Аневризмы сосудов головного мозга — сосудистые аномалии, являющиеся одной из самых частых причин субарахноидального кровоизлияния (САК) [1–2]. За последние 30 лет лечение САК значительно изменилось [3]. Понимание патофизиологических механизмов вазоспазма и ишемии головного мозга после САК привело к улучшению интенсивной терапии в остром периоде и уменьшению ишемических осложнений [4–5]. В связи с достижениями хирургии аневризм сосудов головного мозга, в том числе в остром периоде САК, усовершенствованием методов внутрисосудистого выключения аневризм из кровотока уменьшилась доля повторных САК [6]. Развитие и распространение неинвазивной диагностики (магнитно- резонансной ангиографии, спиральной компьютерной ангиографии) привели к обнаружению бессимптомных аневризм сосудов головного мозга [7]. Оценку риска кровоизлияния из аневризмы проводят с учетом морфологических особенностей аневризмы (размера, формы, расположения), а единственным методом лечения остается хирургическое вмешательство [8]. Осложнения оперативных вмешательств на аневризмах варьируют от 3 до 29% [9– 11]. На сегодняшний день, однако, недостаточно исследований качества жизни больных после операции на аневризмах, как бессимптомных, так и проявляющихся кровоизлиянием или псеводоопухолевым течением [12]. Известно, что до 20–30% больных после перенесенного внутричерепного кровоизлияния остаются инвалидами [13]. Улучшение результатов медицинской реабилитации больных после перенесенного САК, а также ишемических или геморрагических осложнений операций возможно при оптимизации алгоритмов реабилитации с учетом ведущих неврологических нарушений [14]. Оценка качества жизни больных, основанная на Международной классификации функционирования, ограничения жизнедеятельности и здоровья (МКФ), дает целостное представление о различных аспектах здоровья пациента [15]. Цель исследования — оценить качество жизни пациентов с помощью МКФ, в отдаленном послеоперационном периоде после эндоваскулярного лечения множественных аневризм сосудов головного мозга для определения пути оптимизации реабилитационных алгоритмов.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

В исследование были включены пациенты с множественными аневризмами сосудов головного мозга (141 человек), получившие эндоваскулярное лечение в РНХИ имени А. Л. Поленова в 2010–2018 гг. Среди них лиц мужского пола было 17% (24/141), лиц женского пола — 83% (117/141); средний возраст пациентов составил 54,16 ± 11,24 года. Критерии включения пациентов в исследование: наличие у пациента множественных (> 2) церебральных аневризм, оперированных эндоваскулярно; возможность проследить у больного отдаленные результаты. Критерии исключения: возраст меньше 18 лет; наличие у больного аневризм в сочетании с артериовенозными мальформациями; наличие в анамнезе микрохирургического лечения аневризмы. В каждом наблюдении было диагностировано от 2 до 6 аневризм: 2 аневризмы были выявлены в 62,4% случаев (88/141), 3 аневризмы — в 26,2% (36/141), 4 аневризмы — в 7,8% (11/141), 5 аневризм — в 2,8% (4/141), 6 аневризм — в 0,7% (1/141). В 141 наблюдении — 349 аневризм. Размеры аневризм: миллиарные (до 3 мм) — 22,9% (80/349), обычного размера (4–15 мм) — 67,9% (237/349), большие (16–25 мм) — 5,2% (18/349), гигантские (> 25 мм) — 4,0% (14/349). В дооперационном периоде перенесли одно или несколько субарахноидальных кровоизлияний — 45,4% пациентов (64 наблюдения), имели псевдоопухолевый (проявляющийся объемным воздействием на окружающие структуры) тип течения аневризмы — 7,1% (10 наблюдений), бессимптомный тип течения (случайно выявленные аневризмы) — 47,5% (67 наблюдений). Всем пациентам выполнено от 1 до 6 эндоваскулярных операций (всего 271 операция): эндоваскулярная окклюзия аневризм отделяемыми спиралями — 42,4% (115/271), эндоваскулярная окклюзия аневризм отделяемыми спиралями с использованием ассистирующих методик (стент- и баллон-ассистенция) — 32,8% (89/271), установка поток-отклоняющего стента — 24,7% (67/271). Осложнения эндоваскулярного лечения (вазоспазм, ишемические осложнения, геморрагические осложнения) возникали в 7,1% случаев (10/141), из них стойкий неврологический дефицит развился в 4,3% (6/141). Качество жизни определяли в отдаленном послеоперационном периоде в сроки от 6 до 24 месяцев. Для этих целей использовали МКФ [15]. Оценивали домены нарушения функции организма, домены активности и участия (таблица).

Все данные заносили в электронную таблицу Microsoft Excel 7.0. Полученные в исследовании клинические данные обрабатывали в STATISTICA for Windows 10.0 (StatSoft, Tulsa; USA). Сравнение количественных параметров (оценку по доменам МКФ, шкале Рэнкина, расширенной шкале исходов Глазго, индекса повседневной активности Бартел в зависимости от возрастных групп, наличия осложнений САК, осложнений оперативных вмешательств, групп дооперационного клинического течения) проводили с помощью критериев Манна–Уитни, медианного χ2 и модуля ANOVA. Динамику показателей по доменам активности и участия до и после оперативного вмешательства оценивали с помощью критерия Уилкоксона. Статистически достоверными считали выводы при величине p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценка неврологической симптоматики и жалоб пациента в отдаленном послеоперационном периоде представлена на рис. 1. Оценка доменов активности и участия в определителе «капаситет» и «реализация» представлена на рис. 2.
В связи с тем, что МКФ позволяет системно оценить состояние нарушений функций организма, используя единую оценку степени выраженности нарушений, было выявлено, что чаще показатели были хуже по доменам, связанным с болью (b28010), функциям памяти (b144), несколько реже — с координацией движений (b7602), силой мышц (b7302). По разделу активности и участия чаще были выявлены нарушения, связанные с ходьбой (d450), выполнением работы по дому (d640).
При оценке выявленных нарушений в отдаленном послеоперационном периоде в зависимости от типа предоперационного течения аневризм обнаружено, что при геморрагическом типе течения результаты по доменам, связанным с передвижением (b 7302, d4602, d640), были достоверно хуже по сравнению с другими типами течения множественных аневризм (p < 0,05). Нарушения функций черепно-мозговых нервов, отвечающих за иннервацию мышц глаза (III, IV, VI), достоверно чаще были в группе с псевдоопухолевым типом течения аневризм, даже в отдаленном послеоперационном периоде (p < 0,001). Достоверной разницы между группами в других доменах выявлено не было (p > 0,05). Оценка цефалгического синдрома после операции показала, что нет статистически значимой разницы у пациентов с разорвавшимися и неразорвавшимися аневризмами. Данный факт указывает на значимость детального изучения структуры цефалгического синдрома и его причины.
При сравнении дооперационных данных и полученных в отдаленном послеоперационном периоде выявлено улучшение качества жизни больных с геморрагическим типом течения по доменам d4602 (передвижение вне своего дома и вне других зданий; рис. 3) (p = 0,004), d640 (выполнение работы по дому) (p = 0,03).
На степень выраженности нарушений активности (оценка с помощью индекса повседневной активности Бартел, шкалы Рэнкина, расширенной шкалы исходов Глазго) оказывали вляние осложнения после оперативных вмешательств (p < 0,05), возраст больных от 51 до 60 лет (p < 0,05), осложнения острого периода САК (p < 0,001).
В отдаленном послеоперационном периоде были выявлены следующие осложнения: разрыв аневризмы — 1,4% (2/141, с формированием очаговой неврологической симптоматики), тромбоз сосуда — 2,1% (3/141, в одном наблюдении с формированием очаговой неврологической симптоматики). В связи с наличием неоперированной аневризмы, проявившей себя внутричерепным кровоизлиянием, больные были направлены на хирургическое лечение с последующими реабилитационными мероприятиями.
Таким образом, оценка степени нарушений по МКФ позволяет определять пути реабилитации таких больных.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

По результатам нашего исследования, у пациентов как с одиночными, так и с множественными аневризмами, наличие в анамнезе субарахноидального кровоизлияния снижает функциональные результаты, что подтверждают и литературные данные [24–26]. Как и в нашем исследовании, в ряде других работ были выявлены следующие факторы, влияющие на функциональный исход: возраст больных на момент кровоизлияния [24], паренхиматозное кровоизлияние [24–25], большой и гигантский размер аневризмы [25]. Полученные нами данные расходятся с результатами других исследований, выделяющих из факторов также локализацию аневризмы в области средней мозговой артерии [24, 30], внутрижелудочковое кровоизлияние [27].
В последние годы принято использовать МКФ для оценки результатов лечения и/или реабилитации при заболеваниях и повреждениях нервной системы [28] и других систем организма [29]. Однако работ, посвященных оценке результатов эндоваскулярного лечения больных с множественными аневризмами с помощью МКФ, недостаточно. Так, с использованием МКФ были классифицированы детерминанты при обобщении данных разных исследований по детерминантам снижения качества жизни у больных после аневризматического субарахноидального кровоизлияния [30]. Было выявлено, что детерминанты, связанные со структурой и функциями организма (клиническое состояние при поступлении, снижение настроения), ограничения активности (физическая инвалидность и когнитивные жалобы) и личностные факторы (женский пол, более старший возраст) связаны с ухудшением качества жизни после аневризматического САК. В нашем исследовании тоже показано снижение качества жизни у больных с нарушениями функций организма (b7302, b2152).

ВЫВОДЫ

В отдаленном послеоперационном периоде после эндоваскулярного лечения множественных церебральных аневризм качество жизни снижено у больных, перенесших САК, а также у имеющих крупные аневризмы с псеводоопухолевым типом течения. В связи с вероятностью образования аневризм de novo, а также реканализации аневризм, имеется риск повторного САК. Таким образом, дальнейшие реабилитационные мероприятия необходимо проводить с учетом нейровизуализационных данных в отдаленном послеоперационном периоде. Оценка состояния пациента по МКФ позволяет описать нарушения функций организма, его активности и участия, формулировать цели реабилитации, оценивать результаты эндоваскулярного лечения и дальнейших реабилитационных мероприятий. Использование отдельных шкал препятствует проведению системного анализа состояния пациента. Единое описание степени выраженности нарушений не только удобно для оценки результатов, но и позволяет проводить научные исследования, выполнять их сравнение друг с другом.