Гетерогенность ишемического инсульта (ИИ) объединяет единый механизм — нарушение микро- и макроциркуляции в кровоснабжающих головной мозг сосудах. Развитие тромбоза — многокомпонентный процесс, включающий в себя нарушения гемореологии, снижение антитромботических свойств эндотелия, активацию системного воспалительного ответа и дисрегуляцию параметров системы гемостаза [1, 2]. Нередко нарушения мозгового кровообращения (НМК) могут протекать на фоне Рh-негативных миелопролиферативных заболеваний (МПЗ) [3, 4]. Одним из подтипов Рh-негативных МПЗ, приводящих к тяжелым и частым тромбогеморрагическим осложнениям, в том числе и НМК, является истинная полицитемия (ИП) — заболевание крови, возникающее на уровне стволовой кроветворной клетки, характеризующееся усиленной пролиферацией в костном мозге с признаками сохранной терминальной дифференцировки и сопровождающееся стойким увеличением количества эритроцитов и гемоглобина в периферической крови [5, 6].

При ИП субстратом для опухоли служат зрелые эритроциты, зачастую также имеются признаки пролиферативного процесса гранулоцитарного и мегакариоцитарного ростков костного мозга. Частота эритремии составляет 0,6–2,8 на 100 тыс. населения и в последние годы есть тенденция к ее увеличению. Этиология развития ИП до сих пор остается неясной, основной причиной считают воздействие окружающей среды и других внешних факторов, повреждающих геном нормальной клетки. В 2005 г. открытие мутации V617F в гене Jak2 существенно расширило представления о патогенезе и биологических особенностях ИП, при которой данная мутация встречается более чем в 98% случаев и входит в диагностические критерии при постановке диагноза. [7–9].

На сегодняшний день ИП — не только заболевание системы крови, но и ангиологическая проблема ввиду возможности развития различных тромботических, геморрагических, в том числе церебральных осложнений. Одним из частых проявлений патологии сосудистой системы у больных ИП является артериальная гипертония (АГ), встречающаяся в 60–80% случаях и возникающая на любом этапе заболевания, в том числе в период клинико- гематологической ремиссии ИП [10–12].

К наиболее опасным и частым сосудистым осложнениям у пациентов с ИП относят артериальные и венозные тромбозы, локальные и множественные геморрагии и кровотечения, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Клинически они проявляются инсультами, инфарктом миокарда, тромбозами глубоких вен или тромбоэмболией легочной артерии [13]. Пациенты с ИП обладают в среднем в два раза более высоким риском окклюзирования сосудов [14]. Развивающиеся тромбозы вен нижних конечностей сопровождают явления воспаления, отека и гиперемии кожи (по типу тромбофлебита). Тромбоз в системе воротной вены приводит к развитию синдрома портальной гипертензии с нарастанием спленомегалии, варикозным расширением вен пищевода, асцитом, развитием синдрома Бадда–Киари [15, 16].

В развитие тромбоза при ИП вовлечено несколько факторов: повышение гематокрита, эритроцитоз, тромбоцитоз, нарушение фибринолитической активности, активация лейкоцитов, эндотелиальные повреждения, взаимодействие тромбоцитов и эндотелия, наличие мутации V617F в гене JAK2, различные формы терапии и повышение в целом вязкости крови [17]. Последнее рассматривают в качестве ведущего фактора. Имеющиеся публикации о роли гемостазиологических, гемореологических и микроциркуляторных факторов в развитии тромботических осложнений у пациентов с ИП оставляют открытыми вопросы их развития и профилактики среди пациентов с сочетанной коморбидной патологией — ишемическим инсультом и ИП [18–20]. В связи с вышеизложенным целью исследования было изучить комплекс факторов, ассоциированных с формированием высокой тромбогенности у пациентов с ИИ на фоне ИП.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

Обследовали 127 больных с первичным ИИ: 68 пациентов с ИИ на фоне ИП (I группа, основная) и 59 пациентов с ИИ без ИП (II группа, сравнения), статистически не различавшихся по полу и возрасту.
Критерии включения пациентов: 1) возраст 42–75 лет; 2) острейший период инсульта и спустя 16–18 месяцев (медиана 17,3 месяца (95%-й ДИ 16,4–18,3)); 3) подтверждение ИИ нейровизуализационными данными, ИП — в соответствии с критериями ВОЗ (по классификации TOAST ИИ соответствовал инсультам «другой уточненной этиологии» [21]); 4) прием пациентами с ИП до наступления ИИ и в ходе наблюдения циторедуктивных препаратов (препараты гидроксимочевины или интерферон альфа в комбинации с антитромботической терапией (ацетилсалициловой кислотой); 5) проведение эритроцитофереза у всех пациентов с ИП с частотой 2–6 процедур в год.
Среди обследованных пациентов преобладали женщины (I группа — 64%; II группа — 67%). Страдающие сахарным диабетом и курящие пациенты реже встречались в группе исследования, дислипидемия выявлена у 25% пациентов с изолированным ИИ и только у 3% больных основной группы.

Клиническое обследование включало оценку общесоматического и неврологического состояния по шкале NIHSS, индекса Бартел (при поступлении), модифицированную шкалу Рэнкин (через 1,5 года). Лабораторное обследование включало:
1) общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы на гематологическом анализаторе (Nihon Kohden MEK-7222; Япония);
2) исследование реологических свойств эритроцитов (амплитуды агрегации (Amp, у. е.); времени образования монетных столбиков (Tf, с) и трехмерных агрегатов (Ts, с); индекса агрегации (AI, у. е.); скорости полной дезагрегации (Ƴ-dis, у. е.) — показателя силы, необходимой для разрушения эритроцитарных агрегатов и деформирования эритроцитов (DImax, у. е.) с помощью лазерного агрегометра эритроцитов (LORRCA, Mechatronics; Нидерланды);
3) исследование параметров гемостаза и функции эндотелия (АДФ-, адреналин-индуцированную агрегацию тромбоцитов (АДФ-Адр-АТ, %), ристоцитин-кофакторную активность фактора Виллебранда (РКА-VWF, %) с использованием агрегометра («Биола»; Россия) и реагентов РЕНАМ (РЕНАМ; Россия); концентрацию фибриногена (ФГ, г/л), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ, с), протромбиновое время (с) с выражением результатов в виде международного нормализованного соотношения (МНО), содержание D-димера (нг/мл), активности протеинов С (PC, %) и S (PS, %), фактора Виллебранда (А — VWF, %), плазменных факторов свертывания крови V, VII, VIII, ХII (%), антитромбина III (АТ III, %), плазминогена (PLG, %), а2-антиплазмина (PL-IN, %) и фактор Виллебранда антиген (VWF, %) с использованием коагулометра ACL Elite Pro (Instrumentation Laboratary; США), реагентов IL (IL; США) и РЕНАМ (РЕНАМ; Россия);
4) определение цитокинов, маркеров воспаления, функции эндотелия и показателей активности ангиогенеза: сосудистого эндотелиального фактора роста -A (VEGF-A, пг/мл), фактора роста фибробластов β (FGFβ, пг/мл), трансформирующего фактора роста β (TGFβ1, пг/мл), тканевого активатора плазминогена (t-PA, нг/мл), ингибитора тканевого активатора плазминогена (РАI-1, нг/мл), тканевого фактора (TF, пг/мл), металлопротеиназы ADAMTS-13 (мкг/мл), растворимого тромбомодулина (рТМ, нг/мл), молекул межклеточной адгезии sICAM и sVCAM, активируемого тромбином ингибитора фибринолиза (TAFI, %), фактора некроза опухоли α (TNFα, пг/мл), интерлейкинов IL1β и IL6 (пг/мл), эндотелина-1 (пг/мл), оксида азота (NO, мкмоль/л) с помощью метода ELISA и наборов реагентов фирм eBioscience Bender MedSystems (Австрия), Technoclone (Австрия), Cloud Clone Corparation (США, Китай), R&D Systems (США, Китай), Cayman Ataxia (Индия), «Вектор-Бест» (Россия), Sekisui Diagnostics (American Diagnostica; США);
5) количественное молекулярно-генетическое исследование мутации V617F в гене JAK2 с использованием тест-системы («ГеноТехнология»; Россия) на амплификаторе Real-time DT-Lite («ДНК-Технология»; Россия).

Статистический анализ проводили с помощью IBMSPSS 23.0 и R 3.4.3 (IBM Company; США). Описательную статистику для категориальных и порядковых переменных представляли как частоту и долю (%) встречаемости данных категорий. Для нормально распределенных количественных данных статистику представляли как среднее значение (М) и стандартное отклонение. Для ненормального распределения использовали медиану (Md) и значения 25%-го нижнего и 75%-го верхнего квартилей (Q 25%–75%). Для сравнения групп использовали критерий Краскела–Уоллиса с последующими попарными сравнениями по Манну–Уитни. Для оценки взаимосвязи показателей между собой использовали корреляционный анализ Пирсона. Анализ рисков проводили по критерию хи-квадрат (χ2) с использованием таблиц сопряженности и расчетом отношения шансов. Факторный анализ проводили методом главных компонент корреляционной матрицы с учетом веса компонента более единицы и векторного влияния переменной в факторном комплексе.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Неврологическая картина в обеих обследованных группах при поступлении в стационар была практически одинаковой, средняя оценка по шкале NIHSS составила 12 (5,0; 20,0) и 13 баллов (5,0; 20,0) соответственно.
Тяжелая степень неврологических нарушений при ИИ была выявлена у 16 больных с ИП (24%) и достоверно реже — у 11 (19%) пациентов без ИП, средняя степень тяжести определена у 33 больных с ИП (50%) и достоверно чаще — у 36 больных (61%) без гематологической патологии. У 17 больных с ИП (26%) и у 12 без ИП (20%) течение заболевания трактовали как легкое, оно было представлено негрубыми чувствительными расстройствами. Оценка по индексу Бартел значительно не различалась между группами и составила 70 (59; 76) баллов в I группе и 72 (62; 75) балла во II.
У большинства больных основным неврологическим признаком в картине ИИ был пирамидный синдром: грубые гемипарезы и гемиплегии с чувствительными расстройствами выявлены у 27 и 29% пациентов соответственно в I и II группах.

Нарушения речи в виде различных форм афазий (тотальная, сенсорная, моторная, смешанная) и корковой дизартрии выявлены в обеих группах пациентов практически в равной степени — у 45 (66%) пациентов в основной группе и у 38 (60%) больных в группе сравнения. Достоверных различий между группами пациентов по основным неврологическим симптомам в остром периоде НМК выявлено не было.

Анализ динамики неврологических нарушений от конца острого периода ИИ до повторного обследования через 1,5 года показал, что у пациентов с ИП частота двигательных, чувствительных и речевых расстройств снизилась на 14, 20 и 25% соответственно, по субъективной симптоматике выявлено отсутствие снижения частоты головной боли и незначительное уменьшение астенического синдрома. Функциональное восстановление через 16–18 месяцев после развития ИИ согласно модифицированной шкале Рэнкин было хорошим (0–1 балл) у 18 пациентов (27%), удовлетворительным (2–3 балла) — у 26 пациентов (38%) и плохим (4–5 баллов) — у 24 пациентов (35%).

Исследование клеточных и реологических профилей крови обследованных пациентов в острейшем периоде ИИ показало, что у больных с ИП уровни тромбоцитов (613 против 271×109/л), эритроцитов (5,8 против 3,8×1012/л,), лейкоцитов (12,6 против 8,7×109/л), гемоглобина (174 против 119 г/л) и гематокрита (49,5 против 38,7%) значительно повышены в сочетании с низкой СОЭ (5 против 23 мм/ч), и ухудшены все исследуемые морфофункциональные характеристики эритроцитов по сравнению с больными ИИ без сопутствующей гематологической патологии, причем такие показатели, как индекс агрегации, амплитуда агрегации (12,8 и 9,3 у. е.; р = 0,003) и скорость полной дезагрегации, отражающая плотность эритроцитарных агрегатов (570 и 224 у. е.; р = 0,000), были значительно увеличены при сниженной деформируемости эритроцитов (0,34 и 0,41 у. е. соответственно; р = 0,000). Выявлено также, что уровни цитокинов, факторов роста FGFβ (735,5 против 497,1 пг/мл), VEGF-А (1257,6 против 568,4 пг/мл), TGFβ1 (1824 против 710 пг/мл; р = 0,000) и значения показателей, характеризующих активность ангиогенеза, с высокой степенью достоверности были выше у больных с ИП.

Сравнение гемостазиологических картин у обследованных пациентов с ИИ и с ИИ на фоне ИП представлено на рис. 1.

У пациентов с ИП отмечены более высокая концентрация фибриногена, р-тромбомодулина, активность TAFI и TF и активность фактора свертывания VII, снижение количества и активности VWF, АТIII и ADAMTS-13 по сравнению с группой пациентов без ИП. В группе сравнения выявлена более высокая активность фактора свертывания VIII и более высокий уровень D-димеров при сниженной концентрации PLG, tPA и повышенного PAI-1.

С целью анализа влияния аллельной нагрузки мутации V617F в гене JAK2 на тромбогенный потенциал в острейшем периоде ИИ был проведен факторный анализ со снижением размерности и выводом показателей, имеющих не менее чем средней силы векторное влияние в компоненте (аллельная нагрузка мутации V617F гена JAK2 принята как ведущая переменная с наиболее сильным векторным влиянием). Выявлено 10 лабораторных показателей с наибольшей взаимосвязью с величиной аллельной нагрузки этой мутации (табл. 1).

Показано, что наибольшее влияние высокая аллельная нагрузка мутации V617F гена JAK2 оказывает на снижение деформируемости эритроцитов и увеличение активности фактора свертывания крови VII. Далее в убывающей частоте высокая аллельная нагрузка мутации V617F в гене JAK2 ассоциирована с активацией патологического ангиогенеза через VEGF-A и TGFβ₁ и связана с высоким уровнем тромбоцитов в сочетании с изменением их агрегационных свойств и дисфункцией эндотелия.
При повторном клиническом обследовании пациентов (через 16–18 месяцев) была проведена оценка частоты развития и видов тромбогеморрагических осложнений, произошедших в течение этого срока (табл. 2).

Количество развившихся тромботических, геморрагических и смешанных осложнений в основной группе явно преобладало, причем одним из ключевых элементов в потенциировании тромботических осложнений у пациентов с ИП (преимущественно в виде повторных НМК) была аллельная нагрузка мутации V617F в гене JAK2 ().

Отношения шансов для прогноза повторных ишемических НМК в отдаленном периоде величины аллельной нагрузки мутации V617F гена JAK2 в острейшем периоде с пороговым значением 48% составили 2,9 раза (95% ДИ 2,0–3,3).

Среди гемореологических факторов риска развития повторных тромботических осложнений (в отдаленном периоде инсульта) следует отметить снижение скорости полной дезагрегации эритроцитов (yDis) с 570 до 498 у. е. (p = 0,017), повышение концентрации эндотелина-1 с 4,6 до 5,2 пг/мл и молекул адгезии sVCAM-1 (p = 0,008) и sICAM-1 (p = 0,007). Усиление нарушения на уровне микроциркуляторного русла могло быть одновременно как следствием, так и причиной увеличения воспалительных реакций, отразившихся в нарастании IL6 от 13,5 ± 0,69 пг/мл до 15,2 ± 0,7 пг/мл (p = 0,034).
Было также отмечено практически полное отсутствие различий гемостазиологических картин у данных пациентов в острейшем и в отдаленном периодах после ИИ (рис. 2).

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Гемостатический гомеостаз регулируется соотношением тромбогенных и антитромбогенных соединений. При нарушении их баланса в сторону секреции тромбогенных веществ развивается тромбоз. Поэтому важно отследить те или иные причины, условия и наличие факторов тромбогенного риска, при которых чаще всего возникали и повторялись тромбозы у данной категории пациентов. Иначе говоря, у пациентов с ИИ на фоне ИП необходимо выявить состояние предтромбоза или так называемое «состояние тромботической готовности» [21], способное объединить в себе лабораторные маркеры тромбогенности и клинические признаки предтромбоза. Именно реализация этой готовности при сохраняющихся факторах тромбогенного риска и их сочетании с высокой вероятностью способна проявиться повторными НМК и тромбозами различной локализации.
Согласно триаде Вирхова, одной из патогенетических причин тромбоза могут быть изменения характеристик потока крови, способные послужить триггером для развития тромботических осложнений.

Следует отметить, что пациенты с ИП как до наступления ИИ, так и в периоде наблюдения, принимали специфическую циторедуктивную терапию (препараты гидроксимочевины или IFNα. С одной стороны, это можно рассматривать как дополнительный фактор риска развития ИИ и тромботических осложнений у этой категории пациентов. С другой стороны, тот факт, что пациенты получали циторедуктивную терапию как до ИИ, так и после него, а анализ вероятности различия исследуемых показателей от влияния и особенностей данного вида лечения не выявил статистически значимых различий, позволяет связывать изменения изучаемых лабораторных показателей с течением и последствиями ИИ на фоне ИП.
У пациентов в острейшем периоде ИИ при значительном увеличении числа всех клеток крови выявляются специфические нарушения функциональных и морфологических свойств эритроцитов, связанные с изменением пластичности их мембран и характеризующиеся значительным снижением их деформируемости и увеличением прочности образующихся агрегатов.
В целом, в острейшем периоде ИИ для обеих групп уместно говорить о наличии множественных признаков поражения сосудистой стенки и эндотелиопатии с формированием протромботического фенотипа эндотелия. Это выражается прежде всего в том, что в обеих группах пациентов с ИИ депрессия активности протеина С не была компенсирована тромбомодулином, который, как известно, в норме связан с мембраной эндотелиоцитов и практически отсутствует в циркуляции. В свою очередь, его появление в кровотоке говорит о значительном повреждении эндотелиальных клеток.

Пациенты с ИИ и ИП продемонстрировали большую зависимость формирования тромбогенного потенциала от тканевого фактора и фактора VII, тогда как для пациентов только с ИИ более существенную роль в этом сыграл баланс между vWF, фактором VIII и ADAMTS-13. Тем не менее воспалительную реакцию можно рассматривать как инициатор высокой тромбогенности именно у пациентов коморбидной группы, о чем свидетельствовали меньшая активность антитромбина III, более высокая концентрация фибриногена, а также более высокое содержание исследуемых цитокинов и факторов роста. Кроме того, можно полагать, что воспалению, несомненно, способствовал присущий миелопролиферативному процессу комплекс факторов — наличие нейтрофильных внеклеточных ловушек (NET), свободной ДНК в кровотоке и др. [22]. Поэтому выявленные у пациентов с ИИ на фоне ИП более высокие значения тканевого фактора и фактора VII следует рассматривать в качестве вторично развившихся признаков эндотелиопатии.

В качестве механизма компенсации подобного состояния традиционно рассматривают фибринолиз, который был очевидно депрессирован у пациентов обеих групп. Прежде всего, это проявилось в снижении резервов плазминогена, дефиците tPA и преобладающей активности ингибиторов фибринолиза. При этом избыточная генерация тромбина вследствие воспаления у пациентов ИИ с ИП также способствовала депрессии фибринолиза за счет отчетливого увеличения активности TAFI.

Существенную роль в развитии тромботических осложнений (преимущественно в виде повторных НМК) играет аллельная нагрузка мутации V617F в гене JAK2, величина которой также ассоциируется со снижением функциональных свойств эритроцитов, с активацией патологического ангиогенеза, с увеличением числа тромбоцитов и изменением их функциональных свойств в сочетании с дисфункцией эндотелия.

Данные результаты свидетельствуют, что у пациентов с ИИ на фоне ИП тромбогенность обусловлена именно гематологическим заболеванием, а факт сохранения такого действующего фактора риска, как миелопролиферативный процесс, оказался достаточным для развития тромботических осложнений, несмотря на проводимую антитромботическую и циторедуктивную терапию. За полтора года наблюдения выраженность эндотелиопатии, степень напряженности гемокоагуляционных реакций, фибринолитический ответ у пациентов с ИП и перенесенным ИИ не претерпели существенных изменений, и ситуация с высокой системной тромбогенностью не улучшилась. Учитывая высокую значимость для жизни пациентов возникновения тромбозов артериального или венозного русла важно не только совершенствование методов диагностики и лечения сосудистой ишемии, но и предупреждение повторных сосудистых эпизодов. Эти данные дают основание для необходимости: 1) продолжения исследований по изучению патогенеза тромбогенности / тромбоза при МПЗ; 2) изменения алгоритмов диагностики и схем стандартной антитромботической профилактики у таких больных в сторону ее персонификации и мониторирования гемостаза.

ВЫВОДЫ

Полученные данные свидетельствуют о том, что совокупное действие всего комплекса факторов, формирующих высокую тромбогенность у пациентов с ИИ на фоне ИП, преодолевает суммарный эффект антитромботической терапии. Это происходит вследствие сохранения практически всех протромбогенных условий, обусловленных воспалением и проявляющихся в виде гемореологических нарушений, эндотелиопатии, тромбинемии и депрессии фибринолиза. Тем самым еще раз подтверждаются постулаты о том, что коморбидность требует индивидуального и патогенетически обоснованного подбора средств длительной антитромботической терапии и профилактики повторных сосудистых эпизодов.