Коронавирусная инфекция 2019 г. (2019-nCoV, или COVID-19, от англ. сoronavirus disease 2019) впервые была официально зарегистрирована в декабре 2019 г. в китайском городе Ухань, а в августе 2020 г. она распространилась уже в 213 странах [1]. На 1 января и 1 мая 2021 г. COVID-19 была диагностирована соответственно у 84 092 619 и 152 196 159 жителей планеты [2].

В целом около 20% инфицированных SARS-CoV-2 были госпитализированы, примерно 20% из них требовалось проведение интенсивной терапии [3]. Среди тех, кто нуждался в интенсивной терапии, 50–80% погибли, что соответствует 2–4% смертности в странах с хорошими ресурсами системами здравоохранения. При этом показатели летальности в различных странах мира варьировали от 0,1 до 14% в мае и от 1,5 до 14% июле 2020 г. [1]. На 1 мая 2021 г. общее число умерших с COVID-19 достигло 3 192 763 [2]. При этом очевидно, что как медицинскому персоналу, так и родственникам, в той или иной степени приходится контактировать с телами умерших от COVID-19.

Одной из актуальных проблем на сегодняшний день является выяснение особенностей заражения от тел умерших больных с COVID-19.

Пути передачи инфекции от трупа

Инфекционные болезни, в том числе и особо опасные с высокой степенью летальности, возникали на протяжении всей истории человечества. Тела погибших больных всегда считали потенциальными источниками заражения и при обращении с ними соблюдали дополнительные меры противоинфекционной защиты [4].

Так, при непосредственном контакте с пораженной кожей трупа или загрязненными предметами могут передаваться инфекции кожи и слизистых оболочек, вызванные в основном двумя бактериями: Streptococcus pyogenes (группа А) и метициллинрезистентным Staphylococcus aureus (MRSA). При контактировании с фекалиями или загрязненными ими предметами во время обработки трупов существует риск фекально-оральной передачи микроорганизмов, наиболее грозными из которых являются Salmonella typhi, вызывающая брюшной тиф, и Hepatovirus A как причина вирусного гепатита А.

Воздушный путь попадания в дыхательные пути характерен в частности для Mycobacterium tuberculosis, вызывающей туберкулез, вследствие чего сотрудники, работающие в прозектурах и моргах, относятся к категории высокого риска заражения туберкулезом [5]. Повышенный риск заболевания туберкулезом среди работников, контактирующих с трупами, был документирован, в частности, при помощи туберкулинового кожного теста [6]. Примечательно, что используемый для фиксации образцов тканей формалин является туберкулоцидным.

При контакте с кровью и другими биологическими жидкостями, в том числе при ранениях кожи, возможна передача вирусов гепатита В и С (Hepacivirus В и C), а также вируса иммунодефицита человека, или ВИЧ (human immunodeficiency virus), вызывающего синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) [4]. Жизнеспособный ВИЧ был выделен из фрагментов костей, селезенки, головного и костного мозга, лимфатических узлов больного СПИД при аутопсии через 6 дней после смерти [7]. Более того, его выявляли в плевральной и перикардиальной жидкостях, а также в крови умерших пациентов после сохранения их тел при температуре 2 °C в течение 16,5 дней после смерти [8]. При прямом контакте с инфицированными жидкостями организма, такими как кровь, слюна, пот, моча, могут передаваться и эндемичные для Африки вирусы Эбола (Ebolavirus), Марбург (Marburgvirus) и лихорадки Ласса (Lassa mammarenavirus), вызывающие вирусную геморрагическую лихорадку.

Вопрос о необходимости проведения аутопсии тела больного, умершего от инфекционного заболевания, всегда решался с учетом конкретного инфекционного агента, возможности безопасного проведения вскрытия и существующей общей политики в отношении проведения вскрытий тел умерших.

Так, в СССР трупы людей, умерших, от особо опасных инфекций, подлежали обязательному патологоанатомическому вскрытию, а органы — гистологическому, бактериологическому (вирусологическому) исследованию [9]. Однако в этой же инструкции отмечено, что трупы умерших от сибирской язвы (все формы), когда диагноз прижизненно подтвержден бактериологически, вскрытию не подвергаются. Современный порядок проведения аутопсий указывает на обязательное проведение патологоанатомического вскрытия в случае смерти от инфекционного заболевания или подозрения на него [10].

SARS-CoV-2 при аутопсии

Вирус SARS-CoV-2 относят ко II группе патогенности, т. е. к возбудителям высококонтагиозных эпидемических заболеваний человека. Соответственно в Российской Федерации во всех случаях смерти больных с COVID-19 необходимо проводить патологоанатомические вскрытия.

Наряду с этим, у ряда исследователей в разных странах существовало мнение о нецелесообразности проведения вскрытий тел больных, инфицированных SARS-CoV-2. Так, польские судебно-медицинские эксперты утверждали, что в случае смерти, вызванной подтвержденной SARS-CoV-2- инфекцией, нет медицинских показаний для проведения посмертного исследования [11]. По мнению итальянских ученых, вскрытия должны быть ограничены высоко мотивированными случаями, но какие именно это случаи и критерии их мотивации, авторы не уточнили [12].

Примечательно, что в Китае, где впервые были зарегистрированы случаи COVID-19, вскрытие тел умерших обычно не проводят, как их не проводили у скончавшихся от этой инфекции и в первое время после вспышки данного заболевания. Позже вскрытия умерших от COVID-19 больных были разрешены при обязательном соблюдении правил биобезопасности. Однако учреждений, предназначенных для проведения вскрытий и отвечающих таким требованиям, было явно недостаточно, в том числе в Ухане [13].

В Италии, где весной 2020 г. был отмечен значительный рост числа больных с COVID-19, 1 апреля 2020 г. был опубликован официальный документ Министерства здравоохранения Италии [14], рекомендующий избегать проведения вскрытий или посмертных диагностических исследований в случаях смерти больных с COVID-19.

Институт имени Роберта Коха, являющийся одним из центральных научно-исследовательских учреждений Германии, в начальной фазе пандемии тоже рекомендовал не проводить вскрытия тел умерших больных с COVID-19, в результате чего их проводили только в некоторых регионах страны [15]. Однако в Гамбурге, втором по величине городе Германии с населением 1,8 млн, наоборот, с самого начала пандемии было организовано проведение полноценных вскрытий всех умерших больных с COVID-19 [15].

Тем не менее, несмотря на различные точки зрения и существующие положения о проведении вскрытий, одним из основных доводов о  важности вскрытия стала необходимость точного определения причины смерти, в частности, смерть наступила от COVID-19 или смерть произошла от других заболеваний при COVID-19 как сопутствующей патологии. К тому же, именно на основании патологоанатомических вскрытий и комплексного морфологического исследования органов и тканей были получены основные сведения о морфогенезе и органопатологии COVID-19.

Так, к настоящему времени четко установлено, что возбудителем COVID-19 является SARS-CoV-2, идентифицированный как седьмой тип коронавируса, способный заражать человека [16]. Данный вирус относится к оболочечным одноцепочечным РНК-вирусам (в частности, к β-типу коронавирусов), характеризуется самым большим из известных геномов и при электронномикроскопическом исследовании вирус выглядит в виде короны.

Как и другие типы коронавирусов SARS-CoV-2 представлен четырьмя основными структурами: шипиками (S), мембраной (M), оболочкой (E) и нуклеокапсидом (N). Установлено, что белок S участвует в процессах прикрепления и проникновения вируса в клетки-мишени. При SARS-CoV-2 С-концевой домен белка S связывается с рецептором человеческого ангиотензинпревращающего фермента 2 (АПФ2, hACE2), присутствующим на поверхности клеток, в результате чего происходит слияние вирусной и плазматической мембран, эндоцитоз и соответственно инфицирование клетки [17].

Подобный механизм аналогичен действию SARSCoV, однако, по данным электронной микроскопии, у SARS-CoV-2 белок S характеризуется в 10–20 раз более высоким сродством связывания с АПФ2 [18], что, видимо, и определяет более высокую трансмиссивность нового вируса.

На основании выявления локализации и экспрессии рецепторов АПФ2 было проведено определение потенциальных путей проникновения и мест поражения SARS-CoV-2 [19]. Белок АПФ2 выявлен в легких (в частности, в альвеолоцитах II типа), сердце (кардиомиоцитах), почках (эпителии проксимальных канальцев), пищеводе, подвздошной кишке (эпителии), мочевом пузыре (эпителии), а также в лимфатических узлах, тимусе, костном мозге, селезенке, печени и головном мозге [20]. Рецепторы АПФ2 были также идентифицированы в кератиноцитах, фибробластах, эндотелиальных клетках, остеобластах, остеокластах.

Соответственно, проведение патологоанатомических вскрытий с последующим иммуногистохимическим и молекулярно-биологическим анализом позволило не только выявить основные морфологические изменения органов и тканей и сопоставить их с локализацией SARSCoV-2 и его рецепторов, но и определить время сохранения РНК вируса в тканях после смерти больного.

О достаточно длительной жизнеспособности коронавирусов в различных органах умерших пациентов сообщалось еще в 2007 г. [21]. На основании сравнительного анализа вирусной нагрузки путем определения соотношения РНК SARS-CoV/GAPDH во внутренних органах семи пациентов, умерших от тяжелого острого респираторного синдрома (SARS), наиболее высокие значения, равные или превышающие единицу, были выявлены в ткани легких и тонкой кишки, тогда как в образцах ткани сердца, печени, селезенки и почек значения были меньше единицы. При этом промежуток времени от констатации смерти до взятия материала для ПЦР исследования составил 90–180 ч. К сожалению, авторам не удалось выяснить, насколько вирус был вирулентным [21]. 

SARS-CoV-2 и после смерти присутствовал в различных органах и тканях пациентов, имевших положительные мазки при жизни. Так, в результате проведения ПЦРмазков носоглотки, взятых через 2–24 ч после смерти у 29 умерших больных с COVID-19, SARS-CoV-2 был выявлен в 10 наблюдениях через 2 и 4 ч, в 9 — через 6 ч и в 7 — через 12 ч [22]. Примечательно, что все мазки, взятые у судебно-медицинских экспертов, проводивших описанное вскрытие, были отрицательными. В другом исследовании провели сравнительный анализ мазков из носоглотки, взятых прижизненно и в телах погибших пациентов с COVID-19 [23]. Диапазон времени взятия прижизненных мазков составил 2–14 дней до смерти. Сравнение прижизненных и посмертных уровней РНК SARS-CoV-2 продемонстрировало ее высокую сохранность в телах умерших пациентов на протяжении 2,7–482,6 ч после смерти. При этом авторы отмечают, что все пациенты имели выраженную иммуносупрессию, а после смерти тела хранили в холодильнике при температуре 4 °С [23]. 

В одном из исследований при полноценном судебномедицинском вскрытии четырех пациентов с доказанной при жизни инфекцией SARS-CoV-2, включавшем проведение ПЦР в реальном времени образцов тканей, наличие РНК SARS-CoV-2 было выявлено в ткани легких всех погибших пациентов [24]. Кроме того, у одного из них РНК SARS-CoV-2 была выявлена в ткани головного мозга, а у другого — в тонкой кишке и почке. Примечательно, что продолжительность интервала между смертью и вскрытием составляла 1–17 дней.

Следует также добавить о возможности персистенции SARS-CoV-2 в структурах глаза, в частности, в стекловидном теле и сетчатке [25]. Так, при анализе мазков стекловидного тела РНК SARS-CoV-2 обнаружена у двоих из 10 пациентов с COVID-19. Важным моментом было и то, что при помощи ПЦР РНК SARS-CoV-2 в стекловидном теле выявили даже после его замораживания при температуре –20 °C и последующего размораживания.  

Особого внимания, на наш взгляд, заслуживает описание случая с 60-летним мужчиной, доставленным в больницу после случайного падения дома и умершим на второй день после госпитализации [26]. В качестве первоначальной причины смерти была установлена пневмония SARS-CoV-2, а сопутствующей патологии — мышечная дистрофия Штейнерта и ишемическая кардиомиопатия. После смерти труп был помещен в холодильник с температурой 4 °С, где в ожидании разрешения на кремацию находился 35 дней. Перед кремацией судебно-медицинский эксперт взял мазки из полости носа и ротоглотки трупа, и в тот же день методом ПЦР в реальном времени была обнаружена РНК SARS-CoV-2, т. е. через 35 дней после смерти. По мнению авторов, столь длительная персистенция SARS-CoV-2 была обусловлена отсутствием прижизненной противовирусной терапии и хранением трупа при температуре 4 °С [28].

Однако SARS-CoV-2 был выявлен и в тканях с признаками гниения при исследовании трупа через 17 дней после констатации смерти [24]. Наличие SARSCoV-2 было отмечено и в некротизированных ворсинах плаценты, полученной от роженицы с COVID-19, при иммуногистохимическом исследовании с антителами к SARS-CoV-2 Nucleocapsid [27].

Необходимо констатировать, что коронавирусы могут сохраняться и на небиологических поверхностях (металле, пластике, бумаге, стекле) [28]. Так, эндемичный штамм коронавируса человека (HCoV-) 229E может оставаться заразным на разных типах материалов от 2 ч до 9 дней. При температуре 4 °С персистенцию вирусов TGEV

(transmissible gastroenteritis virus) и MHV (mouse hepatitis virus) регистрировали до 28 дней. При более высокой температуре, в частности, 30  или 40 °С, продолжительность персистенции высокопатогенных MERS-CoV (Middle East respiratory syndrome coronavirus), TGEV и MHV уменьшалась. В условиях комнатной температуры HCoV229E лучше сохранялся при относительной влажности 50% по сравнению с 30%.

В сравнительном исследовании стабильности и времени сохранения вирусов SARS-CoV-2 и SARSCoV-1 в аэрозолях и на четырех различных поверхностях (пластике, нержавеющей стали, меди и картоне) в аэрозолях SARS-CoV-2 оставался жизнеспособным на протяжении 3 ч эксперимента, однако цитопатогенная доза ТЦД₅₀ (тканевая цитопатогенная доза, вызывающая гибель 50% клеток монослоя) снизилась с 10^3,5 до 10^2,7 на 1 л воздуха. При этом ТЦД₅₀ SARS-CoV-1 снизилась с 10^4,3 до 10^3,5 на 1 л воздуха.

В то же время на поверхности пластика и нержавеющей стали SARS-CoV-2 оставался жизнеспособным через 72 ч, хотя ТЦД50 через это время снизилась с 103,7 до 100,6 на 1 мл среды на пластике и через 48 ч на нержавеющей стали. Динамика изменения концентрации SARS-CoV-1 была аналогичной. На картоне и медной поверхности SARS-CoV-2 перестал определяться через 24 и 4 ч соответственно, а SARS-CoV-1 — через 8 ч [29]. В результате исследования дольше всего SARS-CoV-2 сохранялся на стальных поверхностях и пластике, а соответственно на тех материалах, из которых сделаны секционный стол и инструменты для вскрытия, а также мешки для перевозки трупов. Указанный факт несомненно необходимо учитывать при разработке рекомендаций по противоинфекционной защите и методик обработки медицинского инвентаря.

В качестве яркого примера можно добавить, что РНК SARS-CoV-2 была идентифицирована на различных поверхностях в каютах круизного лайнера «Diamond Princess» в течение 17 дней после того, как его покинули пассажиры с симптомным и бессимптомным течением COVID-19 [30]. Для справки: среди 3711 пассажиров и членов экипажа судна положительные результаты теста на SARS-CoV-2 были зарегистрированы у 712 (19,2%), из них 331 (46,5%) не имели клинических симптомов на момент тестирования.

Необходимо учитывать, что перенос вирусов зависит от конкретного его вида и длительности контакта. Так, при контакте в течение 5 с рук с поверхностью, инфицированной вирусом гриппа А, передается 31,6% вирусной нагрузки, а при инфицировании поверхности вирусом парагриппа — 1,5% [31]. Интересно, что студенты трогают свое лицо руками в среднем 23 раза в час, прикасаясь в основном к коже (56%), а также рту (16%), носу (14%) и глазам (12%) [28].

К сожалению, несмотря на достаточно многочисленные сообщения, на сегодняшний день все еще отсутствуют единые четкие данные о длительности сохранения жизнеспособного вируса в тканях и органах умерших больных с COVID-19, а также не установлены четкие корреляции между результатами определения РНК SARSCoV-2 при помощи ПЦР и данными культивирования жизнеспособного вируса. В связи с этим подобные исследования крайне актуальны при изучении не только аутопсийного материала, но и живых пациентов с COVID-19 [32].

На основании представленных данных о том, что органы и ткани умерших больных с COVID-19, а также оборудование, инструменты и предметы, используемые при перевозке, хранении и аутопсии, потенциально содержат вирусные частицы, они могут стать источником заражения сотрудников прозектур и ритуальных услуг. Путями передачи SARS-CoV-2-инфекции являются воздушно-капельный, воздушно-пылевой, контактный, а также фекально-оральный.

Несмотря на то что в литературе имеются лишь единичные публикации о заражении COVID-19 сотрудниками прозектур без четких доказательств их инфицирования во время аутопсии или вне работы [33], факты смерти патологоанатомов и судебно-медицинских экспертов, проводивших вскрытие больных «красной зоны» указывают на высокую вероятность такого заражения.

Соответственно, обращаться с телом умершего больного с COVID-19, а тем более проводить аутопсию необходимо с соблюдением адекватных и эффективных мер безопасности.

Меры защиты от инфицирования SARS-CoV-2

Именно поэтому для обеспечения полной безопасности персонала прозектур до вскрытия необходимо тестирование образцов дыхательных путей всех трупов на SARS-CoV-2 методом ПЦР [34]. Положительный результат на SARS-CoV-2 должен служить не поводом для отказа от проведения вскрытия, а использоваться для адекватной защиты персонала патологоанатомических отделений.

Во всех зарубежных и отечественных рекомендациях по обращению с телом умершего больного с COVID-19 отмечается необходимость использования средств индивидуальной защиты (СИЗ) в виде перчаток и одноразового халата (см. таблица). Дополнительно в ряде стран, в частности, в Китае [35] и Индии [36], рекомендуется надевать водонепроницаемый фартук, защитные очки и маску для лица. При этом отмечается, что труп больного с COVID-19 как можно скорее должен быть доставлен в морг. В Китае [35] и Индии [36] рекомендуется продезинфицировать кожные покровы тела умершего, а также очистить и закрыть водонепроницаемым пластырем все раневые поверхности. Естественные отверстия тела (рот, нос, анус) также должны быть закрыты. В соответствии с Российскими рекомендациями все отверстия и раны необходимо закрыть ватными шариками или марлей, замоченными в растворе хлорсодержащего дезинфектанта в концентрации 3000–5000 мг/л или в растворе гидроперекиси ацетила 0,5% [43].

В большинстве стран транспортировку тела в морг следует производить в герметичном пластиковом мешке для ограничения контакта с поверхностями и жидкостями организма. В Китае [35] и Индии [36] мешки для трупов дополнительно должны быть обернуты простыней. В рекомендациях индийских специалистов кроме того указано, что трупы больных с положительным результатом на SARS-CoV-2 необходимо хранить в помещении с обособленной вентиляцией отдельно от трупов с отрицательными результатами исследований [36]. В Германии умерший должен быть завернут в двойную простыню, пропитанную дезинфицирующим средством, помещен в двухслойный герметичный мешок с хлором и положен в гроб, который должен быть немедленно закрыт [42].

Несомненно, что при проведении вскрытия тел умерших больных с COVID-19 необходимо соблюдать более строгие меры защиты. Стоит отметить, что наиболее полноценные и эффективные меры, на наш взгляд, предусмотрены в нашей стране. Так, согласно рекомендациям Министерства здравоохранения РФ [44], аутопсию необходимо проводить в специально перепрофилированных для подобных процедур, в том числе межстационарных, патологоанатомических отделениях. В связи с этим в Москве ряд патологоанатомических отделений были перепрофилированы с целью соблюдения требований биологической безопасности [45].

В РФ помещения для проведения вскрытий должны находиться под отрицательным атмосферным давлением в окружающих зонах, иметь 6 циклов воздухообмена в час для уже существующих конструкций и 12 циклов воздухообмена в час для отремонтированных или новых конструкций, при этом воздух должен поступать непосредственно наружу или проходить через HEPAфильтр [43]. В Великобритании [39] и Индии [36] вскрытие необходимо проводить в помещении с отрицательным давлением с полной вентиляцией или сквозным движением воздушных масс на рабочих местах. В Германии помещения для проведения вскрытия должны находиться в отдельном здании с автономными системами канализации и вентиляции и с наличием душевых кабин для персонала [42].

В соответствии с имеющимися рекомендациями, число лиц в помещении во время аутопсии должно быть максимально ограничено персоналом, непосредственно участвующим в проведении вскрытия и получении биологического материала. В РФ это врач-патологоанатом, лаборант и санитар. Как патологоанатомическое, так и судебно-медицинское вскрытие больного с COVID-19 необходимо проводить в присутствии специалиста организации, уполномоченной осуществлять федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор [43]. Однако данное требование не распространяется на патологоанатомические отделения Москвы, специализированные для работы с COVID-19 и получившие допуск Роспотребнадзора [45]. Само вскрытие проводит или контролирует заведующий подразделением или наиболее опытный прозектор [43]. В то же время, по мнению некоторых иностранных исследователей [46], как ни парадоксально, к проведению вскрытия могут быть привлечены стажеры, включая беременных, имеющие опыт работы с инфицированным материалом. 

Согласно всем иностранным рекомендациям, при проведении вскрытия необходимо использовать стандартный набор СИЗ, включающий в себя перчатки, одноразовый халат, и соблюдать гигиену рук (см. таблица). В дополнение к вышеобозначенным СИЗ в Германии [42] и Индии [36] рекомендуется использовать двойные перчатки. В США [37], Великобритании [39] и Германии [42] для проведения вскрытия рекомендовано одевать защитный комплект для всего тела с вентилируемыми респираторами.

Согласно Российским методическим рекомендациям [43], во всех случаях исследования трупов с COVID-19 необходимо использовать:

• двойные хирургические перчатки со слоем непрорезаемых синтетических сетчатых перчаток;
• одноразовое водонепроницаемое или герметичное облачение с длинными рукавами (халат, куртка, брюки);
• водонепроницаемый фартук;
• пластиковую маску (щиток) или очки для защиты лица и глаз от брызг;
• одноразовый респиратор с высоким уровнем защиты органов дыхания;
• одноразовые бахилы, хирургическую шапочку.

В то же время рекомендовано применение противочумного костюма I или II типа, СИЗ типа «Кварц» и подобных, допускается также противочумный костюм II типа с дополнительным надеванием двойных хирургических перчаток и непрорезаемых синтетических перчаток между ними, защитных очков, клеенчатого или полиэтиленового фартука, нарукавников из подобного материала и респиратора класса FFP3. Отмечена необходимость использования специальной защитной одежды врача-инфекциониста «Кварц-1М» [44].

В большинстве рекомендаций указано, что следует избегать или свести к минимуму процедуры, сопровождающиеся разбрызгиванием воды (например, высокий напор воды или сбрасывание органов в воду) и образованием аэрозолей. В отечественных рекомендациях указано, что вскрытие следует проводить без применения воды при отключенном стоке, так называемое «сухое вскрытие» [43–45]. Не рекомендуется применять и качающуюся костную пилу, либо использовать ее с вакуумным кожухом для сбора костной стружки, а взятие образцов биологического материала на исследование необходимо осуществлять стерильным секционным набором.

В Индии [36], Великобритании [39] и Германии [42] аутопсию предпочтительно проводить путем последовательного вскрытия по одной полости тела. В то же время некоторые исследователи [46] рекомендуют применение поэтапной техники вскрытия, включающей в себя первоначальное взятие только образцов для определения SARS-CoV-2, а затем после получения результатов диагностических тестов при необходимости проведение более полного вскрытия.

В этой связи следует добавить, что ряд иностранных исследователей рекомендуют проводить минимально инвазивное вскрытие, т. е. взятие образцов тканей и жидкостей на основании данных прижизненных и/или посмертных лучевых исследований [13, 47]. Действительно, посмертные КТ-исследования все шире используют для выявления прижизненных поражений в сочетании с гистологическим исследованием легких взрослых пациентов [48, 49]. При этом у погибших новорожденных целесообразно проводить посмертную МРТ, позволяющую с большей эффективностью верифицировать врожденную пневмонию [50, 51]. В отношении умерших больных с COVID-19 обращает на себя внимание и использование посмертного УЗИ для прицельного взятия образцов тканей, обеспечивающего минимизацию инфекционного риска заражения во время вскрытия [52]. Однако для исключения артефактов посмертное УЗИ следует проводить не ранее 1–2 ч, после того как мертвое тело было извлечено из холодильной камеры и достигло комнатной температуры [52].

Заключительным этапом любого вскрытия является необходимость обязательной финальной обработки и дезинфекции кожных покровов трупа, инструментов и помещения. Для обработки кожных покровов рекомендуется использовать 1 или 5,25%-й раствор гипохлорита натрия. Все поверхности, которые соприкасались с трупом, должны быть очищены от видимых загрязнений и продезинфицированы также гипохлоритом натрия или 70%-м спиртом. При этом в Германии запрещено сливать использованную воду в общую канализацию [42], а циркулирующий воздух в помещении для вскрытия должен быть стерилизован ультрафиолетовым светом в течение 1 ч и профильтрован в течение 2 ч [42].

Следует также добавить, что, согласно отечественным рекомендациям [43–45], после завершения вскрытия не рекомендуется проводить бальзамирование тел умерших, а следует помещать их в пластиковые пакеты, дезинфицировать снаружи и размещать в помещения для хранения до дня похорон. При выдаче тела родственникам следует поместить его во второй пластиковый пакет, продезинфицировать снаружи и выдать в закрытом гробу, который подлежит захоронению или кремации. В Китае [35] и Индии [36] тоже запрещено бальзамирование тел умерших с COVID-19. Практически во всех странах не рекомендован физический контакт с телом умершего, за исключением Нидерландов [38], где это разрешено с последующей надлежащей обработкой рук. В Китае тела умерших с COVID-19 рекомендуется кремировать [35], в Германии разрешается захоронение на глубину не менее 2 м [42].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Для SARS-CoV-2 характерен достаточно длительный период персистенции в тканях и жидкостях тел умерших больных с COVID-19, а также на различных небиологических поверхностях, соприкасавшихся с трупом, из которых наиболее долго — на изготовленных из стали и пластика. Соответственно, вскрытие тел умерших больных с COVID-19 должно проходить только в специально перепрофилированных отделениях с обязательным соблюдением мер, обеспечивающих биологическую безопасность в соответствии с требованиями действующих нормативно-методических документов. Сотрудники патологоанатомических отделений и бюро судебно-медицинской экспертизы обязаны соблюдать меры индивидуальной и коллективной защиты.