ОРИГИНАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Совершенствование неинвазивных методов диагностики предраковых и злокачественных заболеваний слизистой оболочки рта на приеме у стоматолога

М. А. Постников1, А. Г. Габриелян1,2, Д. А. Трунин1, О. И. Каганов1,2, В. П. Кириллова1, А. М. Хамадеева1, О. В. Осокин2, И. С. Копецкий3, Д. А. Еремин3
Информация об авторах

1 Самарский государственный медицинский университет, Самара, Россия

2 Самарский областной клинический онкологический диспансер, Самара, Россия

3 Российский научно-исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова, Москва, Россия

Для корреспонденции: Алексей Григорьевич Габриелян
ул. Мичурина, д. 138, кв. 85, г. Самара, 443086; ur.liam@200_leirbag

Информация о статье

Вклад авторов: М. A. Постников — анализ литературы; A. Г. Габриелян — планирование исследования; Д. A. Трунин, И. С. Копецкий, Д. А. Еремин — анализ данных; О. И. Каганов — подготовка черновика рукописи; В. П. Кириллова — обработка и анализ первичной документации; А. М. Хамадеева — интерпретация данных; О. В. Осокин — сбор данных.

Соблюдение этических стандартов: исследование одобрено этическим комитетом Самарского государственного медицинского университета (протокол № 27 от 12 февраля 2018 г.).

Статья получена: 18.12.2020 Статья принята к печати: 29.01.2021 Опубликовано online: 17.02.2021
|

Согласно статистическим данным, ежегодно в мире регистрируют более 300 тыс. новых случаев злокачественных опухолей слизистой оболочки рта (СОР) [1]. В 2018 г. диагноз злокачественного образования СОР в России был поставлен более 9 тыс. больным, а в Самарской области — 199 пациентам. Занимая 18 ранговое место в структуре онкологической заболеваемости, диагноз «злокачественное образование СОР» в РФ подтвержден морфологически у 97% больных [2]. Несмотря на то что опухоли СОР относят к наружным локализациям, процент запущенных стадий по-прежнему остается достаточно высоким и достигает в РФ 62%, а в Самарской области — 63%. К основным причинам поздней диагностики злокачественных образований СОР необходимо отнести отсутствие должной онкологической настороженности врачей стоматологов, просвещенности населения, скрининговых программ. В настоящее время врачи первичного звена работают в системе вторичной профилактики и при обращении пациентов к стоматологу у последних, в свою очередь, нет четкого алгоритма обследования с целью выявления новообразований СОР, что ведет зачастую к ошибочным диагнозам [35]. Клинический осмотр остается основным методом обследования при подозрении на злокачественный процесс [68]. Однако данный метод не позволяет поставить диагноз, в связи с чем большую часть пациентов с подозрением на злокачественные новообразования СОР направляют к онкологу с целью биопсии, что, в свою очередь, может привести к гипердиагностике [911]. Биопсия образований СОР является инвазивным методом взятия ткани для гистологического исследования с целью дифференциальной диагностики и установления диагноза. Данная процедура в ряде случаев приводит к нежелательным последствиям, поэтому ее необходимо проводить по строгим показаниям в первую очередь при подозрении на злокачественный процесс СОР. От гистологического заключения зависит: постановка правильного диагноза, последующее своевременное лечение и прогноз заболевания. По этой причине биопсию образований СОР применяют исключительно в случае дифференциальной диагностики, ее показания должны быть обоснованными. Метод аутофлуоресцентной стоматоскопии в диагностике новообразований СОР известен достаточно давно [1214]. В зарубежной и отечественной литературе опубликовано множество работ, посвященных данному методу, но без какой-либо связи ее с имеющимся опросом и клиническим осмотром [1518].

В 2019 г. была подана заявка и в 2020 г. получен патент РФ на изобретение «Способа определения показаний для выполнения гистологической верификации образования красной каймы губ и слизистой полости рта у больного на приеме у врача стоматолога», которое было применено в качестве неинвазивного метода обследования [19].

Цель исследования — выявить эффективность использования разработанного алгоритма балльной оценки данных клинического обследования пациента в сочетании с проведением аутофлуросцентной стоматоскопии (АФС) для постановки диагноза предраковых и злокачественных новообразований слизистой оболочки рта и принятия решения о необходимости проведения биопсии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведен анализ 134 амбулаторных карт больных с новообразованиями СОР и результатами биопсии, обследуемых в Самарском областном клиническом онкологическом диспансере в период с 2014 по 2019 г., направленных от стоматологов городских поликлиник г. Самары. Пациенты были разделены на две группы в зависимости от примененных методов обследования. В контрольную группу (М2) вошли 63 пациента, которые были направлены к онкологу стоматологами в период с 2014 по 2019 г. с диагнозом новообразования СОР. После проведенного традиционного обследования, включающего опрос с выяснением жалоб, осмотр и пальпацию, проводили инцизионную биопсию и последующее морфологическое исследование образцов в условиях онкологического диспансера. В основной группе (М1) 71 пациенту на первичном приеме у стоматолога наряду с опросом и осмотром был применен разработанный способ балльной оценки выявленных факторов риска для определения показаний к биопсии и индекса гистологической верификации (ИНГВ), для чего кроме традиционных методов обследования (опроса, осмотра, пальпации) применяли АФС с целью дифференциальной диагностики воспалительных и предраковых поражений и злокачественных новообразований (рис. 1). Инцизионную биопсию в обеих группах выполняли под местным обезболиванием при помощи оториноларингологических конхатомов с последующим морфологическим исследованием (рис. 2). В основной группе ее проводили только тем пациентам, у которых ИНГВ превышал 5 баллов.

Критерии включения пациентов: пациенты любого возраста и пола; пациенты с поверхностными новообразованиями СОР, первично направленные от стоматолога к онкологу. Критерий исключения: пациенты, направленные от других специалистов или обратившиеся к онкологу самостоятельно; отказ пациента от обследования; наличие подслизистых новообразований СОР.

Пациенты были сопоставимы по полу (М : Ж как 3 : 1; p = 0,858), возрасту  (в контрольной группе — 63 ± 2,8 года, в основной — 71 ± 2,8 года), локализации новообразования (табл. 1). Новый способ, примененный в основной группе, представлен в виде протокола, где определяют анамнестические данные, проводят осмотр, оценивают результат пальпации, осуществляют осмотр с помощью аутофлуоресцентной лампы «АФС400» («Полироник»; Россия). Каждый метод в протоколе оценивают по балльной системе. Для облегчения и фиксации полученной суммы баллов авторами был применен ИНГВ. Значение индекса фиксируется в графе таблицы с буквенной отметкой топографического расположения очага поражения.

На каждый выявленный очаг необходимо заполнить отдельный протокол и рассчитать индекс. При значении индекса менее 5 рекомендуются наблюдение и лечение у стоматолога с последующим повторным обследованием, при значении 5 и выше показана биопсия образований СОР. Основной критерий оценки эффективности данного алгоритма обследования — подтверждение диагноза «предраковое заболевание» или «злокачественное новообразование» после выполненных биопсий и морфологического исследования. Пример осмотра при естественном освещении и при помощи лампы АФС образования языка по данному способу c расчетом ИНГВ представлен на рис. 1-рис. 4. При сравнении данных пациентов основной и контрольной групп оценивали такие показатели, как характер жалоб; патологические процессы, выявленные при осмотре; процент предраковых заболеваний, злокачественных опухолей и стадии злокачественного новообразования после получения гистологического заключения. В работе использовали многофакторные модели логистической регрессии у больных с образованиями слизистой оболочки полости рта. Критерий значимости р < 0,05 (величину р менее 0,05 считали значимой). Все статистические анализы были выполнены с использованием Statistica 10.0 (Dell; США).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При оценке жалоб пациентов основной и контрольной групп определено их различие. Пациенты указывали на наличие образования в основной группе реже, чем в контрольной группе (в 0,54 и 1,17 раза соответственно). Боль пациенты отмечали в основной группе М1 в 23,9% случаев, а в контрольной группе М2 — в 47,6% случаев. В обеих группах выявлен высокий дискомфорт, жжение и зуд — в равной мере (рис. 5). Сравнительная характеристика признаков заболевания, определенных при клиническом обследовании пациентов групп М1 и М2, представлена в табл. 3. Изменение цвета слизистой полости рта в 0,82 раза чаще выявлено в основной группе, чем в контрольной (54,9% случаев в сравнении с 28,4% случаев). Наличие налета зафиксировано в равной мере (62,0% и 60,3% случаев), а гиперкератоз — в 45,1% и в 58,7% случаев. Обнаружено значительное превалирование эрозий в контрольной группе (55,6% по сравнению с 36,6% случаев у пациентов основной группы). Гиперплазия и атрофия выявлены от 11,1% до 31,0% случаев.

После выполнения биопсии и получения гистологического заключения предраковые заболевания подтверждены у 18 пациентов основной и у 36 пациентов контрольной группы с существенной разницей (р = 0,016). В то же время в основной группе злокачественные заболевания СОР диагностированы в 28 случаях, в группе сравнения — в 14 (р = 0,051). Воспалительный процесс в основной группе обнаружен у 7 пациентов, а в контрольной — у 31 пациента (р = 0,001) (рис. 6). В основной группе начальные стадии рака СОР установлены у 17 пациентов после биопсии, в контрольной — у 4 (р = 0,004). Значимых различий в диагностике запущенных стадий в группах сравнения нет, они выявлены у 11 пациентов контрольной и у 10 основной группы (рис. 7).

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Исследованием установлено, что жалобы на боль, жжение, дискомфорт, наличие эрозий были более выражены в контрольной группе, а в основной чаще выявляли налет и гиперплазию тканей. Патологические состояния СОР локализовались в большей степени на языке как в контрольной (46%), так и в основной (47%) группах, что не противоречит данным современных исследований [2, 5]. Пациенты с воспалительными процессами СОР представляют наибольшее затруднение в плане диагностики и особенно дифференциальной диагностики у врачей — стоматологов первичного звена и наиболее часто необоснованно направляются на инвазивные методы обследования. В целом применение алгоритма балльной оценки данных клинического обследования пациента и АФС для выполнения гистологической верификации образования красной каймы губ и слизистой полости рта у больного на приеме у врача стоматолога позволило подтвердить предраковые и злокачественные заболевания СОР у 90% больных основной группы, а в группе сравнения при традиционном обследовании — у 51% пациентов (р = 0,001). С точки зрения ранней диагностики, точнее с позиции вторичной профилактики, когда в основном работают врачи первичного звена, предраковых и злокачественных опухолей в основной группе, т. е. с применением нового способа, имеет существенные преимущества по сравнению с применением традиционного метода. Согласно ранее проведенным исследованиям, метод осмотра не может служить диагностическим тестом в дифференциальной диагностике и наряду с ним применяют дополнительные флуоресцентные методы и ряд других, что в наших

наблюдениях показало их эффективность в комбинации с имеющимися традиционными [12, 1416].

ВЫВОДЫ

Использование разработанного алгоритма балльной оценки данных клинического обследования пациента в сочетании с проведением АФС позволило с высоким процентом эффективности (90%) диагностировать сравнении с традиционными методами обследования (24% предраковые и злокачественные новообразования, а и 5% соответственно) и проводить инвазивные методы также диагностировать начальные стадии рака СОР в исследования (биопсию) строго по показаниям.

КОММЕНТАРИИ (0)