Болезнь моямоя (БММ) — редкое цереброваскулярное заболевание (идиопатическая артериопатия), проявляющаяся прогрессирующим сужением терминальных отделов внутренних сонных артерий (ВСА) и/или проксимальных отделов артерий виллизиева круга (средних и передних мозговых артерий, СМА и ПМА) с формированием аномальной сосудистой сети на основании головного мозга [1]. Официальная статистика по данному заболеванию в России отсутствует, однако о нем известно как о возможной причине развития инсульта у детей младшего возраста [2, 3]. БММ впервые описана в 1957 г. японскими врачами Takeuch и Shimizu, в 1967 г. получила свое название от японского слова «moyamoya», что в переводе означает «клубы сигаретного дыма в воздухе», именно такую картину напоминают изображения аномальной сосудистой сети на основании головного мозга при селективной ангиографии [4, 5]. Данная болезнь имеет наибольшую распространенность в странах Восточной Азии (Японии и Корее) — около 3,16  случаев на 100 000 человек, что в 7–10 раз превышает этот показатель в других странах мира [6, 7].

Патогенетические механизмы БММ остаются до конца не изученными. При микроскопическом исследовании пораженных артериальных стволов выявляются такие изменения сосудистой стенки, как фиброцеллюлярное утолщение интимы со складчатостью и сокращением внутренней эластической мембраны, пролиферация гладкомышечных клеток, истончение медии. При этом отсутствуют воспалительные и атеросклеротические изменения [8, 9]. Аномальная сосудистая сеть на основании головного мозга, которую принято называть сосудами моямоя, может быть сформирована расширенными лентикулостриарными, таламоперфорирующими либо хороидальными анастомозами [9, 10]. Степень выраженности поражений магистральных артериальных стволов, а также вовлеченность тех или иных коллатеральных сетей легли в основу ранжирования БММ на 6 стадий [11].

При поиске причины данной патологии с использованием полногеномного сцепления и анализа экзома был выявлен ген RNF213 на хромосоме 17q25, признанный основным геном предрасположенности к БММ у жителей Восточной Азии [12] и демонстрировавший в последующих исследованиях сильное и очевидное этническое разнообразие [13]. По данным корейских ученых, полиморфизм 4950G>A гена RNF213 причастен к возникновению БММ у взрослых, поэтому считается, что он может служить у них потенциальным биомаркером БММ [14].

Для БММ характерны бимодальные возрастные пики: первый пик приходится на возраст 5–10 лет, второй — на четвертое десятилетие жизни [1, 7, 9]. Женщины страдают этой болезнью почти в 2 раза чаще, чем мужчины. Основные клинические проявления — ишемические и геморрагические [7, 9, 15]. По данным европейских исследователей, на немногочисленных когортах взрослых пациентов с идиопатической БММ показано, что для них более характерны признаки церебральной ишемии [16].

Важность диагностики БММ как причины ИИ связана с высоким риском повторных сосудистых событий (пятилетний риск повторного инсульта по Каплану– Мейеру достигает 80,95% после первого ишемического события для всех пациентов) [17]. Основной метод лечения пациентов с БММ хирургический (операции реваскуляризации головного мозга, позволяющие снизить этот риск) [2, 6, 18].

В этой работе мы хотим обратить внимание на БММ как возможную причину развития ИИ у взрослых, которую необходимо своевременно диагностировать.

Описание клинических случаев

В Федеральном центре мозга и нейротехнологий (Москва, Россия) в 2020 г. обследовали 426 пациентов, перенесших ОНМК. Среди них выявили три пациента с БММ после перенесенного ИИ. Одна пациентка с БММ была обследована амбулаторно. Только в одном случае БММ диагностировали ранее, в остальных трех — после проведенного нами обследования.

Пациенты

Пациент (Б) 38 лет. Перенес лакунарный инсульт в 2016 г.: внезапный приступ головокружения, который самостоятельно купировался через короткий промежуток времени. Пациент был обследован в Научноисследовательском институте им. Н. В. Склифосовского, где выявили БММ 3-й стадии. Дважды был оперирован по этому поводу в 2017 г. и 2018 г. — наложены экстраинтракраниальные микрососудистые анастомозы (ЭИКМА) слева и справа.

Пациент (Г) 39 лет. Перенес ИИ в бассейне правой СМА в феврале 2020 г. После проведенного лечения в стационаре и реабилитации постепенно смог передвигаться с опорой на трость в пределах квартиры, частично обслуживать себя в быту. Диагноз при поступлении в центр: поздний восстановительный период ИИ в бассейне правой СМА от января 2020 г., неуточненный патогенетический подтип.

Пациент (Ю) 51 год. Клинические проявления манифестировали в сентябре 2017 г., когда остро развился парез лицевого нерва, появилось поперхивание при глотании, нечеткость речи. Был госпитализирован в стационар по месту жительства, где при МРТ головного мозга в белом веществе больших полушарий выявили множественные очаги, расцененные как демиелинизирующие. Соответствующее лечение проводили вплоть до сентября 2019 г. В 2019 г. по результатам дообследования диагноз рассеянного склероза был снят. Диагноз при поступлении: энцефалопатия смешанной этиологии. Последствия ОНМК неясного генеза от сентября 2017 г. и марта 2018 г.

Пациентка (В) 57 лет. Перенесла лакунарный ИИ в системе левой СМА в возрасте 36 лет с легким парезом в правой кисти, который был тогда расценен как периферическая нейропатия; двигательная активность в руке восстановилась в течение недели. Жалобы на периодические потери сознания, частые головные боли и головокружение. В настоящее время в неврологическом статусе выявлены негрубые координаторные нарушения в усложненных пробах. Пациентка была обследована 10 лет назад. Данные МРТ интерпретированы как вариант строения артерий головного мозга.

Всех пациентов обследовали в соответствии с внутренним протоколом, который включал проведение МРТ и мультиспиральную компьютерную томографию МСКТ головного мозга и интракраниальных артерий, МСКТ-перфузию головного мозга, ультразвуковое дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий (ДС БЦА) на экстра- и интракраниальном уровнях. МРТ головного мозга выполняли на томографе Discovery 370 MR, 3Тл (GE; США). Протокол сканирования включал Т1- и Т2-ВИ, ИП FLAIR (с изотропным вокселем, толщиной среза 1 мм), диффузионно-взвешенные изображения (DWI); изображения, взвешенные по магнитной восприимчивости (SWAN); времяпролетную ангиографию интракраниальных артерий (3D-TOF). МСКТ головного мозга с МСКТангиографией и перфузией выполняли на 128-срезовом компьютерном томографе Optima (GE; США). Для контрастного усиления использовали йопромид (370 мг йода/мл). Высокоразрешающее ультразвуковое ДС БЦА выполняли на сканере Philips Epiq 7G (Philips; США).

Данные магнитно-резонансной томографии головного мозга

У всех пациентов выявлены признаки исхода инфарктов и очаги глиоза в белом веществе больших полушарий, в зонах смежного кровоснабжения между СМА и ПМА. У одного из четырех пациентов (пациент Г) были также выявлены признаки исхода инфаркта в бассейне глубоких перфорирующих ветвей правой СМА (рис. 1). У третьего пациента (пациент Ю) обнаружены участки геморрагической трансформации инфарктов по типу петехий. Внутричерепных кровоизлияний ни у одного пациента выявлено не было. На Т2-взвешенных изображениях головного мозга в области проксимальных отделов СМА с обеих сторон визуализировалась сеть мелких сосудов, сами стволы СМА на этом уровне не определялись (рис. 2).

По данным бесконтрастной МР-ангиографии у всех пациентов выявили билатеральное значительное сужение терминальных отделов ВСА (вплоть до полной окклюзии) и проксимальных отрезков СМА. ПМА были сохранены у пациентов Б и Г, у одного из них они были малого диаметра. У двух других пациентов (Ю и В) проксимальные отделы ПМА также были поражены (рис. 3). У всех обследованных обращали на себя внимание широкие задние мозговые артерии (ЗМА) и задние соединительные артерии (ЗСоА).

Данные мультиспиральной рентгеновской КТ головного мозга

При КТ-ангиографии интракраниальных артерий выявлена патологическая сосудистая сеть (рис. 4; стрелки) вместо стволов М1-сегментов СМА, а также усиление сосудистого рисунка (лентикулостриарные артерии) в области базальных ганглиев разной степени выраженности, что отражало разные стадии БММ у обследованных. Патологическая сосудистая сеть была хорошо выражена у пациентов Б и В — расценено как 3 стадия болезни, и менее выражена у пациентов Ю и Г (с более выраженным неврологическим дефицитом, большим количеством и протяженностью зон инфаркта), что вероятно, соответствовало более поздним стадиям, на которых имеет место регресс анастомотической сосудистой сети на основании головного мозга. Дистальные отделы основных стволов СМА и ПМА прослеживались, и в ряде случаев их диаметр достигал нормальных размеров.

У троих из четырех обследованных отмечены признаки гипоперфузии в бассейнах СМА и ПМА на фоне повышения перфузии в заднем бассейне (рис. 5). У четвертого (пациент Б) было осуществлено наложение ЭИКМА с обеих сторон и имело место значительно менее выраженное снижение перфузии в зонах смежного кровоснабжения СМА с ПМА и СМА с ЗМА.

Данные ультразвукового дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий

На экстракраниальном уровне при ультразвуковом ДС БЦА не было выявлено значимых изменений ВСА, диаметры артерий и скоростные характеристики кровотока в них соответствовали нормативным значениям (у большинства пациентов соответствовали нижней границе нормы). Диаметры позвоночных артерий (ПА) значительно варьировали, кровоток в ПА был нормальным либо несколько усиленным. В целом данные ДС экстракраниальных отделов БЦА не имели значимых изменений. При транскраниальном ДС у двух (Ю и В) из четырех пациентов диагностировали стенозы терминальных отделов обеих ВСА по наличию локального гемодинамического перепада в их проекциях (рис. 6З, И). В проекциях М1-сегментов СМА в режиме цветового допплеровского кодирования (ЦДК) были визуализированы множественные или единичные разнонаправленные потоки, переплетающиеся между собой. В спектральном допплеровском режиме потоки в этих сосудах имели умеренно или значительно сниженный уровень периферического сопротивления, характерный для коллатерального типа кровотока, и умеренное снижение скоростных характеристик потоков (рис. 6А–Ж). Помимо этого, у всех обследованных лоцировались ЗСоА с высокоскоростным кровотоком, направленным в сторону вертебрально-базилярного бассейна (ВББ), отмечено усиление кровотока в ЗМА и их ветвях. ЗМА можно было визуализировать вплоть до 3–4 сегментов (рис. 7). При локации дистальных сегментов ПА (V4) и основной артерии (ОА) в двух случаях (пациенты Б и В) выявлено компенсаторное повышение кровотока, в двух других случаях (Г и Ю) оно отсутствовало.

Обсуждение клинических случаев

Характерные для БММ сосудистые изменения можно было диагностировать с помощью разных сосудистых методик. У описываемых нами пациентов на Т2-ВИ на основании головного мозга вместо крупных стволов М1-сегментов СМА была визуализирована патологическая сосудистая сеть. При бесконтрастной МР-ангиографии отмечены окклюзии дистальных (супраклиноидных) отделов ВСА и проксимальных участков СМА, а в двух случаях — и ПМА. Однако только у одного пациента (Б) при МРА была хорошо заметна сеть мелких сосудов по типу «клубов дыма». МСКТангиография позволила более детально визуализировать лентикулостриарные артерии в базальных ганглиях и аномальные сетевидные сосуды на основании головного мозга во всех без исключения случаях, подтвердив, таким образом, диагноз БММ.

При ультразвуковом исследовании БЦА на экстракраниальном уровне явных и специфических изменений ВСА и ПА выявлено не было. Такой диагностический критерий, как уменьшение диаметров ВСА [1], у описываемых лиц зафиксирован не был, что можно объяснить нетипичным для других вариантов поражений ВСА уровнем окклюзии. При БММ окклюзируются супраклиноидные отделы ВСА, причем выше отхождения ЗсоА, они представлены коммуникативными сегментами ВСА и их бифуркациями. Этот ключевой момент играет роль в перераспределении мозгового кровотока из систем ВСА через ЗСоА в ВББ и далее по ЗМА и их ветвям через корковые и лептоменингеальные анастомозы обратно в системы СМА и ПМА. Таким образом, признаки дистальной окклюзии ВСА у больных с БММ [1] при ультразвуковом исследовании могут быть выявлены в случаях отсутствия ЗСоА.

На интракраниальном уровне при хорошо выраженной патологической сосудистой сети на основании головного мозга ее можно было визуализировать, при слабо выраженной сети — сигнал от проксимального отрезка СМА отсутствовал. При этом лоцировался М2-сегмент СМА с относительно «нормальным» кровотоком, что могло привести к ошибочному суждению. Скоростные характеристики потоков в ветвях СМА и дистальных отрезках их стволов значительно варьировали, однако во всех случаях было отмечено снижение уровня периферического сосудистого сопротивления, что свидетельствовало о их коллатеральном заполнении.

Двусторонние окклюзии ВСА сочетались с небольшими по размеру исходами инфарктов головного мозга и очагами глиоза, расположенными у всех пациентов в зонах смежного кровоснабжения СМА/ПМА. Подобное несоответствие окклюзий крупных артериальных стволов и размеров инфарктов свидетельствовало в пользу длительно существующего процесса, в результате которого эти окклюзии сформировались, а также с развитием достаточной коллатеральной компенсации. Инфаркты при БММ, скорее всего, должны быть отнесены к гемодинамическим, связанным со снижением кровотока, в частности, на фоне падения артериального давления. Другим вариантом развития инфаркта мозга, вероятно, могла служить редукция коллатерального русла, также приводящая к декомпенсации кровообращения. Перфузионный дефицит (CBF) с пролонгированным временем контрастирования (T_max) диагностировали по данным КТ-перфузии в зонах смежного кровообращения СМА и ПМА — глубоком и субкортикальном белом веществе преимущественно лобных долей. В свою очередь, в ВББ у всех обследованных, кроме пациента с ЭИКМА, отмечен повышенный уровень перфузии. У пациентки В сосудистая сеть ВББ была развита особенно сильно.

Заключение

Полученные результаты позволяют сделать вывод о том, что БММ может быть диагностирована в соответствии с известными диагностическими критериями разными визуализирующими методами — МРТ, МСКТ и ультразвуковым ДС БЦА. Ошибки в диагностике БММ, вероятно, могут быть связаны либо с недоступностью ангиографических методик при нейровизуализации, либо с неинформированностью диагностов о такой причине ИИ у взрослых, как БММ.