацией реабилитационных мероприятий, ориентированностью на функциональный исход, большей вовлеченностью пациента и его родственников в процесс реабилитации, а также с большей заинтересованностью пациента.
Анализ изменений состояния пациентов (шкала mRS) показал, что доля пациентов, продемонстрировавших ухудшение на первом этапе медицинской реабилитации, в фазе 2 была меньше, чем в фазе 1. Ухудшение состояния пациентов связано с развитием пневмонии, повторного инсульта, инфекции мочевыводящих путей, ТЭЛА, прогрессированием отека мозга и т. д. Значимое улучшение (на 3 и 4 балла) возможно только на первом этапе реабилитации, если у пациентов присутствуют функциональные нарушения, связанные с «быстроустранимыми» причинами (стрессом, болью, отеком мозга, интоксикацией, острой инфекцией и т. д.). Использование проблемно-ориентированной пациент-центрированной и мультидисциплинарной модели реабилитации обеспечивает значимое улучшение, меньшее количество пациентов демонстрирует ухудшение состояния в процессе реабилитации.
Полученные результаты оценки по шкале FIM подчеркивают особенности реабилитационного вмешательства, которое в случае невозможности восстановления функции позволяет улучшить функционирование за счет активного участия пациента. FIM также отражает эффективность работы специалистов по эрготерапии и физической терапии.

Результаты оценки с использованием теста Френчай показали, что эта шкала является не такой чувствительной и в полной мере не отражает эффекты реабилитации. Возможно, для оценки необходимо использовать более чувствительные инструменты (например, как тест ARAT).
Оценка по шкале баланса Берга позволила продемонстрировать эффективность работы специалистов по физической терапии в фазе 2. Шкала MASA и шкала Л. И. Вассерман для оценки степени выраженности речевых нарушений у больных с локальными поражениями мозга продемонстрировали статистический эффект «потолка». Хорошее восстановление речи и глотания были связаны с эффективной работой логопедов как в фазе 1, так и в фазе 2.
Когнитивные нарушения у больных с инсультом могут быть как проявлением инсульта, так и преморбидными нарушениями, связанными с факторами риска церебро-васкулярной патологии. В ряде случаев имеет место сочетание одного и другого. Лучшее восстановление когнитивных функций (МoCa) в фазе 2 демонстрирует преимущество пациент-центрированного проблемно-ориентированного подхода в работе психологов из МДБ.

Оценка состояния по шкале HADS, применяемой для скрининговой оценки эмоциональных нарушений у пациентов с церебральным инсультом, позволила выявить более высокий уровень «субклинически» выраженной депрессии в фазе 2. Это может быть связано с более высоким уровнем осознанности пациентов и сложности адаптации в фазе 2, о чем, в том числе, свидетельствует лучшее восстановление когнитивных функций в фазе 2.
Вероятно, применение более широкого спектра диагностических инструментов позволит лучше изучить проявления эмоциональных нарушений пациентов с церебральным инсультом в период восстановления.
Оценка с использованием EuroQ-5D продемонстрировала сопоставимый уровень качества жизни в обеих группах. Отсутствие улучшения качества жизни на первом этапе может быть связано с необходимостью вынужденного пребывания в больнице, вынужденного общения с чужими лицами и другими факторами. Отсроченная оценка может дать возможность получить объективную информацию о качестве жизни пациентов.
Изменение сроков госпитализации и, как следствие, экономическая эффективность реабилитации свидетельствуют о невозможности внедрения «жестких» (фиксированных) сроков госпитализации для реабилитационных пациентов, поскольку потребности пациентов с ОНМК, а значит и продолжительность реабилитации, могут быть разными. Необходимо связывать продолжительность госпитализации с реализацией реабилитационного потенциала и достижением целей реабилитации, установленных при поступлении пациента на каждый из этапов.
Равное количество пациентов, получивших реабилитацию на втором и третьем этапах медицинской реабилитации, способствует объективности исследования, поскольку объем помощи, которую получили пациенты в фазах 1 и 2, является одинаковым. Однако качество помощи, которую получили пациенты на втором и третьем этапах исследования в учреждениях, где команды работали по мультидисциплинарной пациент-центрированной проблемно-ориентированной модели, было значительно выше, о чем свидетельствуют результаты исследования.
Анализ основных конечных точек исследования показал, что пациент-центрированная проблемно-ориентированная мультидисциплинарная медицинская реабилитация более эффективна, чем традиционный подход к реабилитации пациентов с церебральным инсультом. Показано, что эффект от проведенной реабилитации сохраняется как минимум до полутора лет, что свидетельствует о его стойкости. Пациенты в фазе 1 почти не попадали сразу на второй и третий этапы реабилитации и «выпадали» из наблюдения. После выписки на первом этапе пациенты вставали в очередь, получая реабилитацию спустя месяцы и годы, когда ее эффективность становилась ниже. В фазе 2 количество пациентов, получивших реабилитацию на втором и третьем этапах в учреждениях-участниках исследования, было значительно больше, однако с учетом малого размера выборки в фазе 1 исследования статистический анализ не проводили. В фазе 2 была создана система обеспечения преемственности, которая при равном объеме оказанной помощи по профилю медицинской реабилитации продемонстрировала более высокое качество и лучший эффект от реабилитационного лечения.
Обращает на себя внимание удобство сбора данных с использованием телефонных интервью с применением ряда шкал. Телефонные интервью позволяют оценить мобильность пациента по индексу Ривермид, получить информацию об осложнениях и повторных событиях, летальности и уровню инвалидизации (mRS). В нашем исследовании в ходе телефонных опросов удалось получить ценную информацию о состоянии пациентов и стойкости эффектов реабилитации, которую можно использовать при создании баз данных по объему и качеству оказанной медицинской помощи.

ВЫВОДЫ

Трехэтапная пациент-центрированная, проблемно-ориентированная, мультидисциплинарная модель является более выгодной, так как позволяет достичь более высоких результатов в восстановлении пациентов после церебрального инсульта, повысить качество жизни и приверженность пациентов к лечению, снизить вторичные расходы здравоохранения, а также сократить расходы на оказание специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи этой категории пациентов.