В последние годы во всех странах со стороны врачей различных специальностей растет интерес к проблеме метаболических нарушений. По некоторым данным, около 250 млн человек страдают ожирением, что составляет примерно 7% взрослого населения земного шара. По данным ВОЗ, в развитых странах избыточную массу тела имеет порядка трети (33,3%) населения [1, 2]. Последствиями метаболического синдрома как осложнения ожирения являются значительное сокращение продолжительности жизни и снижение ее качества. При этом существенно повышается риск развития глубоких метаболических нарушений в виде сахарного диабета 2 типа, артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, что приводит к увеличению показателей смертности у больных в возрасте до 40 лет в 12 раз. Большинство современных исследователей признает, что консервативное лечение крайних степеней ожирения — задача чрезвычайно трудная и для 90–95% пациентов невыполнимая [3–5].

Многие авторы обосновывают необходимость использования мощного ресурса разнообразных хирургических методов для коррекции сопутствующих ожирению патологических изменений стремительным ростом числа больных ожирением и значительным увеличением расходов на их лечение [6, 7]. Применение хирургических методик лечения пациентов с метаболическим синдромом является самым эффективным способом борьбы с морбидным ожирением, особенно на фоне осложнений заболевания. Оно требует особого подхода, как в предоперационной подготовке, так и в интра- и послеоперационном ведении, что связано с наличием неизменно выявляемой у пациентов сопутствующей патологии жизненно важных органов и систем организма [8–10].

В бариатрической хирургии известна операция, предусматривающая уменьшение объема желудка за счет инвагинации в его просвет части желудочной стенки (создания складки за счет гофрирующих серозно- мышечных швов) вдоль всего желудка [11, 12]. Группой авторов опубликован 12-летний опыт применения лапароскопической гастропликации в больницах Лалех и Сина (Иран) у более чем 800 пациентов [13, 14]. Однако на сегодняшний день нет литературных данных по морфологическим изменениям, происходящим в желудочной стенке после гастропликации, и актуальность таких исследований не вызывает сомнений [15].

В клинике хирургических болезней Башкирского государственного медицинского университета с 2003 г. проводят лечение морбидного ожирения и метаболического синдрома хирургическим путем. В течение длительного периода применяли многие общепризнанные методики, а также вели разработку собственных оригинальных методов лечения. Разнообразные инвазивные бариатрические процедуры были выполнены 165 пациентам, у которых индекс массы тела (ИМТ) превышал 35 кг/м2. В последние годы предпочтение отдавали применению рестриктивных методик, в частности, рукавной («sleeve») резекции желудка, выполняемой преимущественно в лапароскопическом варианте.

Альтернативой рукавной резекции желудка, направленной на уменьшение объема органа, является операция присбаривания желудка (гастропликация). Нами предложен новый метод лапароскопической гастропликации для хирургического лечения пациентов с морбидным ожирением. Суть метода заключается в уменьшении объема желудка за счет вворачивания (инвагинации) в его просвет с помощью специальных инструментов части желудочной стенки (создания складки за счет гофрирующих серозно-мышечных швов) вдоль всего желудка (рис. 1). Объем желудка значительно уменьшается, и пациент начинает испытывать чувство насыщения при приеме пищи значительно быстрее, чем до операции. Технического результата достигают тем, что желудок после его мобилизации по большой кривизне с помощью специально разработанного инструмента, кишечного зажима, сворачивают в трубочку в виде «рулета» и фиксируют нерассасывающейся нитью. При этом с использованием специального калибровочного желудочного зонда добиваются уменьшения объема желудка до 50 мл [16].

Многие авторы, отмечая очевидные преимущества гастропликации в лечении ожирения (простота выполнения, экономическая эффективность), в то же время выделяют риски и неопределенность, связанные с морфо-физиологическим состоянием желудочной стенки в области гастропликации [7, 12].

Целью настоящего исследования было изучить морфофункциональные изменения в стенке желудка после выполнения гастропликации в новом варианте, разработанном на клинической базе кафедры хирургических болезней и новых технологий Башкирского государственного медицинского университета.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Для оценки гистологической картины инвагинированной части желудка и выявления изменений, способных вызвать осложнения в послеоперационном периоде, в рамках клинико-экспериментального исследования на базе ветеринарной клиники Башкирского государственного аграрного университета в 2017–2020 гг. была проведена экспериментальная работа, в ходе которой было прооперировано 15 кроликов [10]. Все кролики — самцы породы «Серый великан» в возрасте 12–16 месяцев. Вес кроликов варьировал от 3050 до 5380 г. Критерии включения в исследование: возраст 12–16 месяцев, мужской пол, вес не менее 3 кг. Критерии исключения: наличие каких-либо заболеваний, перенесенные ранее операции на животе, вес менее 3 кг, женский пол, участие животного в каком-либо другом эксперименте.

За два дня до операции кроликов отсаживали в отдельные клетки, они получали только воду для эвакуации содержимого из желудка. Всем кроликам была выполнена операция гастропликации. Время операции составило 12–19 мин (в среднем 14,5 мин). После трехкратной обработки операционного поля спиртовым раствором хлоргексидина под комбинированной анестезией (тилетамин, золазепам, ксилазина гидрохлорид) выполнена верхне-срединная лапаротомия. Визуализирован желудок размерами 5,0 х 9,0 см. Произведена мобилизация желудка по большой кривизне. Далее зажимом желудок фиксирован за противобрыжеечный край, свернут в «рулет», наложены серозно-мышечные швы, послойные швы на рану.

В послеоперационном периоде кролики находились под наблюдением в отдельных клетках, на третьи сутки после операции в питание вводили зерно, на 5–6-е сутки сено и траву. Кроликам внутримышечно вводили растворы 5% глюкозы, 0,9% физиологического раствора в объеме 20 мл, витамин В12 по 0,5 мл, биомицин 0,1 г 2 раза в сутки.

Через три и шесть месяцев после первых операций с проведением соответствующей подготовки и в аналогичных условиях было выполнено повторное оперативное вмешательство — резекция пликированной части желудка. Резецированную часть поместили в 10%-й раствор формалина и отправили на гистологическое исследование. Забор материала также проводили через 6–12 месяцев после выполнения операции гастропликации.

Для гистологических исследований из пликированной части желудка (из различных его отделов) брали кусочек ткани размером 1х1 см, содержащий все слои стенки органа. Взятый биопсийный материал фиксировали в 10%-м формалине и после гистологической проводки изготавливали срезы толщиной 7 мкм. Гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином.

Описанный способ в клинической практике был применен у 15 пациентов с морбидным ожирением, сопровождающимся развитием метаболического синдрома. Выборка включала пациентов старше 18 лет с ИМТ 35–45 кг/м2. Среди них было 9 женщин и 6 мужчин в возрасте 42 ± 2,1 года. Критерии отбора пациентов были очень строгими, гастропликация была выбрана для мотивированных пациентов, способных непрерывно соблюдать диету и выполнять физическую нагрузку после операции.

Критериями включения в исследование были повышенный ИМТ (> 35 кг/м²) с сопутствующей коморбидной патологией и возраст старше 18 лет. Для пациентов был выбран ряд критериев исключения, направленных на повышение однородности прооперированной группы пациентов. Критерии исключения: хронические заболевания в стадии обострения или декомпенсации, перенесенный инфаркт миокарда или нарушение мозгового кровообращения, возраст до 18 лет, психологические или психические нарушения, отсутствие триггера снижения веса.

Статистическую обработку данных проводили стандартными методами с использованием приложения Microsoft Excel (Microsoft; США).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В раннем послеоперационном периоде у трех кроликов возникли осложнения в форме диспепсии (отказывались от еды и воды) и вялости. При дальнейшем наблюдении на 3–4-й день кролики начали пить воду. Постепенно начали употреблять твердую пищу. Умерших в ходе клинико- экспериментальной работы кроликов не было.

При исследовании материала, отобранного через три месяца, макроскопическая картина была без явных патологических изменений, отмечены невыраженные рубцовые и склеротические изменения в инвагинированной части желудка, не мешавшие развернуть пликированную часть при рассечении шовного материала. При микроскопическом исследовании срезов, по сравнению с неизменной частью желудка (рис. 2), в пликированной части желудка отмечены слабые дистрофические изменения покровно-ямочного эпителия (однослойного призматического железистого эпителия). Желудочные ямки мелкие, валики равномерно сглажены; слабая атрофия желез; слабая дистрофия эпителия желез; умеренный межуточный отек стромы; мелкие слабые очаги склероза; очаговая скудная лимфоидная инфильтрация; сосуды с неравномерным кровенаполнением, в части стенок сосудов явления склероза; в просветах местами эритроциты; в подслизистом и мышечном слоях: явления отека, очаговые периваскулярные кровоизлияния; в единичных срезах встречались фрагменты шовного материала; серозная оболочка утолщена за счет неравномерных склеротических изменений и скудной очагово-лимфоидной инфильтрации (рис. 3).

Через шесть месяцев при исследовании материала макроскопическая картина была следующей: выраженные рубцовые изменения, невозможность развернуть инвагинированную часть желудка без повреждения или рассечения тканей острым путем. При микроскопическом гистологическом исследовании срезов отобранного материала, по сравнению с препаратами трехмесячной давности, были обнаружены выраженные дистрофические изменения покровно-ямочного эпителия в пликированной части желудка. Желудочные ямки и валики равномерно сглажены; умеренная атрофия желез; умеренная дистрофия эпителия желез; снижение межуточного отека стромы; отмечено распространение очагов склероза в субэпителиальных отделах слизистой и стенках сосудов; очаговая скудная лимфоидная инфильтрация; в просветах местами эритроциты; в подслизистом и мышечном слоях явления отека снизились, отмечены очаги неравномерного склероза; фрагменты шовного материала не найдены; серозная оболочка утолщена за счет разрастания грубоволокнистой фиброзной ткани (рис. 4).

Первые результаты проведенных в Клинике оперативных вмешательств по предложенной методике показали, что в раннем послеоперационном периоде осложнений в исследуемой группе не наблюдалось. В дальнейшем у большинства (13 пациентов, 86,7%) было достигнуто стойкое снижение массы тела в течение первых 2–12 месяцев. Следует отметить, что у двух пациентов (13,3%) не удалось добиться стойкого результата. После снижения массы тела на протяжении трех месяцев была отмечена отрицательная динамика, пациенты снова начали набирать вес. Отдаленные результаты были отслежены у пяти пациентов (33,3%) в сроки до 24 месяцев. В двух наблюдениях произошли снижение веса и его стабилизация на приемлемых для пациента показателях. В трех случаях после снижения веса вновь отмечали набор веса, корригируемый терапевтическими методами. При контрольном осмотре пациентам проводили дополнительное инструментальное обследование для контроля состояния гастропликационной трубки (фиброгастродуоденоскопия, рентгенография желудка с контрастированием, при необходимости компьютерная томография). Каких-либо отклонений от нормы в области оперированного желудка, осложнений, связанных с функционированием органов пищеварения, отмечено не было.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

По мнению ряда авторов [13, 14], лапароскопическая гастропликация не менее эффективна, чем другие рестриктивные методы, направленные на снижение веса. Кроме того, рассмотренный метод обладает рядом преимуществ: он существенно дешевле, дает меньше осложнений (0,6%), за последние 12 лет зафиксирован только 31% случаев с повторным набором веса, простой план восстановления. В случае необходимости метод может быть обратимым, он также не исключает применение дополнительных методов мальабсорбции (двухэтапная операция) в случае недостаточной потери веса [14]. Однако на сегодня отсутствуют литературные данные по морфологическим изменениям в желудочной стенке после гастропликации. Проведенные исследования показали, что изменения, которые имеют место в слизистой и мышечном слое стенки желудка после гастропликации, носят адаптивный характер и не сопровождаются серьезными морфологическими нарушениями.

При выборе вида оперативного вмешательства следует исходить из того, что пациентам нужен потенциальный триггер для похудения, каковым является гастропликация. Как показывают наши наблюдения, гастропликация эффективна в отношении сохранения рациона питания в течение нескольких лет. В послеоперационном периоде в сроки до одного года восьми прооперированным пациентам (53,3%) удалось провести комплексное обследование, включавшее фиброгастроскопию, рентгеноскопию желудка и двенадцатиперстной кишки с контрастированием, компьютерную томографию органов брюшной полости. По результатам данных дообследования было установлено, что объем пликированного желудка был меньше по сравнению с дооперационными показателями. Каких-либо нарушений пассажа пищи и ее переваривания или связанных с вмешательством патологических изменений органов брюшной полости отмечено не было.

Небольшое количество наблюдений и малые сроки наблюдения не позволяют пока говорить о достоверных результатах лечения, но представляют практический интерес ввиду низкой себестоимости и «технической простоты» выполнения одного из признанных видов оперативных пособий в метаболической хирургии при морбидном ожирении.

ВЫВОДЫ

В результате проведенного бариатрического вмешательства у пациентов с морбидным ожирением происходит снижение массы тела. Экспериментальные исследования показали, что изменения в слизистой и мышечном слое стенки желудка после гастропликации носят адаптивный характер и не сопровождаются серьезными морфологическими нарушениями. Изучение клинических результатов применения предложенной методики при лечении больных морбидным ожирением позволяет считать ее достаточно эффективной, простой и позволяющей улучшить исход лечения пациентов с избыточной массой тела и ожирением.