Согласно статистическим данным, в Российской Федерации (РФ) снижается выявляемость психических заболеваний, в том числе расстройств психотического спектра [1]. В то же время в ходе проведенного в РФ в 2000–2018 гг. исследования динамики показателей детской и подростковой заболеваемости в сравнительном аспекте было установлено, что на фоне снижения численности детского и подросткового населения показатели заболеваемости психическими расстройствами превышают заболеваемость взрослого населения, включая рост психотических расстройств у детей [2].

Расстройства шизофренического спектра в детско-подростковом возрасте

Актуальность изучения таких расстройств, представляющих собой одну из инвалидизирующих групп,  объясняется также высокой частотой их манифестации, полиморфизмом клинической картины, синдромальной незавершенностью психопатологических феноменов и наличием «стертых» атипичных форм [3–5]. Подобное многообразие приводит к недостаточному пониманию клинической сущности и прогностической роли этих состояний, что затрудняет разграничение клинических форм. Известно, что подходы к диагностике имеют значительные различия в отдельных странах, а постановка диагноза шизофрении и проводимая терапия уже в этом возрасте могут оказать серьезное влияние на дальнейшее психическое здоровье и судьбу человека. В современной европейской и американской детской психиатрии не рекомендуется ставить диагноз шизофрении ранее 8–14 лет. В отечественной психиатрии диагноз шизофрении и расстройств шизофренического спектра в детском возрасте считают правомерным (в российской версии МКБ-10 в рубрике F20.8 Другой тип шизофрении выделен Детский тип шизофрении). Особую актуальность вопросы диагностики расстройств шизофренического спектра приобретают в свете предстоящего вступления в действие 11-го пересмотра МКБ (ICD-11) и соответственно смены клиникодиагностической парадигмы — перехода с категориального на дименсиональный принцип диагностики [6, 7]. Наряду с вопросами дефиниции не меньшее значение имеет своевременность диагностики. В многочисленных зарубежных и отдельных отечественных публикациях представлены данные о том, что раннее начало терапии на доманифестных этапах способно значительно снизить риск развития первого психотического эпизода, а также существенно улучшить отдаленные исходы заболевания с сохранением социально-трудовой адаптации и высокого функционирования [8–10]. Все это является основанием для дальнейшего изучения вопросов распространенности, диагностики и оказания помощи больным с расстройствами шизофренического спектра.

Эпидемиологические данные последних лет, касающиеся всех расстройств шизофренического спектра в детско-подростковом возрасте, отличаются крайней скудностью. В ряде работ представлены результаты мониторинга распространенности основных форм психической патологии в детском и подростковом возрасте, в том числе спектра шизофрении, проведенного на протяжении последних пятнадцати лет  [11, 12].

В ходе клинико-статистического анализа стационарных карт пациентов, проходивших обследование и лечение в Научно-практическом центре психического здоровья детей и подростков имени Г. Е. Сухаревой на протяжении 1999–2019 гг., нами были выявлены основные проблемы в изучении распростаненности и диагностике шизофрении и расстройств шизофренического спектра (раздел F2) у детей и подростков за весь период использования в РФ МКБ-10. Показатели распространенности расстройств шизофренического спектра (F2) оставались относительно стабильными (± стандартное отклонение, или СО), находясь в границах 10,12 ± 1,61. Незначительный рост как в процентном отношении, так и в абсолютных показателях, был отмечен в последние два года, что совпало с ростом общего числа госпитализированных пациентов и, вероятно, отражает тенденции к росту психической патологии у детей и подростков.

Структура расстройств шизофренического спектра

На рис. 1 представлены совокупные показатели за весь изученный период и данные за первый и последний годы. Среди расстройств шизофренического спектра в детском и подростковом возрасте преобладали следующие: F20 Шизофрения, F21 Шизотипическое расстройство, F23 Острые и преходящие психотические расстройства, F25 Шизоаффективное расстройство. В совокупности они составили 99,6% и представляли собой основу расстройств шизофренического спектра.  

За все изученные годы около половины (48,8%) всех пациентов F2 составили больные с диагнозом шизофрении, около трети (32,3%) — больные шизотипическим расстройством, 11,7% — больные шизоаффективным расстройством и 6,8% — больные с транзиторными психотическими расстройствами. При этом важно отметить, что если с начала использования МКБ-10 в 1999 г. шизофрения в группе F2 составляла 75,3%, то в 2019 г. больные шизофренией составили лишь 25,8%, т. е. в три раза меньше. Число пациентов с диагнозом шизотипического расстройства, напротив, резко увеличилось: в шесть раз в процентном соотношении и в 19 раз в абсолютных показателях. Почти в два с половиной раза в процентах увеличилось число пациентов с шизоаффективным расстройством (в абсолютных показателях в 7,8 раза). Наиболее стабильными были показатели распространенности транзиторных психотических расстройств.

По возрасту максимальное число пациентов относилось к возрастному интервалу 11–14 лет, за исключением группы пациентов с шизоаффективным расстройством, возраст которых соответствовал диапазону 15–17 лет. Пациенты мужского пола преобладали в группах больных с диагнозами шизофрении, шизотипического расстройства и шизоаффективного расстройства. И лишь среди пациентов с транзиторными психозами половые различия были минимальными: 53,1% составили мужчины и 46,9% — женщины.

Показатели динамики распространенности шизофрении и основных форм расстройств шизофренического спектра по годам

На рис. 2 кривые, относящиеся к F20 и F21, имеют различную направленность: поступательное снижение показателей распространенности шизофрении, несколько замедлившееся с 2013 г., и рост числа пациентов с шизотипическим расстройством в 2007 г., с последующей его стабилизацией до 2016 г. и резким ростом в 2017–2019 гг. Достоверность частоты выставленных диагнозов в данном исследовании принимали равным 0,95.  

Тенденции в распространенности и проблемы в диагностике расстройств шизофренического спектра у пациентов детско-подросткового возраста

Проведенное исследование выявило ряд тенденций в распространенности и проблемы в диагностике расстройств шизофренического спектра (рубрика F2 в соответствии с МКБ-10) у пациентов детско-подросткового возраста. Наиболее заметным, особенно в последние три года, является диагностический перекос — уменьшение числа пациентов с диагнозом шизофрении (F20) и значительное увеличение числа пациентов с диагнозом шизотипического расстройства (F21). В детско-подростковом возрасте диагноз F21 имел место у 32,2% пациентов стационара. Из них в 71,2% наблюдений был выставлен диагноз F21.8 Шизотипическое личностное расстройство, в 6,3% — F21.3 Псевдоневротической (неврозоподобной) шизофрении и в 15,2% — F21.4 Псевдопсихопатической (психопатоподобной) шизофрении.  

У больных зрелого возраста [13] диагнозы из рубрики F21 выставлялись в 11,6% случаев, диагноз F21.3 Псевдоневротическая (неврозоподобная) шизофрения  — у 47,7% пациентов и F21.4 Псевдопсихопатическая (психопатоподобная) шизофрения — у 35,8%. При этом было выявлено, что в 49,6% наблюдений диагнозы рубрик F21–F29 предшествовали верификации диагноза шизофрении.

Используемое обозначение диагноза F21.8 Шизотипическое личностное расстройство представляется не совсем корректным, так как у детей и подростков нельзя еще говорить о личностном расстройстве, за исключением нарастания шизоидизации. Критериями постановки диагноза шизотипического личностного расстройства в детском и подростковом возрасте являются не черты характера, а симптомы (критерии), которые указаны в преамбуле отечественного психиатрического тезауруса, используемого для квалификации расстройств. Однако предварительное изучение медицинской документации показало, что в значительном проценте случаев описываемые клинические проявления не соответствовали критериям шизотипического расстройства, но при выписке пациентов из стационара во всех возрастных группах увеличивалось число пациентов с диагнозом F21.8 Шизотипическое личностное расстройство.

По нашему мнению, одним из наиболее вероятных объяснений данной трансформации диагнозов являются социальные факторы и стигма, оказывающие существенное влияние на диагностику тяжелых психических расстройств с попыткой выставить «реабилитационный диагноз» этой категории больных. Проблемам стигматизации больных шизофренией в последние годы посвящено большое число исследований как в зарубежной, так и отечественной психиатрии [14, 15]. Страх родителей и самих больных (аутостигматизация) перед стигматизацией имеет определенные основания, так как «тяжелый» психиатрический диагноз может создавать трудности и ограничения при выборе профессии, поступлении в учебные заведения, заключении брака. Факторы стигматизации обусловливают позднее обращение к психиатрам государственных психиатрических учреждений, наблюдение больных у психиатров частных клиник или специалистов других профилей (психологов, неврологов и др.), что затрудняет получение своевременной помощи, включая проведение социально-педагогических, психотерапевтических и других реабилитационных мероприятий.

Заключение

В качестве основных гипотез, позволяющих объяснить выявленные проблемы в диагностике, могут быть рассмотрены: а) явления клинического патоморфоза с нарастанием непсихотических форм расстройств шизофренического спектра, включающих аттенуированные формы и квази-психозы (частично это подтверждают относительно стабильные показатели числа больных транзиторными психозами (F23) и шизоаффективным расстройством (F25)); б) стертость и аморфность психопатологической симптоматики в сочетании с полиморфностью на продромальном этапе до появления психотических симптомов в детском и подростковом возрасте, определенная диссоциация между тяжестью нарушений и социальным функционированием, недостаточная четкость критериев диагностики; в) стигматизация больных с диагнозом шизофрении и желание использовать для ее смягчения «реабилитационные диагнозы».

Выявленные серьезные трудности и противоречия в вопросах диагностики расстройств шизофренического спектра в детско-подростковом возрасте, оценке динамики расстройств, исходов, уровня социального функционирования больных требуют дальнейшего проспективного изучения с использованием клиникокатамнестических методов исследования.