Коронавирусы — семейство вирусов, включающее на январь 2020 г. 40 видов РНК-содержащих вирусов, объединенных в два подсемейства, которые поражают человека и животных. Геном коронавирусов (CoV) представлен одноцепочечными (+)РНК, обладающими способностью к быстрой мутации и рекомбинации. Название семейства связано со строением вируса, шиповидные отростки которого напоминают солнечную корону. Назначение «короны» у коронавирусов связано с их специфическим механизмом проникновения через мембрану клетки путем имитации «фальшивыми молекулами» молекул, на которые реагируют трансмембранные рецепторы клеток. После того как рецептор захватывает фальшивую молекулу с «короны», он продавливается вирусом в клетку, и за ним следует РНК вируса.
Острые инфекции дыхательных путей, включая грипп, респираторно-синцитиальную инфекцию, бактериальные пневмонии, являются общепризнанными триггерами сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), а имеющиеся исходно ССЗ в свою очередь ассоциированы с другой сопутствующей патологией и могут увеличить вероятность развития и прогрессирования инфекционного процесса.
Появление тяжелого острого респираторного синдрома на фоне коронавируса 2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2, или SARS-CoV-2), вызывающего коронавирусную болезнь 2019 (Coronavirus disease 2019, или COVID-19), быстро переросло в пандемию, и, как сообщалось, значительная часть пораженных вирусом пациентов имеет ССЗ [1].

Проспективное когортное обсервационное исследование ARIC (atherosclerosis risk in communities study) показало, что пациенты имеют высокую вероятность развития ишемической болезни сердца (ИБС) и инсульта, особенно спустя 90 дней после перенесенного инфекционного процесса. Проанализировано 1312 пациентов с развитием ИБС и 712 — с инсультом, у которых в анамнезе был зафиксирован факт наличия инфекционного процесса в течение предшествующих одного–двух лет. Средний возраст пациентов составил 75 лет, среди пациентов с обострением ИБС было 57,4% мужчин, с инсультом — 54,1% женщин. Среди 1312 пациентов с ИБС 119 (9,1%) имели в анамнезе госпитальную инфекцию, 366 (27,9%) — инфекцию, развившуюся в амбулаторных условиях. Превалировали инфекции мочевыводящих путей (29%), пневмония или респираторная инфекция (27%), инфекция кожного покрова или подкожной клетчатки (11%) и сепсис (8%). Госпитальная инфекция оказалась более мощным триггером сердечно-сосудистых событий на протяжении всего периода наблюдения после перенесенной инфекции (14-й день — ОШ 12,83; 30-й день — OШ 8,39; 42-й день — OШ 6,24; 90-й день — OШ 4,48) по сравнению с амбулаторной инфекцией (р < 0,05). Таким образом, категория госпитализированных пациентов с инфекционным заболеванием в анамнезе требует пристального внимания со стороны врачей и проведения своевременных мероприятий по вторичной профилактике ИБС и инсульта [2].

В связи с этим несомненный интерес вызывают патофизиологические изменения, происходящие в сердечно-сосудистой системе, в результате потенциальных эффектов коронавируса. Поскольку сведения о механизмах действия COVID-19 пока ограничены, анализ данных предыдущих исследований вспышек вирусной пневмонии и острого респираторного синдрома на Ближнем Востоке (middle east respiratory syndrome coronavirus, или MERS-CoV), а также сезонного гриппа поможет получить более полное представление о механизме действия коронавирусов на сердечно-сосудистую систему. Понимание кардиоваскулярных эффектов COVID-19 имеет важное значение для разработки и оказания своевременной комплексной медицинской помощи пациентам, особенно старшего возраста с ССЗ.

Действие коронавируса на организм человека

Коронавирусы, получившие свое название из-за характерных особенностей строения (короноподобные шипы на поверхности вируса), относят к подсемейству Coronaviridae, имеющего четыре группы: α, β, γ и δ CoVs по филогенетической кластеризации, из которых α и β вызывают инфекцию у человека. Коронавирусы содержат четыре основных структурных белка: белок шипа (S) (обеспечивает прикрепление к рецептору клетки хозяина и последующее слияние вируса c клеточной мембраной), белок нуклеокапсида (N), белок мембраны (M) и белок оболочки (E).
Впервые коронавирус был идентифицирован у человека (HCoV) в 1965 г. в культивированных тканях трахеи человеческого эмбриона и до 2003 г. были распознаны лишь два вида HCoV: HCoV-229E и HCoV-OC43.
В настоящее время установлено, что семь разных штаммов CoV инфицируют человека, включая HCoV-229E, HCoV-NL63, HCoV-OC43 и HCoV-HKU1, которые обычно вызывают саморазрешающиеся симптомы. Кроме того, коронавирус может вызывать у человека тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС), cредневосточный респираторный синдром (MERS-CoV) и летальный острый респираторный синдром, который вызывает недавно идентифицированный SARS-CoV-2.

Эндемичность коронавируса

Четыре типа HCoV, включая HCoV-229E (α-CoV), HCoV-NL63 (α-CoV), HCoV-OC43 (β-CoV) и HCoV-HKU1 (β-CoV), эндемичны для человека и обычно вызывают легкую респираторную инфекцию с саморазрешающимися симптомами, на долю которой приходится 15–30% острых респираторных заболеваний (ОРЗ). Как правило, данный вид инфекции встречается у лиц молодого возраста, но в старшем возрасте, особенно у пациентов, имеющих сердечно-сосудистую и бронхолегочную патологию, может служить причиной госпитализации, в том числе и экстренной [3].

Тяжелый острый респираторный синдром, вызываемый коронавирусами

Впервые вспышка SARS-CoV произошла в провинции Гуандун в южном Китае в ноябре 2002 г. [4]. Вскоре, после выделения SARS-CoV, SARS-подобные CoV были обнаружены у гималайских пальмовых цивет и енотовидных собак, причем их нуклеотидный состав на 99,8% соответствовал составу SARS-CoV, выделенных у человека [5].
SARS-CoV принадлежит к группе β-CoV и связывается с цинковой пептидазой ангиотензин-превращающего фермента 2 (АПФ2) — поверхностной молекулой для проникновения в клетку хозяина. АПФ широко распространен в организме и представляет собой интегральный белок плазматической мембраны эндотелиальных, специализированных эпителиальных, нейроэпителиальных клеток, клеток нервных окончаний и репродуктивной системы. Физиологические функции АПФ не ограничены его ролью в регуляции функций сердечно-сосудистой системы. Он участвует в метаболизме ряда биологических активных пептидов и в гематопоэзе [6].
Следует отметить, что АПФ2 локализуется в эндотелиальных клетках артерий и вен, гладкой мускулатуре артериальной стенки, эпителии респираторного тракта, эпителии тонкой кишки и иммунных клетках. Подавление экспрессии АПФ2 при инфицировании SARS-CoV предположительно лежит в основе патологических изменений легочной ткани, что способствует развитию тяжелой пневмонии и острой дыхательной недостаточности.

Последующие исследования, в том числе проведенные на диких животных, доказали, что SARS-CoV мог развиваться у летучих мышей, после того как SARS-подобный CoV был идентифицирован у китайских летучих мышей семейства подковоносых, имеющих высокое сходство нуклеотидных последовательностей с таковыми у SARS-CoV, выделенных от человека (87–92%). Предположительно пальмовые циветы и енотовидные собаки выступали в роли промежуточного хозяина для амплификации SARS-CoV перед передачей его другим животным в процессе контакта с ними на рынке. Передача SARS-CoV происходит главным образом от человека к человеку при тесном контакте, механизм — воздушно-капельный (аэрозольно-аэрогенный).
Существует мнение о существовании и фекально-орального механизма передачи SARS-CoV-2, поскольку пациенты, зараженные SARS и MERS во время их вспышки, часто имели гастроинтестинальные симптомы в виде диареи и боли в животе, а РНК SARS-CoV была обнаружена в фекалиях у 14,6% пациентов с SARS и MERS [7]. У некоторых пациентов заболевание начиналось с лихорадки и диареи до развития выраженных респираторных симптомов [8]. Исследования, проводимые in vitro, показали, что MERS-CoV может инфицировать и реплицировать в кишечном эпителии человека, действуя через рецептор дипептидилпептидазы-4. Исследования in vivo обнаружили развитие воспаления и эпителиальной дегенерации в тонком кишечнике с последующим развитием пневмонии, подтвердив, что легочная инфекция MERS-CoV была вторичной по отношению к кишечной инфекции [9].
Инкубационный период от момента контакта с заболевшим SARS-CoV-2 составляет 2–11 дней, в среднем — 5,2 (95% ДИ 4,1–7,0) дней согласно одним данным [10], до 14 дней — согласно другим данным [11].
SARS-CoV может выделяться в окружающую среду и передаваться через руки пациентов и медицинских работников, в связи с чем необходима санитарная обработка и защита носа, рта и глаз от возможного попадания инфекции [12].
Способность зараженного пациента передавать вирус другим людям определяют по базовой оценке размножения R0. R0 для SARS-CoV составляет около 3, т. е. человек с SARS-CoV, вероятно, заразит трех других человек в восприимчивой популяции, для сравнения средняя R0 для сезонного гриппа (cвиной грипп, H1N1) составляет около 1,3 [13] (табл. 1).

На сегодняшний день не существует вакцины или эффективного лекарственного препарата против SARS-CoV. Лечение ТОРС включает поддерживающую симптоматическую терапию и назначение антимикробных препаратов широкого спектра действия для лечения вторичной бактериальной инфекции. Старший возраст (особенно 60 лет и старше), мультиморбидность (сахарный диабет, ССЗ, онкологические заболевания, ХОБЛ), высокий уровень лактатдегидрогеназы служат предикторами смертности при наличии SARS-CoV. Ряд авторов отмечают отсутствие значимой заболеваемости и летальности среди детей и подростков во время предыдущих вспышек SARS-CoV [14].
В то же время предварительные данные о 4226 пациентах с подтвержденным диагнозом COVID-19 в США свидетельствуют о высоком уровне смертности в группе пациентов в возрасте 85 лет и старше (10–27%). В группе пациентов в возрасте 65–84 лет смертность составляет 3–11%, в возрасте 55–64 лет — 1–3%, в возрасте 20– 54 лет — менее 1%, у лиц 19 лет и моложе летальных исходов установлено не было. Однако показатели общей госпитализации и госпитализации в отделение интенсивной терапии не соответствуют статистическим данным по смертности. Госпитализации были подвержены и лица более молодого возраста и 20% смертей произошли в возрастной группе 20–64 лет, из которых 20% составили госпитализированные пациенты 20–44 лет [15].
В настоящее время существуют лишь единичные работы, в которых освещены данные о факторах риска и предикторах летальности при COVID-19. Результаты исследования за период с 25 декабря 2019 г. по 26 января 2020 г., с участием 201 пациента, медиана возраста которых составила 51 (43–60) год (среди них 63,7% мужчин), показали, что 32,8% человек имели выраженную сопутствующую патологию. Медиана длительности госпитализации составила 13 (10–16) дней, 33% пациентам потребовалась искусственная вентиляция легких (ИВЛ), а медиана времени от момента госпитализации до развития ТОРС составила 2 (1–4) дня. У большинства пациентов были выявлены отклонения со стороны лабораторных показателей: повышение уровня лактатдегидрогеназы у 98%, С-реактивного белка (СРБ) у 85,6%, интерлейкина-6 у 48,8%, D-димера у 23,3%. Возраст 65 лет и старше, нейтрофилия, органная недостаточность и нарушение гемостаза ассоциировались с развитием ТОРС и летальностью. Среди пациентов, у которых развился ТОРС, назначение метилпреднизолона ассоциировалось с более низкой летальностью (46%), чем отсутствие данного вида лечения (61,8%) (ОШ 0,38) [16].

Клинические проявления COVID-19

Среди главных симптомов COVID-19 — лихорадка, кашель, чувство нехватки воздуха (одышка, учащенное дыхание). Реже встречаются миалгии, анорексия, тошнота, слабость, боль в горле, заложенность носа, головная боль. Симптомы могут появиться через 2 дня или к 14-му дню после контакта с заболевшим. Обнаруживаемая вирусная нагрузка одинакова у пациентов с симптомами и без симптомов COVID-19, что позволяет предполагать потенциальную возможность передачи вируса от бессимптомного или малосимптомного пациента другому человеку. Наибольшая вирусная нагрузка отмечена в области носа по сравнению с глоткой. Диагноз подтверждается с помощью полимеразной цепной реакции, материалом для которой служит соскоб со слизистой верхних и нижних дыхательных путей. Случай COVID-19 считается подтвержденным при положительном результате лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 независимо от клинических проявлений. Новые серологические тесты, которые удобно и возможно использовать в домашних условиях, вероятно появятся в ближайшее время.

Потенциальные механизмы воздействия коронавирусной инфекции на сердечно-сосудистую систему

Опасность ОРBИ связана с тем, что в период эпидемий значительно возрастает смертность от хронических соматических заболеваний, особенно в группе пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Данные систематического обзора 2009 г., в который вошло 42 публикации, а также 39 клинических исследований свидетельствуют о повышении риска развития инфаркта миокарда (ОШ 4,95; 95% ДИ 4,4–5,5) и инсульта (ОШ 3,2; 95% ДИ 2,8–3,6) в первые дни после возникновения ОРВИ с последующим его снижением с течением времени [17].
Гипотеза о том, что грипп может выступать в качестве провоцирующего фактора острых сердечно-сосудистых событий и летального исхода, была предложена в 1930-х гг.
Тогда впервые отметили связь между сезонной активностью вируса гриппа и более высокой смертностью от всех причин, включая бронхолегочную патологию, туберкулез легких, сахарный диабет, органическую патологию сердца и геморрагический инсульт [18].
В 2004 г. был показан широкий спектр жизнеугрожающих клинических проявлений коронавирусной инфекции, включая и смерть на фоне инфаркта миокарда, который был причиной двух из пяти летальных исходов, что свидетельствует о необходимости принятия неотложных мер по лечению пациентов с ССЗ во время эпидемии вирусных инфекций [19].

Уроки предыдущих эпидемий, обусловленных коронавирусами, позволяют предположить, что вирусные инфекции могут провоцировать развитие острого коронарного синдрома, аритмий, декомпенсации сердечной недостаточности, тромбоэмболических осложнений главным образом из-за сочетания значительного системного воспалительного ответа и локализованного воспаления сосудистой стенки.
Не является исключением в этом отношении и COVID-19, который, вероятно, может изменить клинические проявления текущих ССЗ и привести к развитию дополнительных жизнеугрожающих осложнений [20].
Тяжесть и степень клинических проявлений, краткосрочные и долгосрочные сердечно-сосудистые изменения на фоне COVID-19, наряду с эффектами специфического лечения, в настоящее время не известны и подлежат тщательному изучению. Следует отметить, что во время эпидемий гриппа большинство пациентов чаще умирает именно от сердечно-сосудистых проблем, а не от вызванной вирусом пневмонии. Учитывая мощнейшую воспалительную нагрузку, вызванную COVID-19, и ранее представленные клинические данные по другим коронавирусным инфекциям, можно ожидать значительные сердечно-сосудистые осложнения на фоне COVID-19, распространенность и выраженность которых, вероятно, будет ниже у амбулаторных, негоспитализированных пациентов.

Согласно некоторым данным [21], среди 41 госпитализированного пациента с лабораторно подтвержденным диагнозом COVID-19 в 73% случаев были лица мужского пола, у 32% была сопутствующая патология в виде сахарного диабета (20%), артериальной гипертензии (АГ) (15%), других ССЗ (15%). Медиана возраста составила 49 (41–58) лет. Наиболее частыми симптомами COVID-19 оказались лихорадка (98%), кашель (76%) с выделением мокроты у 28% пациентов, миалгия или усталость (44%), головная боль (8%), кровохарканье (5%), диарея (3%). Лимфопения выявлена у 63%, одышка — у 55% пациентов. Медиана времени от начала болезни до появления одышки составила 8 (5–13) дней. Среди осложнений, помимо ТОРС (29%), отмечено острое поражение сердца воспалительного характера (12%).
Исследование с участием 1099 госпитализированных пациентов и амбулаторных пациентов, которым лабораторно был подтвержден диагноз COVID-19 (медиана возраста 47 лет, из них 42% женщин), показало, что наиболее частой сопутствующей патологией у пациентов были АГ (14,9%), сахарный диабет (7,4%) и ИБС (2,5%). Наиболее серьезными осложнениями стали ТОРС (у 3,4%) и септический шок (у 1,1%) [22].

Вирусная инфекция и вирус-индуцированные иммунные реакции в большинстве случаев лежат в основе воспалительного процесса при миокардите. Инвазия в клетку-мишень вирусной частицы, обладающей тропностью к миокарду, прямое цитопатогенное действие вируса и включение неспецифичных механизмов противовирусной защиты (реализуемых макрофагами и NK-клетками) являются ведущими механизмами повреждения миокарда в острой фазе заболевания. Активированные макрофаги и другие клетки иммунной системы посредством продукции хемокинов привлекают в очаг воспаления Т- и В-лимфоциты. Последние реализуют механизмы клеточноопосредованного цитолиза и обеспечивают выработку противовирусных антител — запускается механизм апоптоза кардиомиоцитов с дальнейшей систолической дисфункцией миокарда.
Спорадические случаи аутопсии и сообщения о случаях тяжелого миокардита с систолической дисфункцией левого желудочка после перенесенного COVID-19 позволяют предположить возможность инфильтрации миокарда интерстициальными мононуклеарными воспалительными клетками [23]. Исследования кардиальных биомаркеров указывают на высокую распространенность повреждения миокарда у госпитализированных пациентов, являющегося важнейшим прогностическим фактором при COVID-19 [24].

Миокардит представляет собой полиэтиологическое заболевание. Его причиноймогут быть вирусные и бактериальные агенты, а также неинфекционные факторы. Более чем в 50% случаев развитие миокардита обусловлено вирусами, среди которых особойкардиотропностью обладают парвовирусы В19, энтеровирусы Коксаки А и В, ЕСНО-вирусы, вирус краснухи, аденовирусы, вирус герпеса человека типа 6, вирус Эпштейна–Барр, цитомегаловирус, вирус гриппа и др. [25].
Клиническая картина миокардитов разнообразна и неспецифична, а их диагностика основана на триаде анамнестических данных: остром начале заболевания, связи дебюта/обостренийклинических проявлений/ аритмий с инфекцией, давности менее года. К дополнительным критериям относят системные иммунные проявления, сочетание нарушенийритма и проводимости сердца, положительный эффект от стероиднойтерапии [26].

Опубликованы результаты наблюдения за 416 госпитализированными пациентами с COVID-19, у 57 (13,7%) из которых развился летальный исход [27]. Среди этих пациентов у 10,6% была выявлена ИБС, у 5,3% — цереброваскулярная болезнь, у 4,1% — сердечная недостаточность, у каждого пятого пациента (20%) — повышение уровня высокочувствительного тропонина. Пациенты с высоким уровнем тропонина были старше, имели больше коморбидных состояний, более высокий уровень лейкоцитов, натрийуретического пептида, СРБ, прокальцитонина и лимфопению, по сравнению с пациентами с нормальным значением тропопнина. У пациентов с острым повреждением сердца воспалительного генеза, в отличие от лиц без острой кардиальной патологии, чаще возникал ТОРС (58,5% и 14,7% соответственно; р < 0,001) и наступала смерть (51,2% против 4,5% соответственно; р < 0,001). Скорректированный многофакторный анализ подтвердил остро возникшую дисфункцию сердца (ОШ 4,26) и ТОРС (ОШ 7,89) в качестве предикторов неблагоприятного прогноза пациентов с COVID-19.
Аналогичные данные представлены в другом исследовании [24], согласно которому из 187 пациентов с подтвержденным диагнозом COVID-19 у 27,8% развились острые сердечно-сосудистые осложнения, приведшие к кардиальной дисфункции и нарушениям ритма, а сочетание сердечно-сосудистых осложнений с повышением высокочувствительного тропонина было связано с высокой летальностью.

Хотя точные патофизиологические механизмы, лежащие в основе миокардиального повреждения на фоне COVID-19, изучены недостаточно, существующие данные свидетельствуют о наличии генома SARS-CoV в миокарде у 35% пациентов c ТОРС. Эти данные повышают вероятность возможного прямого повреждения кардиомиоцитов вирусами. SARS-CoV-2 может иметь тот же механизм действия, что и SARS-CоV, поскольку эти два вида вирусов очень близки, но не идентичны по геному. Наличие тесной связи высокого уровня тропонина с уровнем СРБ указывает на воспалительный генез повреждения миокарда по мере прогрессирования заболевания. Вирусные частицы, распространяясь через слизистую респираторного тракта и проникая в клетки организма, могут вызвать цитокиновый шторм за счет нарушения баланса Тh1 и Тh2 и серии иммунных реакций, приводящих к повреждению миокарда. Высвобождение цитокинов на фоне инфекции может вызывать снижение коронарного кровотока, доставки кислорода, дестабилизацию атеросклеротических бляшек и микротромбобразование (рис. 1).

Миокардит нередко манифестирует нарушениями ритма сердца с явлениями прогрессирующей сердечной недостаточности и внезапной сердечной смертью, способных возникнуть на любом этапе заболевания.
К первым проявлениям миокардита относят слабость, повышенную утомляемость, миалгии, изредка субфебрилитет, которые обусловлены не собственно поражением миокарда, а проявлением инфекционно-воспалительного процесса. Внезапная сердечная смерть вследствие желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков в результате поражения миокарда в области проводящей системы сердца, тромбоэмболические осложнения, синкопальные состояния, кардиогенный шок и острая сердечная недостаточность также относят к проявлениям миокардита. Первые клинические симптомы могут возникать на фоне или спустя несколько дней после начала ОРВИ.
Современная диагностика вирусного миокардита имеет ряд трудностей. Основным диагностическим критерием миокардита являются связь кардиальных симптомов с перенесенной инфекцией и наличие признаков воспаления. В этом случае помогает комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование пациента, а также проведение эндомиокардиальной биопсии по определенным показаниям для исключения воспалительной природы поражения сердца [28].
К сожалению, в настоящее время не существует доказательной базы в отношении эффективности ряда противовирусных препаратов и вакцин для COVID-19. Поскольку у пациентов с исходно имеющимися ССЗ высока вероятность развития их осложнений, более тяжелого течения заболевания и неблагоприятного исхода, целесообразна стратификация пациентов с COVID-19 в зависимости от основного ССЗ и его тяжести для выбора приоритетной стратегии лечения. Электрокардиографическое исследование, определение биомаркеров сердца, таких как NT-proBNP могут быть использованы в качестве инструментов контроля за клиническим состоянием и лечением.

Противоречивым остается вопрос о продолжении приема ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) или антагонистов рецепторов ангиотензина II (АРАТ-II) большинством пациентов с ССЗ. Опасения по поводу этих групп лекарственных препаратов обусловлены тем, что протеазный домен АПФ2 служит потенциальной мишенью для проникновения SARS-CoV и SARS-CoV-2 в клетки хозяина, а повышенная экспрессия АПФ2 может усугубить повреждение легких у пациентов с COVID-19 (рис. 2) (адаптировано из [29]).
Существует две формы АПФ2: в виде структурного трансмембранного белка с внеклеточным доменом, который служит мишенью для S-белка SARS-CoV-2, и растворимой — циркулирующего АПФ2. Инвазия SARS-CoV-2 в клетки, прежде всего альвеоциты II типа, происходит за счет связывания с протеазным доменом АПФ2. После эндоцитоза вирусного комплекса меняется экспрессия АПФ2, что приводит к усиленному накоплению мощнейшего вазоконстриктора ангиотензина II. Локальная активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) может опосредовать реакцию повреждения легких на вирусное поражение [30].
Ангиотензин (1-7) — субстрат N-домена АПФ, тормозит активность С-домена АПФ, ограничивая прессорное, вазоконстрикторное и другие действия АГII.
Клиническая роль этого процесса в развитии осложнений COVID-19 и любой эффект от возможной модуляции рецептора АПФ2 не совсем ясны и должны быть проверены в клинических исследованиях как человеческого рекомбинантного АПФ2 (NCT04287686), так и других препаратов.
Показано, что в группе пациентов с COVID-19 и высоким уровнем тропонина продолжение приема ИАПФ/АРАТ-II в связи с исходно имеющимися ССЗ не влияло на уровень смертности пациентов [22]. В другом исследовании был получен положительный эффект ИАПФ/ АРАТ-II у пациентов с вирусной пневмонией, поскольку они значительно уменьшали воспалительную реакцию и выброс провоспалительных цитокинов, вызванных вирусной инфекцией [31]. Благоприятный эффект ИАПФ/ АРАТ-II также может быть связан с компенсаторным увеличением АПФ2. Данных об использовании ИАПФ/ АРАТ-II у пациентов с COVID-19 пока нет и необходимы более масштабные клинические исследования.

В настоящее время, согласно позиции экспертов Европейского общества кардиологов [32], Американской ассоциации сердца [33] и Российского кардиологического общества [34], пациентам с COVID-19, ранее использовавшим ИАПФ/АРА по показаниям, необходимо продолжить их прием ввиду отсутствия доказательной базы по их неэффективности у этой категории пациентов.
В настоящее время нет экспериментальных или клинических данных, демонстрирующих положительные или отрицательные результаты применения ИАПФ/АРАТ-II или других антагонистов РААС у пациентов с COVID-19 или у пациентов с COVID-19 с CCЗ в анамнезе. В случае если у пациентов с CCЗ диагностирован COVID-19, решение о лечении должно быть принято в соответствии с индивидуальными особенностями клинической картины и гемодинамики.

Активация РААС играет важнейшую роль в патогенезе многих ССЗ. Долгосрочные эффекты повышенной продукции ренина, ангиотензина II и активности симпатической нервной системы включают развитие гипертрофии миокарда левого желудочка, дислипидемии, нарушений ритма сердца, гиперкоагуляции, дисфункции эндотелия, инсулинорезистентности, метаболического синдрома. ИАПФ и АРАТ-II, изучаемые и с успехом применяемые в клинической практике на протяжении многих лет, являются препаратами первого выбора при лечении хронической сердечной недостаточности, АГ, заболеваний почек и сахарного диабета
[35, 36].
Зависимое от АПФ2 проникновение SARS-CoV-2 в клетки хозяина можно блокировать мезилатом камостата, ингибитором сериновой протеазы TMPRSS2, которая используется SARS-CoV-2 для прайминга белка S. Мезилат камостата является многообещающим средством для дальнейшего тестирования [37].
Среди противогриппозных препаратов оcелтамивир не влияет на SARS-CoV-2, хотя предварительные исследования показали некоторую пользу от использования фавипиравира. В табл. 2 представлены некоторые препараты, изучаемые в настоящее время или находящиеся на стадии планирования их изучения у пациентов с COVID-19.

Заключение

Существующие данные свидетельствуют о высокой встречаемости сопутствующей патологии у пациентов с COVID-19 среднего и старшего возраста. Среди сердечно-сосудистых заболеваний превалируют АГ (около 15%), сахарный диабет (7,4–20%) и ИБС (около 2,5%). Пациенты с COVID-19 и сердечно-сосудистой коморбидностью имеют высокую вероятность развития ТОРС, септического шока и летального исхода. Остро возникшая дисфункция сердца и ТОРС рассматриваются в качестве предикторов неблагоприятного прогноза пациентов с COVID-19.
Необходимо дальнейшее изучение особенностей скрининга, диагностики, клинических проявлений, профилактики и лечения у пациентов с COVID-19. По мере распространения болезни и появления новых данных целесообразно определить факторы риска развития сердечно-сосудистых осложнений у таких пациентов.
Возможно, что ведение регистра пациентов с COVID-19 и систематическая регистрация клинических параметров, сердечно-сосудистых и иных осложнений позволят определить современные особенности пациентов, подходы к лечению и профилактике для разработки модели риска развития осложнений.