Сокращение риска рецидива гормоночувствительного рака молочной железы (ГР+РМЖ) более чем на треть, значительное снижение вероятности смерти от этой патологии, а также экономическая эффективность по-прежнему удерживают тамоксифен на позициях лидерства в адъювантной эндокринотерапии [1–3]. Однако длительное применение тамоксифена сопряжено с увеличением риска развития патологических процессов в органах репродуктивной системы [4–7].

Ряд исследований рассматривают тамоксифен в качестве самостоятельного фактора риска развития патологических процессов эндометрия, объясняя это частичным эстрогеноподобным действием самого препарата, в качестве индуцирующих факторов выделяя ожирение, при этом не до конца раскрывая биологические механизмы данного явления [8–12]. Есть мнение, что гиперэстрогения при ожирении вносит вклад в развитие патологии эндометрия, формируя состояние вялотекущего воспаления в тканях репродуктивной системы и модулируя микроокружение эндометрия, что может способствовать онкогенезу [13].

Активно обсуждают в литературе роль воздействия тамоксифена на известные на сегодняшний день рецепторы эстрогенов (ERα, ERβ, GPER или 7-трансмембранный рецептор эстрогена, связанный с G-белком) и активацию или блокаду механизмов передачи сигналов эстрогеновых рецепторов, так как отсутствие селективности по отношению ко всем видам рецепторов приводит к возникновению большого количества фармакотерапевтических проблем и формированию серьезных побочных эффектов терапии [14].

Вопросу роли метаболизма тамоксифена с участием ферментов системы цитохрома Р450 в развитии патологических процессов эндометрия посвящен ряд исследований с неоднозначными результатами [15, 16]. Мы предположили, что развитие патологических процессов в виде гипертрофии эндометрия на фоне терапии тамоксифеном по поводу ГР+РМЖ может быть обусловлено особенностями метаболического профиля каждой конкретной больной, связанного с различными аллельными вариантами гена CYP2D6. К настоящему времени описано более 40 аллелей этого гена, обуславливающих снижение или отсутствие активности фермента. Из последних в популяциях европеоидного происхождения наиболее часто встречается аллель CYP2D6 *4 (частота — 20%), следующие по частоте встречаемости — аллели *3 и *6 (2 и 0,9% соответственно) [17].

Цель исследования — изучить ассоциацию полиморфных вариантов гена CYP2D6 по аллелям *3, *4 *6 с развитием гипертрофии эндометрия у больных, получающих адъювантную гормонотерапию тамоксифеном по поводу ГР+РМЖ.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

Исследование проведено на базе ГБУЗ «Клинический онкологический диспансер № 1» с января 2020 по сентябрь 2022 г. Молекулярно-генетическая часть исследования была выполнена в лаборатории анализа генома ФГБУН «Институт общей генетики им. Н. И. Вавилова» РАН.

В исследование было включено 145 больных операбельным ГР+РМЖ, получивших комбинированное или комплексное лечение с последующим назначением эндокринотерапии тамоксифеном в стандартном режиме по 20 мг в сутки перорально ежедневно. Критериии включения: включенные в исследование пациентки ранее не получали гормонотерапию, а также не принимали сопутствующие препараты-ингибиторы CYP2D6. Критерии исключения: из исследования исключали пациенток, не явившихся на плановый контрольный осмотр, отменивших прием тамоксифена по любым причинам, а также отказавшихся от участия в исследовании на любом из его этапов. Клинические протоколы ведения больных соответствовали клиническим рекомендациям Министерства здравоохранения РФ по диагностике и лечению рака молочной железы [18]. Перед началом лечения по поводу рака молочной железы все больные прошли гинекологическое обследование, в том числе ультразвуковое исследование малого таза — патология органов репродуктивной системы исключена. Все пациенты были охарактеризованы с точки зрения антропометрических, анамнестических, клинических, патоморфологических и иммуногистохимических показателей. До начала терапии тамоксифеном у больных натощак производили забор образцов буккального эпителия в соответствии с общими правилами взятия биологического материала для генетических тестов, а также с обязательной маркировкой каждого образца специальным шифром, дублирующим данные учетного списка. Для выделения ДНК использовали метод фенолхлороформной экстракции с соблюдением общих правил [19]. Генотипирование проводили по аллелям CYP2D6*3, *4, *6 методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени с помощью коммерческого набора реагентов для определения аллельных вариантов в гене CYP2D6 (каталожный номер RUO-R1-H990-N3/4, ООО "ДНК-Технология-ТС"; Россия) в соответствии с инструкцией производителя. Для статистической обработки данных носители аллелей гена CYP2D6, ассоциированных с нормальной активностью фермента, составили группу, которую условно назвали «нормальные метаболизаторы», носители аллелей гена CYP2D6, ассоциированных со сниженной активностью фермента, в гомо- или гетерозиготном состоянии объединены в группу, которую условно назвали «слабые метаболизаторы», группы были относительно сбалансированы по численности.

Наблюдение за больными на фоне терапии тамоксифеном проводили в контрольные сроки 3, 6 и 9 месяцев от начала терапии. Всем больным, помимо общего объема обследований в соответствии с клиническими рекомендациями, выполняли трансвагинальное ультразвуковое исследование (ТВУЗИ) органов малого таза с измерением толщины эндометрия на 5–7 дни менструального цикла при сохранном менструальном цикле, при аменорее ультразвуковое исследование проводили в плановом порядке на исходе трехмесячного интервала. Пороговыми значениями считали 8 мм у больных в пременопаузе и 5 мм при аменорее в соответствии с рекомендованными стандартами диагностики патологии эндометрия [20, 21]. При формировании подгрупп в зависимости от статуса менструальной функции в группу пременопаузы были отнесены пациентки с наличием регулярных или нерегулярных менструальных кровотечений на фоне проводимой гормонотерапии тамоксифеном, в группу аменореи были включены больные с отсутствием менструаций на фоне проводимой терапии в течение всего периода наблюдения, в том числе пациентки в постменопаузе.

Статистический анализ и визуализацию полученных данных проводили с использованием среды для статистических вычислений R 4.2.2 (R Foundation for Statistical Computing; Австрия). Описательные статистики были представлены в виде относительной частоты наблюдений для качественных переменных и среднего (стандартное отклонение) и медианы (1-й и 3-й квартили) — для количественных. Для сравнения базовых характеристик использовали тест Манна–Уитни и точный тест Фишера для количественных и качественных переменных соответственно. Для сравнительного анализа бинарных показателей использовали смешанные логистические регрессионные модели с включением термина взаимодействия между индикатором группы и периодом наблюдения, в качестве размера эффекта — отношение шансов (ОШ) с соответствующим 95% доверительным интервалом (95% ДИ). Метаанализ всех периодов наблюдения проводили согласно Mantel-Haenszel Fixed Effects model. Различия считали статистически значимыми при p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для включенных в исследование пациенток определены генотипы по наиболее распространенным в российской популяции полиморфизмам гена CYP2D6, ассоциированным со сниженным метаболизмом тамоксифена: аллелей *3, *4 и *6 (табл. 1) [22]. Установленные частоты аллелей близки к опубликованным для популяций европеоидного происхождения [17].

Генотипы, ассоциированные со снижением активности фермента, были выявлены у 8 человек (5,5%) — 7 A/A гомозигот по CYP2D6*4 и одна компаунд-гетерозигота T/del по CYP2D6*6 и A/G по CYP2D6*4. Остальные больные оказались гомозиготными по аллелям, детерминирующим нормальную активность фермента (74 человека, 51,0%) либо гетерозиготными по одному из изученных полиформизов (63 человека 43,5%). Для статистической обработки пациенты разделены на две сбалансированные по численности группы по принципу наличия/отсутствия нефункциональных аллелей гена CYP2D6.

В исследованной группе пациенток не было выявлено статистически значимой ассоциации риска развития гипертрофии эндометрия с возрастом через 3 месяца применения тамоксифена (ОШ = 1,02 [95% ДИ: 0,97; 1,06], р = 0,51), 6 месяцев (ОШ = 1,03 [95% ДИ: 0,98; 1,07], р = 0,292) и 9 месяцев (ОШ=1,0 [95% ДИ: 0,95; 1,04], р = 0,884), с индексом массы тела через 3 месяца (ОШ = 1 [95% ДИ: 0,99; 1,02], р = 0,671), 6 месяцев (ОШ = 1 [95% ДИ: 0,99; 1,02], р = 0,901) и 9 месяцев терапии (ОШ = 1 [95% ДИ: 0,99; 1,01], р = 0,99). Статус курения, клинические характеристики (размер первичной опухоли, наличие или отсутствие химиотерапии в анамнезе, проведение овариальной супрессии), а также гистологические и иммуногистохимические характеристики опухоли молочной железы (размер первичного узла, количество пораженных лимфатических узлов, экспрессия эстрогеновых рецепторов и рецепторов прогестерона, величина индекса пролиферативной активности, статус Her-2-neu) не были значимыми предикторами развития гипертрофии эндометрия в исследуемой когорте (табл. 2).

Во всех группах наблюдали более высокую толщину эндометрия у «нормальных метаболизаторов» по сравнению со «слабыми метаболизаторами», однако эти различия не были статистически значимыми (табл. 3).

Среди пациенток с аменореей было отмечено увеличение толщины эндометрия через 9 месяцев терапии тамоксифеном по сравнению с толщиной через 3 месяца как среди «нормальных метаболизаторов» (разности средних равны 1,64 [95% ДИ: 0,269; 1,97] см (p = 0,011) и 1,64 [95% ДИ: 0,683; 2,60] см (р = 0,001) соответственно), так и «слабых метаболизаторов» (в среднем на 0,83 [95% ДИ: 0,01; 1,65] см (р = 0,05) и 1,36 [95% ДИ: 0,46; 2,37] см (р = 0,004) соответственно).

Статистически значимых отличий в динамике частоты гипертрофии выявлено не было как в исследуемой когорте в целом (р = 0,052), так и среди пациенток в пременопаузе (р = 0,532) и при аменорее (р = 0,366) (табл. 4; рисунок).

В исследуемой когорте среди «нормальных метаболизаторов» неизменно отмечали более высокую частоту случаев гипертрофии эндометрия по сравнению со «слабыми метаболизаторами», однако значимыми эти превышения были лишь на отметке 3 месяца для всех пациенток (ОШ = 2,21; р = 0,034). Регулярность этих различий позволяет провести метаанализ трех периодов наблюдений для каждой группы пациенток (табл. 5). Проведенный анализ показал, что среди «нормальных метаболизаторов» наблюдается статистически значимое увеличение частоты случаев гипертрофии эндометрия по сравнению со «слабыми метаболизаторами» (ОШ = 1,88; 95% ДИ = 1,27–2,79; р = 0,002).

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Тамоксифен — это пролекарство, трансформация которого в его наиболее важный метаболит эндоксифен осуществляется в основном ферментом CYP2D6 [23, 24]. Полиморфные варианты его одноименного гена, кодирующего фермент, могут приводить к изменению его ферментативной активности, с которой связана различная эффективность тамоксифена у носителей определенных аллелей [25]. Однако данные проведенных исследований неоднозначны, в литературе продолжают полемику о клинической значимости генотипирования CYP2D6 и интерпретации его результатов [26]. Обсуждают также влияние различий метаболизма тамоксифена на приверженность лечению: раннее прекращение терапии тамоксифеном по решению самой пациентки при развитии побочных эффектов сказывается на исходах лечения рака молочной железы [27]. При этом вопросу ассоциации риска развития побочных эффектов, в том числе патологии эндометрия, со степенью ферментативной активности CYP2D6 уделено мало внимания — единичные небольшие исследования ограниченно освещают данную проблему [27–29].

В настоящей статье мы попытались проследить риск развития такого нежелательного явления при терапии тамоксифеном, как гипертрофия (увеличение толщины) эндометрия у пациенток с различными аллелями гена CYP2D6, встречающимися в популяциях европейского происхождения и ответственными за сниженный метаболизм тамоксифена [30]. В исследованной группе пациенток отсутствовала корреляция между аллелями CYP2D6*3, *4, *6 и такими факторами, как исходный размер опухолевого узла, количество пораженных лимфатических узлов, гистологические и иммуногистохимические характеристики первичной опухоли, индекс массы тела, курение. Однако, что касается ассоциации исследуемых аллелей с толщиной эндометрия и частотой развития гипертрофии, полученные результаты указывают на более частое и интенсивное утолщение эндометрия в зависимости от длительности гормонотерапии у пациенток с аменореей, не имеющих аллелей, снижающих активность фермента. Следовательно, в постменопаузе присутствует эффект воздействия высоких концентраций эндоксифена у «нормальных метаболизаторов», носящий кумулятивный характер.

Гипертрофию эндометрия чаще наблюдали у больных без аллелей, снижающих активность фермента, на этапе 3 месяцев наблюдения (40% по сравнению с 23,2% в группе «слабых метаболизаторов»; p = 0,034). Возможно, что трех месяцев лечения тамоксифеном было достаточно для реализации основного эстрогеноподобного эффекта тамоксифена. Отсутствие данных о толщине эндометрия до начала лечения тамоксифеном считаем недостатком дизайна нашего исследования, в будущих исследованиях необходимо предусмотреть дополнительное ультразвуковое исследование матки до применения тамоксифена.

У больных в пременопаузе динамика толщины эндометрия оказалась незначительной, так как эндометрий отторгается каждый раз во время очередных менструаций, и при помощи ультразвукового метода возможно было визуализировать только патологический эндометрий, но для его образования, вероятнее всего, необходимо большее время. Мы проводили ультразвуковое исследование в первой фазе менструального цикла. В дальнейшем необходимо предусмотреть проведение ультразвукового исследования в середине цикла у больных в пременопаузе, в период, когда максимально реализуется действие эстрогенов и эстрогеноподобных веществ. Это позволит более точно исследовать эстрогеноподобное действие тамоксифена. Тем не менее, у больных в пременопаузе с наличием альтернативных аллелей толщина эндометрия была меньшей по сравнению с больными в пременопаузе без сниженного метаболизма. Можно предположить, что у «нормальных метаболизаторов» проявляется временный (в пределах менструального цикла) эстрогеноподобный эффект тамоксифена.

На корреляцию генотипа CYP2D6 с толщиной эндометрия могут воздействовать факторы эндокринного характера, однако влияние концентрации эндоксифена на овариальный, тканевой стероидогенез и регуляцию гипоталамо-гипофизарной системы к настоящему времени не изучено. Отсутствие понимания эндокринных механизмов с попыткой разобщения взаимосвязанных факторов, видимо, стало ограничением в проведенных ранее исследованиях с разноречивыми результатами. Поскольку роль гиперэстрогении в развитии патологии эндометрия доказана [31], имеет смысл уточнить, является ли метаболизм тамоксифена с помощью CYP2D6 фактором формирования гиперэстрогенной среды за счет стимуляции овариального или тканевого стероидогенеза.

ВЫВОДЫ

Изменение метаболической активности фермента CYP2D6, обусловленное полиморфизмами CYP2D6*3, *4, *6, может модифицировать риск развития гипертрофии эндометрия на фоне терапии тамоксифеном по поводу ГР+РМЖ, однако в данном исследовании нам удалось проследить лишь некоторые тенденции. Полученные данные подчеркивают необходимость дальнейшего изучения метаболической активности фермента CYP2D6 с улучшенным дизайном исследований и большим числом больных. Перспективным представляется поиск сторонних эффектов тамоксифена, в первую очередь, его влияния на овариальный стероидогенез, а также дополнительных факторов, в совокупности с которыми фармакогенетическое тестирование будет иметь наибольшую клиническую значимость.