Согласно статистическим данным, ежегодно в мире регистрируют более 300 тыс. новых случаев злокачественных опухолей слизистой оболочки рта (СОР) [1]. В 2018 г. диагноз злокачественного образования СОР в России был поставлен более 9 тыс. больным, а в Самарской области — 199 пациентам. Занимая 18 ранговое место в структуре онкологической заболеваемости, диагноз «злокачественное образование СОР» в РФ подтвержден морфологически у 97% больных [2]. Несмотря на то что опухоли СОР относят к наружным локализациям, процент запущенных стадий по-прежнему остается достаточно высоким и достигает в РФ 62%, а в Самарской области — 63%. К основным причинам поздней диагностики злокачественных образований СОР необходимо отнести отсутствие должной онкологической настороженности врачей стоматологов, просвещенности населения, скрининговых программ. В настоящее время врачи первичного звена работают в системе вторичной профилактики и при обращении пациентов к стоматологу у последних, в свою очередь, нет четкого алгоритма обследования с целью выявления новообразований СОР, что ведет зачастую к ошибочным диагнозам [3–5]. Клинический осмотр остается основным методом обследования при подозрении на злокачественный процесс [6–8]. Однако данный метод не позволяет поставить диагноз, в связи с чем большую часть пациентов с подозрением на злокачественные новообразования СОР направляют к онкологу с целью биопсии, что, в свою очередь, может привести к гипердиагностике [9–11]. Биопсия образований СОР является инвазивным методом взятия ткани для гистологического исследования с целью дифференциальной диагностики и установления диагноза. Данная процедура в ряде случаев приводит к нежелательным последствиям, поэтому ее необходимо проводить по строгим показаниям в первую очередь при подозрении на злокачественный процесс СОР. От гистологического заключения зависит: постановка правильного диагноза, последующее своевременное лечение и прогноз заболевания. По этой причине биопсию образований СОР применяют исключительно в случае дифференциальной диагностики, ее показания должны быть обоснованными. Метод аутофлуоресцентной стоматоскопии в диагностике новообразований СОР известен достаточно давно [12–14]. В зарубежной и отечественной литературе опубликовано множество работ, посвященных данному методу, но без какой-либо связи ее с имеющимся опросом и клиническим осмотром [15–18].

В 2019 г. была подана заявка и в 2020 г. получен патент РФ на изобретение «Способа определения показаний для выполнения гистологической верификации образования красной каймы губ и слизистой полости рта у больного на приеме у врача стоматолога», которое было применено в качестве неинвазивного метода обследования [19].

Цель исследования — выявить эффективность использования разработанного алгоритма балльной оценки данных клинического обследования пациента в сочетании с проведением аутофлуросцентной стоматоскопии (АФС) для постановки диагноза предраковых и злокачественных новообразований слизистой оболочки рта и принятия решения о необходимости проведения биопсии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведен анализ 134 амбулаторных карт больных с новообразованиями СОР и результатами биопсии, обследуемых в Самарском областном клиническом онкологическом диспансере в период с 2014 по 2019 г., направленных от стоматологов городских поликлиник г. Самары. Пациенты были разделены на две группы в зависимости от примененных методов обследования. В контрольную группу (М2) вошли 63 пациента, которые были направлены к онкологу стоматологами в период с 2014 по 2019 г. с диагнозом новообразования СОР. После проведенного традиционного обследования, включающего опрос с выяснением жалоб, осмотр и пальпацию, проводили инцизионную биопсию и последующее морфологическое исследование образцов в условиях онкологического диспансера. В основной группе (М1) 71 пациенту на первичном приеме у стоматолога наряду с опросом и осмотром был применен разработанный способ балльной оценки выявленных факторов риска для определения показаний к биопсии и индекса гистологической верификации (ИНГВ), для чего кроме традиционных методов обследования (опроса, осмотра, пальпации) применяли АФС с целью дифференциальной диагностики воспалительных и предраковых поражений и злокачественных новообразований (рис. 1). Инцизионную биопсию в обеих группах выполняли под местным обезболиванием при помощи оториноларингологических конхатомов с последующим морфологическим исследованием (рис. 2). В основной группе ее проводили только тем пациентам, у которых ИНГВ превышал 5 баллов.

Критерии включения пациентов: пациенты любого возраста и пола; пациенты с поверхностными новообразованиями СОР, первично направленные от стоматолога к онкологу. Критерий исключения: пациенты, направленные от других специалистов или обратившиеся к онкологу самостоятельно; отказ пациента от обследования; наличие подслизистых новообразований СОР.

Пациенты были сопоставимы по полу (М : Ж как 3 : 1; p = 0,858), возрасту  (в контрольной группе — 63 ± 2,8 года, в основной — 71 ± 2,8 года), локализации новообразования (табл. 1). Новый способ, примененный в основной группе, представлен в виде протокола, где определяют анамнестические данные, проводят осмотр, оценивают результат пальпации, осуществляют осмотр с помощью аутофлуоресцентной лампы «АФС400» («Полироник»; Россия). Каждый метод в протоколе оценивают по балльной системе. Для облегчения и фиксации полученной суммы баллов авторами был применен ИНГВ. Значение индекса фиксируется в графе таблицы с буквенной отметкой топографического расположения очага поражения.

На каждый выявленный очаг необходимо заполнить отдельный протокол и рассчитать индекс. При значении индекса менее 5 рекомендуются наблюдение и лечение у стоматолога с последующим повторным обследованием, при значении 5 и выше показана биопсия образований СОР. Основной критерий оценки эффективности данного алгоритма обследования — подтверждение диагноза «предраковое заболевание» или «злокачественное новообразование» после выполненных биопсий и морфологического исследования. Пример осмотра при естественном освещении и при помощи лампы АФС образования языка по данному способу c расчетом ИНГВ представлен на рис. 1-рис. 4. При сравнении данных пациентов основной и контрольной групп оценивали такие показатели, как характер жалоб; патологические процессы, выявленные при осмотре; процент предраковых заболеваний, злокачественных опухолей и стадии злокачественного новообразования после получения гистологического заключения. В работе использовали многофакторные модели логистической регрессии у больных с образованиями слизистой оболочки полости рта. Критерий значимости р < 0,05 (величину р менее 0,05 считали значимой). Все статистические анализы были выполнены с использованием Statistica 10.0 (Dell; США).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При оценке жалоб пациентов основной и контрольной групп определено их различие. Пациенты указывали на наличие образования в основной группе реже, чем в контрольной группе (в 0,54 и 1,17 раза соответственно). Боль пациенты отмечали в основной группе М1 в 23,9% случаев, а в контрольной группе М2 — в 47,6% случаев. В обеих группах выявлен высокий дискомфорт, жжение и зуд — в равной мере (рис. 5). Сравнительная характеристика признаков заболевания, определенных при клиническом обследовании пациентов групп М1 и М2, представлена в табл. 3. Изменение цвета слизистой полости рта в 0,82 раза чаще выявлено в основной группе, чем в контрольной (54,9% случаев в сравнении с 28,4% случаев). Наличие налета зафиксировано в равной мере (62,0% и 60,3% случаев), а гиперкератоз — в 45,1% и в 58,7% случаев. Обнаружено значительное превалирование эрозий в контрольной группе (55,6% по сравнению с 36,6% случаев у пациентов основной группы). Гиперплазия и атрофия выявлены от 11,1% до 31,0% случаев.

После выполнения биопсии и получения гистологического заключения предраковые заболевания подтверждены у 18 пациентов основной и у 36 пациентов контрольной группы с существенной разницей (р = 0,016). В то же время в основной группе злокачественные заболевания СОР диагностированы в 28 случаях, в группе сравнения — в 14 (р = 0,051). Воспалительный процесс в основной группе обнаружен у 7 пациентов, а в контрольной — у 31 пациента (р = 0,001) (рис. 6). В основной группе начальные стадии рака СОР установлены у 17 пациентов после биопсии, в контрольной — у 4 (р = 0,004). Значимых различий в диагностике запущенных стадий в группах сравнения нет, они выявлены у 11 пациентов контрольной и у 10 основной группы (рис. 7).

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Исследованием установлено, что жалобы на боль, жжение, дискомфорт, наличие эрозий были более выражены в контрольной группе, а в основной чаще выявляли налет и гиперплазию тканей. Патологические состояния СОР локализовались в большей степени на языке как в контрольной (46%), так и в основной (47%) группах, что не противоречит данным современных исследований [2, 5]. Пациенты с воспалительными процессами СОР представляют наибольшее затруднение в плане диагностики и особенно дифференциальной диагностики у врачей — стоматологов первичного звена и наиболее часто необоснованно направляются на инвазивные методы обследования. В целом применение алгоритма балльной оценки данных клинического обследования пациента и АФС для выполнения гистологической верификации образования красной каймы губ и слизистой полости рта у больного на приеме у врача стоматолога позволило подтвердить предраковые и злокачественные заболевания СОР у 90% больных основной группы, а в группе сравнения при традиционном обследовании — у 51% пациентов (р = 0,001). С точки зрения ранней диагностики, точнее с позиции вторичной профилактики, когда в основном работают врачи первичного звена, предраковых и злокачественных опухолей в основной группе, т. е. с применением нового способа, имеет существенные преимущества по сравнению с применением традиционного метода. Согласно ранее проведенным исследованиям, метод осмотра не может служить диагностическим тестом в дифференциальной диагностике и наряду с ним применяют дополнительные флуоресцентные методы и ряд других, что в наших

наблюдениях показало их эффективность в комбинации с имеющимися традиционными [12, 14–16].

ВЫВОДЫ

Использование разработанного алгоритма балльной оценки данных клинического обследования пациента в сочетании с проведением АФС позволило с высоким процентом эффективности (90%) диагностировать сравнении с традиционными методами обследования (24% предраковые и злокачественные новообразования, а и 5% соответственно) и проводить инвазивные методы также диагностировать начальные стадии рака СОР в исследования (биопсию) строго по показаниям.