Диссомнические расстройства (ДР) при ювенильном ревматоидном артрите (ЮРА) являются одними из наиболее распространенных, тяжело субъективно переносимых и дезадаптирующих состояний [1], что определяет их медицинскую и социальную значимость. Важный аспект последствий ДР — значительное отягощение течения основного заболевания, модификация клинического ответа на лечение и снижение эффективности реабилитации [2]. Кроме того, ДР ухудшают качество жизни ребенка днем, способствуют проявлению или усилению дневной сонливости, агрессивности, хронической усталости, дефицита внимания, снижению школьной успеваемости [3]. Как следствие, происходит ухудшение качества жизни больных, снижение приверженности терапии, увеличение финансовых затрат. Наряду с этим, связь имеющихся ДР с проявлениями ЮРА и их влияние на качество жизни больных в клинической практике нередко недооценивают.
Несмотря на то что факт имеющихся ДР у больных ЮРА доказан, данные об их распространенности противоречивы. В ряде публикаций показано, что частота ДР при ЮРА в 2,8 раза выше по сравнению с аналогичной возрастной популяцией здоровых детей [4, 5]. По другим данным, встречаемость ДР у больных ЮРА сопоставима с популяционными показателями [6].

Литературные данные свидетельствуют о преобладании в структуре ДР случаев ночного бодрствования и беспокойства, парасомнии, периодических движений конечностей, остановки дыхания, ранних утренних пробуждений и дневной сонливости [5]. Однако необходимо отметить, что большинство исследований посвящены лишь сравнению спектра ДР среди больных ЮРА и здоровых детей [7], в то время как гендерные и возрастные различия структуры ДР у данного контингента остаются практически неисследованными.

Патофизиология ДР при ЮРА многофакторна, их механизмы продолжают изучать. В доступной литературе преимущественно обсуждают вопросы, касающиеся причинно-следственных связей ДР и болевого синдрома [7]. В единичных работах рассмотрена взаимосвязь ДР с длительностью и клиническими характеристиками заболевания [1]. Однако результаты фрагментарны и недостаточны для однозначных выводов, что, вероятно, обусловлено различием выборок и методических подходов к организации исследований.

Отсутствуют сведения о вкладе возрастного фактора дебюта ЮРА в структуру и выраженность ДР. Актуален вопрос о связи ДР с основными характеристиками суставного синдрома. Несмотря на наличие результатов исследований, свидетельствующих о влиянии ДР на качество жизни больных ЮРА [2, 8], имеются единичные противоречивые данные.
Проблема ДР у больных ЮРА не имеет должного освещения в современной отечественной литературе.
Целью исследования было оценить распространенность и структуру диссомнических расстройств, характер их взаимосвязи с клиническими особенностями, вклад в снижение качества жизни у больных ЮРА.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

Исследование включало два этапа. На первом проводили оценку распространенности ДР в сплошной выборке больных ЮРА и здоровых детей. Второй этап представлял собой одномоментное проспективное исследование больных ЮРА с коморбидными диссомническими расстройствами, с целью оценки структуры, гендерных и возрастных особенностей пациентов с ДР, их взаимосвязи с основными анамнестическими данными и клиническими характеристиками ЮРА, качеством жизни больных.

Методом сплошной выборки в исследование было включено 246 больных с диагнозом ЮРА (средний возраст — 12,6 ± 2,4 (10,2; 15,0) лет), среди них 140 девочек (56,9%), 106 мальчиков ( 43,1%), и 420 здоровых детей (средний возраст — 12,6 ± 2,4 (10,2; 15,0) лет), среди них 252 девочки (60,0%) и 168 мальчиков (40,0%), соответствующих критериям включения в исследование и исключения. Группы были сопоставимы по полу (р = 0,95; χ2) и возрасту (р = 0,91; χ2).

Критерии включения пациентов в исследование: верифицированный диагноз ЮРА; возраст детей от 8 до 16 лет; длительность основного заболевания не менее года; информированное согласие на участие в исследовании.
Критерии исключения: сопутствующие хронические воспалительные заболевания; психические расстройства; системный прием или внутрисуставное введение глюкокортикоидов за четыре недели до начала исследования; отказ от участия в клиническом исследовании.
Критерии включения здоровых детей: возраст от 7 до 16 лет; отсутствие хронических заболеваний и аллергических реакций; отсутствие инфекционных и острых заболеваний в течение двух месяцев перед исследованием.

Для проведения второго этапа исследования из общей выборки больных ЮРА были отобраны 178 пациентов с верифицированными ДР на первом этапе работы (по шкале нарушений сна для детей «Sleep disturbance scale for children», SDSC). Формирование групп больных осуществляли в зависимости от типа ДР: расстройства инициации и поддержания сна (n = 54), расстройства дыхания (n = 41), расстройства перехода сна в бодрствование (n = 36), расстройства чрезмерной сонливости (n = 47). Группы больных анализировали отдельно в зависимости от типа выявленных ДР. С целью нивелирования влияния сочетанных типов ДР на изучаемые параметры, в анализ не включали пациентов, набравших значения выше пороговых по двум и более подшкалам опросника SDSC.

Диагноз, характер течения и степень активности ЮРА устанавливали согласно классификационным критериям МКБ-10 (класс 8) [9] и рекомендаций ARA [10] и EULAR [11]. Для оценки суставного синдрома использовали индекс Ричи. Расстройства сна оценивали с помощью шкалы SDSC [12]; качество жизни (КЖ) больных определяли по опроснику «Pediatric quality of life inventori» (PedsQL 4.0; форма для детей) [13].

Статистическую обработку полученных данных выполняли с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 8.0 (StatSoft. Inc.; USA). Проверку соответствия распределения значений признака характеристикам нормального распределения проводили с использованием метода Колмогорова–Смирнова. Поскольку большинство количественных признаков не отвечало законам нормального распределения, их описывали посредством медианы (Ме) и квартилей (Ме (25%; 75%)). Сравнение независимых групп по количественным признакам осуществляли с использованием U-критерия Манна– Уитни, по качественным — посредством анализа таблиц сопряженности с применением критерия χ2 (хи-квадрат) и точного критерия Фишера. Сравнение зависимых групп по количественным признакам осуществляли с помощью критерия Уилкоксона. Различия считали достоверными при р < 0,05. Оценку взаимосвязи между признаками проводили методом ранговой корреляции Спирмена.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Жалобы на проблемы со сном у больных ЮРА были зарегистрированы в 211 (85,7%) случаях, у здоровых детей — в 140 (33,4%) случаях. Родители больных ЮРА статистически значимо чаще по сравнению с родителями здоровых детей сообщали о частых ночных пробуждениях (p = 0,009), укорочении общей продолжительности сна (p < 0,001), эпизодах остановки дыхания (p = 0,001), периодических движениях конечностей (p = 0,006), бруксизма (p = 0,009) и дневной сонливости (p < 0,001). По результатам шкалы SDSC, ДР установлены у 178 (72,3%) больных ЮРА и у 93 (22,2%) здоровых детей (p < 0,001). Спектр ДР у больных ЮРА был представлен расстройствами инициации и поддержания сна, расстройствами дыхания, расстройствами перехода сна в бодрствование, расстройствами чрезмерной сонливости и их сочетаниями (рисунок).

Больные с расстройствами инициации и поддержания сна (РИ и ПС) (средний балл по субшкале РИ и ПС — 25,7 (23,0; 28,0)) по сравнению с больными без РИ и ПС (средний балл — 20,2 (16,0; 22,0)) отличались значительно старшим возрастом, более поздним дебютом ЮРА, статистически значимо большей длительностью заболевания, более высокой представленностью полиартикулярного варианта, большим числом пораженных суставов, более выраженным сокращением продолжительности сна, более высокой частотой и выраженностью эпизодов бруксизма, постсомнической усталости, большей тяжестью ночных пробуждений и расстройств возбуждения (РВ), большей выраженностью болевого индекса, более низкой оценкой эмоционального компонента (ЭК) КЖ и интегральной оценки (ИО) КЖ (табл. 1).

Больные с расстройствами дыхания (РД) (средний балл по субшкале РД — 10,6 (9,0; 12,5)) по сравнению с больными без РД (средний балл — 4,9 (3,0; 6,7)) статистически значимо отличались более младшим возрастом, меньшей продолжительностью заболевания, большей длительностью засыпания, выраженностью ночного беспокойства и храпа, более высокой частотой и выраженностью дневной сонливости, большей тяжестью расстройств чрезмерной сонливости (РЧС), более низкой оценкой физического компонента (ФК ) КЖ (табл. 2).

Больные с расстройствами перехода сна в бодрствование (РП С-Б) (средний балл по субшкале РП С-Б — 26,5 (25,0; 27,0)) по сравнению с больными без РП С-Б (средний балл — 18,2 (16,0; 20,0)) характеризовались более старшим возрастом, более высокой статистически значимой представленностью олигоартикулярного варианта, более высокой частотой и выраженностью трудностей с укладыванием, представленностью проблем с засыпанием, более высокой частотой и выраженностью бруксизма, кошмарных сновидений, чрезмерной потливости, трудностей пробуждения, большей выраженностью периодических движений конечностей и частой смены позы (ПДК и ЧСП), тяжестью расстройств возбуждения и чрезмерной сонливости, большей выраженностью болевого индекса, более низкой оценкой социального компонента (СК) КЖ (табл. 3).

Больные с РЧС (средний балл по субшкале РЧС — 23,1 (21,0; 25,0)) по сравнению с больными без РЧС (средний балл — 14,4 (12,0; 18,0)) статистически значимо отличались преобладанием лиц мужского пола, более старшим возрастом, большей длительностью и более ранним дебютом ЮРА, более высокой активностью воспалительного процесса, более выраженным сокращением продолжительности сна, более высокими частотой и числом ночных пробуждений, увеличением продолжительности бодрствования после засыпания, частотой остановки дыхания, распространенностью и частотой эпизодов храпа, большей выраженностью постсомнической астении, более низкой оценкой качества сна, большей выраженностью воспалительного индекса, продолжительностью утренней скованности, более низкой оценкой школьного функционирования (ШФ) и интегральной оценки КЖ (табл. 4).

В связи с вариабельностью течения многих заболеваний в зависимости от пола, были проанализированы особенности структуры и выраженности ДР у больных ЮРА с учетом полового диморфизма. Полученные данные свидетельствуют о более высокой статистически значимой представленности у девочек укорочения продолжительности сна — в 73,7 (66,4%) случаев, кошмарных сновидений — в 44 (39,9%) и постсомнической астении — в 79,0 (71,2%) по сравнению с мальчиками — в 29 (42,8%) случаев при p = 0,029, в 16 (23,6%) при p = 0,048) и в 30 (44,9%) случаев при p = 0,001) соответственно. У девочек выявлено также статистически значимое увеличение числа эпизодов пробуждения за ночь — 7,0 (5,2; 7,8) против 5,0 (3,1; 6,4) у мальчиков (р = 0,002) и частоты бруксизма — 4,5 (3,0; 5,0) против 3,3 (2,0; 4,0) соответственно (р = 0,019). Значимой оказалась большая выраженность РИ и ПС у девочек, а именно 25,1 (23; 28) против 23,0 (21; 24) у мальчиков (р = 0,003), и РЧС у мальчиков, а именно 24,2 (22; 26) против 21,6 (20; 23) у девочек (р = 0,008).

В ходе уточнения возрастной специфики ДР установлена статистически значимая более высокая частота сочетания симптомов РИ и ПС и РП С-Б у больных в возрасте 15,7 (14,1; 16,0) лет по сравнению с больными 10,9 (7,0; 14,0) лет, она составила 37 (36,1%) баллов против 12 (16,4%) соответственно (p = 0,007). Показатель интегративной оценки качества сна (ИОКС) был статистически значимо ниже у больных в возрасте 8,6 (6,0; 10,4) лет по сравнению с больными 13,7 (10,1; 16,0) лет — 26,7 (22,4; 28,0) против 32,2 (29,6; 35,8) баллов соответственно (p < 0,001). Получены статистически значимые корреляции значений возраста с частотой ночных симптомов (r = 0,55; p = 0,001) и выраженностью ДР (r = 0,69; p = 0,001).

Установлена сопряженность возраста дебюта ЮРА и выраженности ДР: значения РИ и ПС, РЧС, ИОКС были статистически значимо выше у больных с началом заболевания в старшем возрасте (11,2 (10,0; 15,0) лет) по сравнению с больными с возрастом дебюта 5,6 (1,0; 10,0) лет — 31,2 (26,2; 33,0), 25,1 (23,0; 27,4) и 49,7 (45,0; 52,1) баллов против 24,6 (22,1; 26,0) (p = 0,008), 18,9 (16,0; 20,2) (p = 0,006) и 35,9 (32,0; 38,1) баллов (p = 0,001) соответственно. Нарастание тяжести ДР по мере увеличения возраста начала заболевания подтверждено наличием статистически значимой корреляционной связи между возрастом дебюта ЮРА и ИОКС по шкале SDSC (r = 0,71; p = 0,001).

Увеличение длительности ЮРА было сопряжено с нарастанием тяжести расстройств инициации и поддержания сна, чрезмерной сонливости: показатель РИ и ПС у больных с продолжительностью заболевания 8,3 (6,1; 9,7) года составил 32,2 (29,0; 34,1) балла и статистически значимо превышал значения у больных с продолжительностью заболевания 2,2 (1,0; 3,0) года — 24,8 (23,0; 26,1) балла (p = 0,001) и с продолжительностью 4,5 (3,1; 6,0) года — 28,4 (24,0; 30,0) баллов (p = 0,008); показатель РЧС — 22,9 (20,0; 23,4) балла, 19,2 (15,0; 20,9) (p = 0,048) и 16,5 (14,4; 20,1) (p = 0,005) соответственно. У больных с длительностью ЮРА 8,3 (6,1; 9,7) года независимо от структуры и выраженности ДР выявлено также статистически значимое сокращение продолжительности сна по сравнению с больными с продолжительностью болезни 2,2 (1,0; 3,0) года — 6,6 (5,0; 7,0) ч против 8,6 (8,0; 9,0) ч соответственно (p = 0,001). Однако взаимосвязь между интегративной оценкой качества сна и длительностью ЮРА не подтверждена: ИПКС у больных с продолжительностью заболевания 2,2 (1,0; 3,0) года составил 33,9 (31,2; 36,8), с продолжительностью 4,5 (3,1; 6,0) года — 32,4 (30,0; 35,8) и с продолжительностью 8,3 (6,1; 9,7) года — 35,1 (32,4; 36,9) балла.

При оценке зависимости между вариантом ЮРА и особенностями ДР отмечена тенденция к учащению ночных пробуждений и нарастанию выраженности РИ и ПС при полиартикулярном варианте ЮРА по сравнению с олигоартикулярным: 6,5 (3,8; 7,3) раз за ночь, 38,4 (35,2; 40,1) баллов против 5,7 (3,4; 6,6) раз за ночь, 37,6 (33,9;39,2) баллов, однако не достигающая степени статистической значимости. Индекс дневной сонливости у больных с четырьмя и более пораженными суставами статистически значимо превышал показатель больных, у которых поражены от одного до трех суставов — 4,4 (3,0; 5,0) балла против 3,1 (2,2; 4,0) балла соответственно (p = 0,004). Проведение корреляционного анализа выявило взаимосвязь между выраженностью дневной сонливости и увеличением числа пораженных суставов (r = 0,32; p = 0,048).

Увеличение степени активности ЮРА было сопряжено с нарастанием выраженности ДР, однако статистически значимых различий ИОКС в зависимости от степени активности ЮРА не выявлено: у детей в стадии ремиссии данный показатель составил 32,2 (30,0; 34,1) балла, при I степени — 33,1 (30,9; 34,8) балла, при II степени — 34,2 (30,0; 35,2) балла, при III степени активности — 34,4 (31,6; 36,0) балла. Результаты корреляционного анализа подтвердили отсутствие связи между степенью активности ЮРА и выраженностью ДР.

В ходе изучения влияния ДР на КЖ больных ЮРА установлены следующие особенности: cнижение оценки по шкале физического функционирования коррелировало с сокращением продолжительности сна (r = 0,56; p = 0,001), нарастанием постсомнической усталости (r = –0,49; p = 0,028), РД (r = –0,46; p = 0,001) и РЧС (r = –0,73; p = 0,0001), снижением ИОКС (r = –0,56; p = 0,001). Снижение оценки по шкале эмоционального функционирования зависело от продолжительности сна (r = 0,71; p = 0,008), частоты ночных пробуждений (r = –0,74; p = 0,001), выраженности бруксизма (r = –0,81; p = 0,0001), РИ и ПС (r = –0,77; p < 10–6) и ИОКС (r = –0,71; p = 0,0001). Снижение оценки социального функционирования коррелировало с частотой эпизодов остановки дыхания (r = –0,44; p = 0,012), постсомнической усталостью (r = –0,55; p = 0,001), дневной сонливостью (r = –0,79; p = 0,028), РИ и ПС (r = –0,44; p = 0,006), РП С-Б (r = –0,68; p = 0,012). Снижение баллов по шкале ШФ зависело от частоты эпизодов остановки дыхания (r = –0,67; p = 0,001), выраженности дневной сонливости (r = –0,88; p = 0,006) и РЧС (r = –0,92; p = 0,008). Снижение ИПКЖ коррелировало с нарастанием РИ и ПС (r = –0,91; p = 0,001), ИПКС (r = –0,91; p < 10–6).

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Несмотря на то что факт имеющихся ДР у больных ЮРА доказан, данные об их частоте и структуре единичны и фрагментарны, а предположения о связи с заболеванием являются дискуссионными. Ряд исследований свидетельствует о более высокой распространенности ночного бодрствования, беспокойного сна, нарушений дыхания, периодических движений конечностей во сне и дневной сонливости у больных ЮРА по сравнению со здоровыми сверстниками [5–7, 14]. Но в то же время приводятся показатели встречаемости ДР при ЮРА, сопоставимые с популяционными [6]. В настоящем исследовании показано, что у больных ЮРА ДР встречаются в 3,3 раза чаще, чем у здоровых сверстников (72,3 против 22,2%). Полученные нами результаты согласуются с данными более ранних работ, установивших высокую распространенность ДР среди больных ЮРА (от 40 до 71,4%) [4, 5] по сравнению с соответствующей возрастной популяцией без ЮРА (25%) [4].

По нашим данным, у больных ЮРА встречаемость периодических движений конечностей во сне, ночных пробуждений и дневной сонливости превышает показатели здоровых сверстников и подтверждает точку зрения ряда других исследователей [5]. Отмеченная в литературе высокая частота встречаемости пресомнических расстройств в виде нарушений засыпания у больных ЮРА [15] в нашем исследовании не подтвердилась. По полученным нами данным, распространенность частых ночных пробуждений и их ассоциация с более выраженной дневной сонливостью близки к результатам, полученным в двух других работах [5, 16]. В отличие от уже опубликованных результатов [1, 6, 14],

согласно которым парасомнию и нарушение дыхания во сне рассматривают как наиболее частые проявления ДР у больных ЮРА, по нашим данным, для этой категории пациентов также характерна более высокая представленность укорочения общей продолжительности сна. Дети с ЮРА и их родители сообщают о значительно большем числе случаев парасомний в виде кошмарных сновидений и снохождения по сравнению со здоровыми сверстниками [7]. Нами установлено преобладание у больных ЮРА парасомний в виде бруксизма.

В настоящем исследовании показана связь ДР с полом больных. У девочек наблюдается более высокая представленность укорочения продолжительности сна, кошмарных сновидений и постсомнической астении, увеличение числа эпизодов пробуждений и бруксизма, большая выраженность РИ и ПС, у мальчиков — большая выраженность РЧС. Данные различия, возможно, обусловлены влиянием как биологических, так и психосоциальных факторов. Принимая во внимание полученные результаты и современные тенденции к персонализации терапии, вопрос о специфичности межполовых различий в проявлении и патофизиологической основе ДР при ЮРА нуждается в дальнейшем изучении. Прослежена возрастная специфика ДР: с увеличением возраста больных наблюдается нарастание полиморфизма и тяжести диссомнических проявлений. Полученные данные не согласуются с результатами одного из исследований, согласно которому возраст больных обратно коррелирует с нарушениями сна [17].

В качестве потенциальных предпосылок, определяющих особенности нарушений сна у больных ЮРА, рассматривают длительность заболевания и клинико-анатомические особенности (вариант, число пораженных суставов, степень активности процесса) [1]. Однако данные о роли этих факторов в изменении структуры сна неоднозначны.

Установлено, что больные с РЧС отличаются наиболее высокими показателями воспалительного индекса и продолжительности утренней скованности. Большая тяжесть РИ и ПС, РЧС отмечается у больных с началом заболевания в старшем возрасте (11–15 лет). Нарастание тяжести ДР по мере увеличения возраста начала заболевания подтверждено наличием статистически значимой сильной корреляционной связи между возрастом дебюта ЮРА и ИОКС по шкале SDSC. Данный факт не обнаружен нами в какой-либо аналогичной работе и нуждается в дополнительном изучении.

В настоящем исследовании установлено сокращение продолжительности сна, нарастание выраженности РИ и ПС, РЧС по мере увеличения длительности ЮРА. Однако взаимосвязь между ИОКС и длительностью ЮРА не подтверждена. Полученные данные близки к результатам, свидетельствующим об отсутствии или слабой взаимосвязи интегративной оценки качества сна и длительности заболевания [18].

Отмеченное отсутствие различий выраженности ДР при различных вариантах ЮРА [1] подтвердилось и в нашей работе. Установлена тенденция к учащению ночных пробуждений и нарастанию выраженности расстройств инициации и поддержания сна при полиартикулярном варианте заболевания, однако не достигающая степени статистической значимости. Несмотря на наличие результатов исследований, свидетельствующих о взаимосвязи структуры ДР и числа пораженных суставов, результаты противоречивы [18]. У больных ЮРА выявлена четкая зависимость: выраженность дневной сонливости повышается с увеличением числа пораженных суставов. Полученные данные согласуются с результатами исследования, согласно которому больные с полиартритом имели более высокие баллы по педиатрической шкале дневной сонливости [19]. Отсутствие связи между выраженностью ДР и активностью ЮРА в нашей работе согласуется с данными исследования [1], в котором не было выявлено корреляции между активностью заболевания и тяжестью нарушений сна по данным шкалы CSHQ.

Нами показана мультифакторность ДР у больных ЮРА и уточнена взаимосвязь их проявлений с основными параметрами суставного синдрома. В ряде исследований боль у больных ЮРА рассматривается в качестве предиктора нарушений сна [7, 8], однако доказательства непосредственно прямой связи болевого синдрома с диссомническими расстройствами отсутствуют. Большинство авторов указывает, что концептуальные модели нарушений сна и боли предполагают сложные, двунаправленные отношения [14]. При этом показано, что у больных ЮРА нарушение качества сна в отношении боли обладает более высоким уровнем прогностической значимости в отличие от двусторонней направленности [20]. Наше исследование продемонстрировало, что у больных с РИ и ПС отмечается наиболее выраженное усиление болевого синдрома. Установлена высокая корреляция укорочения общей продолжительности сна и усиления болевого синдрома. Данная связь ожидаема, так как уменьшение длительности сна усиливает центральную сенсибилизацию, составляющую основу снижения порога чувствительности. Полученные результаты подтверждают данные ранее выполненных исследований, согласно которым самооценка тяжести и частота боли значительно связаны с нарушением структуры и качества сна [1, :lit_6:lit_, 7]. Однако отмеченная значительная корреляция дневной сонливости и выраженности болевого синдрома [19] в нашем исследовании не подтвердилась. Показано, что больные с РЧС отличаются наиболее высокими показателями воспалительного индекса и продолжительности утренней скованности. Данный факт не обнаружен нами в какой-либо аналогичной работе и необходимо дополнительное изучение.

Значимым аспектом представленной работы является уточнение влияния проявлений ДР на параметры качества жизни больных ЮРА. Необходимо отметить, что в работах, посвященных оценке интерференции различных проявлений ЮРА на качество жизни, роль ДР варьирует от статуса одного из ведущих факторов его ухудшения [2] до низкого уровня значимости [8].

Противоречивость данных, вероятно, обусловлена разнородностью популяции обследованных пациентов и различием методических подходов к организации исследований. В результате нашего исследования было показано, что больные ЮРА с РИ и ПС отличаются худшей оценкой эмоционального функционирования, больные с РД — физического, больные с РП С-Б — социального и больные с РЧС — школьного функционирования. Подтверждена взаимосвязь выраженности ДР и интегративной оценки КЖ. Значимое негативное влияние ДР на показатели КЖ больных ЮРА является основанием для разработки адекватных методов их коррекции.

ВЫВОДЫ

Таким образом, наличие взаимосвязи между ДР и ЮРА диктует необходимость проведения рутинной диагностики ДР у данной категории больных, при этом для лечения ДР необходима скорее персонифицированная лечебно- диагностическая тактика, их не следует расценивать в качестве одного из синдромов ЮРА. Дальнейшее изучение взаимосвязи ДР и ЮРА должно включать не только регистрацию эпидемиологических данных, но и изучение механизмов патогенеза указанных коморбидных состояний.