Дифференциальная диагностика опухолей яичников (ОЯ) у беременных в настоящее время остается одной из нерешенных проблем акушерства. По данным ряда исследователей, опухоли и опухолевидные образования яичников (ООЯ) выявляются в среднем у 2–3% беременных, злокачественные опухоли яичников (ЗОЯ) наблюдаются у беременных c частотой 1 на 10–50 тыс. пациенток [1–6].

На долю герминогенных опухолей яичников (ГОЯ) приходится до 20–30% от всех опухолей яичников, при этом 2–5% из них злокачественные [7, 8]. Доброкачественные опухоли представлены в основном зрелой тератомой, частота ее встречаемости достигает 12% от опухолей яичника. К редким тератомам относится струма яичника (1–2,7% от всех тератом яичников).

По данным литературы, 5–20% струм яичника могут трансформироваться в карциному [9–12]. Злокачественные герминогенные опухоли яичников (ЗГОЯ) по клиническим и гистологическим типам разделяют на две группы: дисгерминомы и недисгерминомы (опухоль желточного мешка, эмбриональный рак, хорионкарцинома, незрелая тератома, полиэмбриома и сочетания всех указанных типов). На долю дисгермином приходится до 50% от всех ЗГОЯ, это морфологический тип с более благоприятным прогнозом по сравнению с недисгерминомами [7, 13–16].

В настоящее время проблему дифференциальной диагностики ОЯ с разной эффективностью решают с помощью комплексного ультразвукового исследования (УЗИ), несмотря на то что оно является операторозависимым методом из-за субъективной интерпретации полученных данных. Поэтому для стандартизации результатов УЗИ, повышения точности диагностики ОЯ и стратификации риска ЗГОЯ с целью определения стратегии дальнейшего ведения пациенток и последующей терапии созданы алгоритмы и комплексные прогностические модели (RMI, IOTA (simple rules, LR1, LR2), индекс ROMA, Kentucky morphology index (MI), O-RADS). Согласно клиническим рекомендациям ESGO (2017), при выявлении ранних стадий ЗГОЯ рекомендовано выполнять перитонеальное хирургическое стадирование, удалять пораженные придатки матки с сохранением контралатерального яичника и беременности, при этом биопсия неизмененного второго яичника и проведение забрюшинной лимфаденэктомии считаются нецелесообразными [17]. При распространенных стадиях опухолевого процесса показано выполнение циторедуктивных операций с максимальным удалением всех опухолевых узлов и сохранением контрлатерального яичника без тотальной лимфаденэктомии. Больным при незрелой тератоме G1 стадии IA или при дисгерминоме стадии IA проведение ХТ не рекомендуется. При распространенных стадиях опухолевого процесса необходимо проведение химиотерапии (ХТ). Стандартной схемой является комбинация платины с этопозидом (ВЕР или ЕР) [6, 18]. Выполнение органосохраняющих операций позволяет сохранить репродуктивную функцию и согласуется с концепцией лечения с улучшением качества жизни. После проведения ХТ менструальная функция в большинстве случаев восстанавливается и можно ожидать наступления здоровой беременности [16, 19].

Цель исследования — оценить УЗ-признаки доброкачественных и злокачественных ГОЯ у беременных для определения возможности хирургического лечения и проведения ХТ.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

В исследование, проводившееся с 2000 по 2020 г., были включены 199 пациенток с гистологически верифицированными ГОЯ. Критерии включения в исследование: согласие на участие в исследовании; наличие беременности; наличие УЗ-данных, подтверждающих опухоль яичника в прегравидарном периоде или во время беременности, последующее хирургическое лечение и морфологическая верификация ГОЯ. Критерии исключения: отказ беременной от участия в исследовании; угроза прерывания беременности; внутриутробное инфицирование; пренатальные повреждения плода, установленные до проведения исследования.

УЗИ проводили на аппарате Voluson Е8 (General Electric; США) с использованием трансабдоминальной и трансвагинальной цветовой допплерографии и импульсноволновой допплерометрии. УЗ-характеристики опухолей оценивали с использованием моделей, предложенных ранее [20].

У 192 беременных с помощью логрегрессионных моделей проводили оценку УЗ-признаков ДГОЯ и ЗГОЯ, определяли возможность хирургического лечения и проведение ХТ. У 183 (95,3%) из них были доброкачественные опухоли: зрелая тератома — у 180 пациенток и струмы яичника — у троих (табл. 1). Из них 32 (17,5%) пациентки были прооперированы во время беременности, 117 (63,9%) — во время кесарева сечения и 34 (18,6%) — после родов: 11 (6%) — через 3–5 дней, 23 (12,6%) — через 3–6 месяцев. В большинстве наблюдений при небольших размерах ДГОЯ проводили резекцию яичников, при размерах опухолей более 10 см в диаметре — одностороннюю аднексэктомию. У девяти (4,7%) больных выявлены ЗГОЯ на фоне прогрессирующей беременности. У семи (77,8%) пациенток из девяти обнаружена I стадия заболевания, у двух — III стадия болезни. Беременность сохранена всем наблюдаемым. Шесть из девяти пациенток прооперированы на различных сроках гестации. Хирургическое лечение троих пациенток состояло из кесарева сечения и аднексэктомии с проведением хирургического стадирования. В четырех случаях опухоль имела строение чистой дисгерминомы, еще в одном — сочетание дисгерминомы и опухоли желточного мешка. У троих беременных опухоль была представлена незрелой тератомой, еще у одной — комбинацией незрелой тератомы и опухоли желточного мешка. Среди девяти больных, у которых опухолевый процесс выявлен на фоне беременности, после проведения операции троим проведено медикаментозное лечение. Двум больным в связи с III стадией болезни или наличием опухоли желточного мешка проведена первая линия ХТ по схеме BEP после родоразрешения, одной пациентке — два курса адъювантной ХТ карбоплатином проведено с 18-й недели беременности. Для оценки менструальной функции и фертильности изучены истории болезни и исходы беременности и родов у семи пациенток, получивших лечение по поводу ЗГОЯ до наступления беременности. Шесть из семи больных имели I стадию опухолевого процесса, одна — III стадию. Всем выполнено органосохраняющее хирургическое лечение в обьеме аднексэктомии. В пяти случаях опухоль имела строение чистой дисгерминомы, у одной пациентки — незрелой тератомы, еще у одной — опухоли желточного мешка. Шесть из семи больных получили ХТ по схемам BEP/E: при наличии незрелой тератомы G2 — одна пациентка, при наличии опухоли желточного мешка — одна, при наличии дисгерминомы стадии IC и выше — четыре.

Объемы хирургического лечения пациенток со ЗГОЯ зависели от конкретной ситуации, данных срочного гистологического исследования (табл. 2).

Гистологическое исследование проводили традиционным способом. Результаты морфологического заключения представлены в соответствии с классификацией опухолей женской репродуктивной системы ВОЗ 2014 г. [21].

Для статистической обработки данных применяли прикладной пакет программ SPSS 15 (IBM; США). Различия считали статистически значимыми при значении p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведенное исследование показало, что зрелые тератомы у беременных на сканограммах различались полиморфизмом эхографического изображения. В большинстве наблюдений зрелые тератомы были односторонние, билатеральное поражение выявлено у 29 (15,8%) пациенток. Величина опухолей колебалась в широких пределах от 0,5 до 15,0 см в диаметре, при этом небольшие размеры (от 0,5 до 3,0 см) отмечались в 38 (21%) случаях.

УЗ-семиотика ДГОЯ по результатам выполненного исследования включала смешанную структуру с преобладанием кистозного компонента в 75 (41%) наблюдениях. У 49 (27%) пациенток объем солидного компонента преобладал над кистозным (солиднокистозная структура), в 33 (18%) случаях новообразования были представлены солидным компонентом с наличием четкой капсулы, и только в 26 (14%) наблюдениях опухоли были полностью анэхогенными (кистозный вариант).

При использовании цветового и энергетического допплеровского картирования (ЦДК и ЭДК) выявлено наличие либо единичных цветовых локусов периферического кровотока с индексом резистентности (resistance index, RI) 0,4–0,6, либо аваскулярность опухоли. При оценке васкуляризации опухолей в режиме ЦДК и ЭДК кровоток с периферическим расположением зон васкуляризации был зарегистрирован у 53 (29%) пациенток с ДГОЯ.

Предложенные нами логистические регрессионные модели для дифференциальной диагностики доброкачественных, пограничных и злокачественных ОЯ у беременных были высоковоспроизводимы, обладали высокой чувствительностью и специфичностью.

При диагностике тератом у беременных (табл. 3) с использованием модели точность превышала 90%, чувствительность и специфичность модели составляли 97 и 95% соответственно (рис. 1).

Для всех опухолей было характерно смешанное эхографическое строение.

УЗ-семиотика ЗГОЯ по результатам исследования была представлена солидной структурой новообразования, которая зарегистрирована у 5 (55,6%) пациенток. Кистозно-солидное строение ЗГОЯ выявлено в трех (33,3%) наблюдениях и смешанное строение с преобладанием солидного компонента — в одном (11,1%). В одном случае солидный компонент повышенной эхогенности опухоли был представлен паренхиматозным бугорком, в диаметре превышающем 10 см, и составлял более 80% от объема опухоли. Гиперваскуляризацию выявили в 100% наблюдений. Асцит констатирован у 3 (33,3%) пациенток.

Отличительными УЗ-признаками дисгерминомы были: солидное («дольчатое») строение опухоли, четкие границы и неровность наружного контура, средняя эхогенность и множественные локусы кровотока с центральным расположением. Незрелые тератомы у беременных во всех наблюдениях на сканограммах были представлены гиперваскуляризованными образованиями солиднокистозной структуры. Опухоль желточного мешка диаметром 12 см на эхограмме представляла собой солидное образование с множественными кистозными полостями различного размера, содержащими взвесь. При проведении ЦДК были визуализированы множественные локусы кровотока с низкими цифровыми значениями индекса резистентности. При наличии смешанных герминогенных опухолей (дисгерминома + опухоль желточного мешка, незрелая тератома + опухоль желточного мешка) полученные эхографические и допплерометрические показатели соответствовали УЗ- маркерам, характерным для злокачественных типов неоплазий в 100% наблюдений (нечеткие, неровные контуры, солидный компонент, составляющий от 80 до 100% опухоли, гиперваскуляризация с высокоскоростными и низкорезистентными характеристиками кровотока и наличием асцита).

При создании нами модели для дифференциальной диагностики доброкачественных от пограничных и злокачественных ОЯ получены коэффициенты корреляции Спирмена, включенные в регрессионную модель для диагностики ПОЯ и ЗОЯ у беременных (табл. 4).

При диагностике у беременных ПОЯ и ЗОЯ яичников чувствительность модели составила 100%, специфичность — 92,3%, суммарная точность — 92,8% (рис. 2).

Хирургическое лечение пациенток с ДГОЯ и ЗГОЯ проводили после обнаружения опухоли (см. табл. 2). В группе пациенток с ДГОЯ, оперированных в различные сроки беременности (n = 32), ургентные ситуации в первом–втором триместрах (перекрут придатков с опухолью) являлись показаниями в четырех (12,5%) случаях, размеры опухолей, билатеральность процесса во втором триместре определяли хирургическое лечение в 28 (87,5%) наблюдениях. У 13 (11,1%) пациенток показанием к операции являлось наличие новообразования, остальные 104 беременные (около 89%) были оперированы в связи с сочетанными показаниями (рубец на матке, врастание плаценты, преэклампсия, тазовые предлежания, гемолитическая болезнь плода, узкий таз, неправильное положение и наличие опухоли). Родоразрешены на доношенном сроке 106 (90,5%) пациенток с ДГОЯ. Преждевременные оперативные роды из-за угрожающего состояния плода, отслойки плаценты, преэклампсии, неподдающейся терапии, преждевременного излития вод были проведены в 11 (9,4%) случаях на сроке 25–35 недель. Все дети живы и по морфофункциональному состоянию соответствовали гестационному возрасту (доношенные: по шкале Апгар оценены в 7–9 баллов, имели массу 2500– 4150 г, недоношенные: по шкале Апгар оценены в 3–9 баллов, по шкале Сильвермана — 3–5 баллов, масса 650– 2850 г). В послеродовом периоде хирургическое лечение выполнено при небольших размерах опухолей в обьеме резекции яичника.

Медиана возраста девяти пациенток при обнаружении ЗГОЯ во время беременности составила 26 лет (20; 32).

Лекарственное лечение получили трое из девяти пациенток с ЗГОЯ. В качестве первой линии была проведена ХТ по схеме BEP после родоразрешения у двух пациенток. При дисгерминомах IA стадии выполняли только хирургическое лечение. Комбинированное лечение (операция + ХТ) проведено при наличии незрелой тератомы III стадии (G2) и смешанных герминогенных опухолей (стадии I и III). Следует отметить, что в одном из этих наблюдений два курса адъювантной ХТ карбоплатином проводили на фоне прогрессирующей беременности с 18 недель. Смешанная герминогенная опухоль яичника (комбинация незрелой тератомы и опухоли желточного мешка) была диагностирована в 12–13 недель беременности и прооперирована через 2 дня. Объем операции состоял из односторонней аднексэктомии, биопсии контрлатерального яичника, резекции большого сальника, множественной биопсии брюшины и взятия смывов из брюшной полости.

После проведенного комбинированного лечения никаких видимых пренатальных повреждений у плода выявлено не было. Данная беременность завершилась вторыми своевременными родами, родилась живая доношенная девочка массой 3850 г, ростом 55 см, 8–9 баллов по шкале Апгар. Пациентка находится под наблюдением без признаков прогрессирования заболевания. Ребенок растет и развивается соответственно возрасту без отклонений.

Рецидив опухоли выявлен у одной пациентки, которая была первично прооперирована из-за наличия ЗГОЯ в 25 недель беременности, в объеме односторонней аднексэктомии, гистологический диагноз — смешанная герминогенная опухоль (комбинация дисгерминомы и опухоли желточного мешка). В 30 недель начались преждевременные роды: выполнено преждевременное родоразрешение путем операции кесарева сечения с удалением опухолевого узла передней брюшной стенки, культи яичниковой связки, резекцией контралатерального яичника, оментэктомией, биопсией брюшины латеральных каналов, удалением парааортального лимфатического узла (по результатам гистологического исследования, смешанная герминогенная опухоль с преобладанием структур опухоли желточного мешка). Родился мальчик массой 1420 г, длиной 40 см, с оценкой по шкале Апгар — 6 баллов, по шкале Сильвермана — 4 балла.

Из девяти беременных со ЗГОЯ, выявленными во время беременности, шестеро (66,6%) были родоразрешены путем операции кесарева сечения (из-за наличия опухоли — четверо, запоздалых — одна и преждевременных родов — одна), трое (33,3%) пациенток родили per vias naturalis.

При медиане наблюдения за пациентками с ЗГОЯ, равной 66 месяцев (12–240 месяцев), погибла одна пациентка со смешанной герминогенной опухолью III стадии (сочетание дисгерминомы и опухоли желточного мешка).

Дальнейшее наблюдение за исходом комбинированного лечения (операция + ХТ) у шести из семи пациенток со ЗГОЯ, пролеченных до беременности, не выявило нарушений менструальной функции. Медиана времени с момента окончания ХТ до завершения исследования составила 150 месяцев (48–216 месяцев). Первая беременность после проведения ХТ наступила в интервале 1–3 года — у двух пациенток, в интервале 4–6 лет — у двух, 7–10 лет — у одной. И только у одной пациентки беременность наступила через 12 лет после процедуры ЭКО. Всего после проведенного лечения ЗГОЯ наступило 11 беременностей, которые завершились рождением здоровых детей, у четырех пациенток за время наблюдения произошли повторные беременности и роды. Осложнений течения беременности и родов у этих пациенток не было.

 У пяти (71%) пациенток, получивших лечение по поводу ЗГОЯ до беременности, роды были самопроизвольными и своевременными. В двух (29%) случаях выполнена операция кесарева сечения ввиду наличия рубца на матке и крупного плода при запоздалых родах. Состояние новорожденных соответствовало гестационному возрасту и составило 8–9 баллов по шкале Апгар.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕУЛЬТАТОВ

ГОЯ встречаются в 20–30% опухолей яичников. По данным литературы, они отличаются наибольшим разнообразием строения. Зрелые тератомы составляют 12% от всех опухолей яичников и до 97% от ГОЯ [8, 22–24]. Описано семь форм доброкачественных образований и несколько злокачественных [22]. В 2005 г. выделено три основных типа УЗ-изображений зрелых тератом: кистозная форма (47–60%), преобладание плотного компонента (20–43%) и смешанное строение (9–20%) [24]. К редким тератомам относится струма яичника, которая составляет 1–2,7% всех тератом яичников. Струмы яичника в 75% наблюдений имеют специфичный признак — наличие внутри опухоли участка мелкогубчатого строения средней эхогенности с выявлением единичных гиперэхогенных включений [23].

Имеются данные, что чувствительность УЗметода при исследовании тератом составляет 92,3%, специфичность — 99,4% при диагностике пограничных и злокачественных ОЯ у беременных — 88,9 и 98,2% соответственно [25]. В нашей работе при использовании современной УЗ дифференциальной диагностики ГОЯ, несмотря на вариабельность их строения, удалось поставить правильный диагноз на дооперационном этапе обследования пациенток практически во всех наблюдениях. При этом можно сделать вывод, что для опухолей с высоким риском малигнизации было характерно солидное или смешанное строение с преобладанием солидного компонента и гиперваскуляризация.

Опухоли яичников приводят к осложнениям беременности, высокой заболеваемости матери и плода. Наиболее частым акушерским осложнением является прерывание беременности (его частота составляет 30– 75%); оно может быть связано с течением основного процесса, с хирургическим лечением и проведением ХТ [26–28]. По литературным данным, частота перекрута опухоли составляет 6–9%, разрыв капсулы образования 12– 14,7%, обструкция родовых путей опухолью 14–21% [:lit_25]. В проведенном исследовании частота угрозы прерывания беременности составила 18,2%, перекрут придатков выявлен у 2,1% пациенток, гематома с абсцедированием являлась осложнением одной беременности, частота обструкции родовых путей достигала 8,9%. Преждевременными родами закончились две беременности через 3 и 5 недель после хирургического лечения ЗГОЯ.

Вне зависимости от стадии опухолевого процесса оптимальным объемом первичного хирургического вмешательства является односторонняя аднексэктомия. При выявлении ЗГОЯ во время беременности лечебная тактика, согласно данным мировой литературы, направлена на пролонгирование беременности с проведением комбинированного лечения, хирургического этапа во II триместре с последующей ХТ или динамическим наблюдением [4, 16, 29]. В нашем исследовании всем пациенткам была сохранена беременность, а операции выполнены в органосохраняющем объеме (односторонняя аднексэктомия), что согласуется с рекомендациями мировой литературы. В ряде исследований проведено наблюдение за 10 беременными пациентками. У четырех беременность была прервана, у шести на различных сроках выполнена операция в объеме аднексэктомии [16, 30]. В настоящее время, благодаря высокой чувствительности ЗГОЯ к ХТ и возможности излечивать до 80% пациенток даже при распространенных стадиях опухолевого процесса, стал допустимым объем хирургического вмешательства с сохранением репродуктивной функции [16]. По данным литературы, больным ЗГОЯ после операции не показана ХТ при незрелой тератоме IA стадии GI или при дисгерминоме IA стадии. При распространенных стадиях показано проведение ХТ. Стандартной схемой ХТ является схема BEP или EP. У троих из девяти беременных со ЗГОЯ после хирургического лечения была проведена ХТ по схеме BEP в качестве первой линии: у двух пациенток после родоразрешения, еще у одной из них на фоне гестации в 18 недель (два курса адъювантной ХТ карбоплатином).

Можно предположить, что во время беременности регистрируется наиболее злокачественное течение онкологического заболевания. Поэтому при обнаружении недисгермином II–III стадии во время беременности после первичного хирургического лечения и завершения периода имплантации и органогенеза необходимо назначать ХТ, не дожидаясь рождения ребенка. Использование во втором и третьем триместрах беременности (bleomycin, etoposide and cisplatin) безопасно для плода [4]. У пациенток со ЗГОЯ, пролеченных в прегравидарном периоде, после органосохраняющего хирургического и медикоментозного лечения возникли и развивались беременности и родились здоровые дети. При ДГОЯ отсутствие признаков малигнизации по данным УЗИ позволило избежать хирургического лечения во время беременности и связанных с ним перинатальных осложнений, провести хирургическое лечение опухолей в различные сроки послеродового периода.

ВЫВОДЫ

Комплексная диагностика ГОЯ с определением УЗкритериев малигнизации позволила провести рациональное ведение беременности и родов, хирургическое лечение и химиотерапию ЗГОЯ, сохранить здоровье пациенток и их репродуктивную функцию.