Актуальность исследования структурной организации временной перспективы участников боевых действий с ампутацией конечностей обусловлена необходимостью поиска мишеней психологического воздействия. Хронологическое сужение временной перспективы, а также событийная (содержательная) ограниченность характеризуют проявления посттравматического стрессового расстройства [1–3]. Изучение трансформации структурной организации временной перспективы личности в качестве мишени психологического воздействия позволит изменить эмоционально-поведенческий статус участников боевых действий, тем самым снизить интенсивность переживаний травмирующих событий. 

В качестве психотравмирующих воздействий у участников боевых действий выступает как сам опыт участия в боевых действиях, так и получение различных физических травм и увечий. Целый ряд авторов указывают на то, что в условиях длительного воздействия психотравмирующих факторов, в том числе приводящих к развитию посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), происходит изменение временной перспективы личности: изменяются хронологические границы, меняется соотношение параметров прошлого–настоящего– будущего, изменяется эмоциональная оценка содержания временной перспективы [4–10].

Выстраивая наши рассуждения, мы исходили из предположения о том, что временная перспектива, содержательно характеризующаяся оценкой событий как травматических, осуществляется с учетом эмоциональноповеденческого статуса, проявляющегося в уровне выраженности ПТСР, уровнем личностной зрелости или проявлением инфантилизма (рассматриваемого как противоположность личностной зрелости), а также склонностью к суицидальным реакциям на уровне поведения. Соответственно, одни и те же события разные люди могут оценивать по-разному: то, что для одного выступает в качестве психотравмирующего фактора, другой оценивает как обычное, рядоположенное событие (одно из множества других).  

Целью исследования было изучить структуру временной перспективы участников боевых действий с ампутацией конечностей.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

В исследовании принимали участие 78 испытуемых мужского пола в возрасте 20–53 года (31,16 ± 4,28 года), проходящие лечение и реабилитацию (ранний этап — подготовка к протезированию) после минно-взрывных и огнестрельных травм, полученных в ходе участия в боевых действиях. Критерии включения в исследование: полученные в ходе участия в боевых действиях ранения (минно-взрывные и огнестрельные травмы без тяжелых повреждений внутренних органов); нормативный когнитивный статус, который оценивали с помощью краткой шкалы оценки психического статуса MMSE (MiniMental State Examination) [11]. В исследование включали испытуемых, результат оценки которых соответствовал 28–30 баллам. Критерии исключения: женский пол, снижение когнитивного статуса (менее 28 баллов по шкале MMSE), тяжелые повреждения внутренних органов в ходе полученных ранений.  В экспериментальную группу вошли 42 человека с травматической ампутацией (26 человек с ампутацией нижних конечностей на уровне стопы/голени и 16 человек с ампутацией верхних конечностей на уровне кисти/предплечья) до этапа протезирования. Контрольную группу составили 36 участников боевых действий с минновзрывными и огнестрельными повреждениями мягких тканей без ампутации конечностей. 

Исследование проводили с использованием следующих методов: Миссисипская шкала для оценки посттравматических реакций (Mississippi Scale — МS, Keane et al., в адаптации Н. В. Тарабриной) — военный вариант; опросник временной перспективы Ф. Зимбардо; методика событийной реконструкции временной перспективы личности В. Б. Никишиной, Е. А. Петраш; методика выявления склонности к суицидальным реакциям (СР-45) П. И. Юнацкевича; опросник уровня инфантилизма А. А. Серегина [7, 12–17].

Исследование осуществляли последовательно в три этапа. На первом этапе оценивали значимость различий в параметрах временной перспективы и событийного пространства у участников боевых действий по группам с учетом ампутации. Задачей второго этапа была оценка эмоционально-поведенческого статуса участников боевых действий с учетом ампутации конечностей. Эмоциональноповеденческий статус изучали в параметрах уровня выраженности проявлений ПТСР, уровня инфантилизма и склонности к суицидальным реакциям. Данные параметры изучали в группах участников боевых действий с ампутацией и без ампутации, а также с учетом характера ампутации (при ампутации верхних и нижних конечностей). На третьем этапе осуществляли оценку факторной структуры временной перспективы с показателями эмоциональноповеденческого статуса по группам испытуемых.

Статистическую обработку проводили с использованием методов сравнительной статистики (непараметрический U-критерий Манна-Уитни с соблюдением ограничений в его использовании). Осуществляли также расчет многомерной статистики — факторный анализ с varymax-вращением (p ˂ 0,05) по исследуемым параметрам.

Целью исследования было изучить структуру временной перспективы участников боевых действий с ампутацией конечностей.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На первом этапе проводили оценку показателей временной перспективы участников боевых действий в группах с ампутациями и без ампутации конечностей. Установлено, что в обеих группах временная перспектива характеризуется преобладанием ориентированности на будущее и позитивное прошлое (рис. 1).

Отражая общую направленность на будущее, можем констатировать, что поведение участников боевых действий вне зависимости от наличия/отсутствия ампутации определяется стремлениями к целям и вознаграждениям будущего. Однако хронологические границы этого будущего определяются текущим периодом госпитализации и последующей реабилитации также в условиях специализированных учреждений (в хронологической протяженности до 1–3 месяцев). Позитивное прошлое характеризуется позитивной реконструкцией прошлого, но только до момента начала участия в боевых действиях. При этом участники боевых действий, перенесшие ампутацию, фиксируют меньшую выраженность позитивного прошлого в сравнении с участниками боевых действий без ампутации (р = 0,026*). Статистически значимые различия также получены по показателям негативного прошлого (р = 0,024*) и фаталистического настоящего (р = 0,023*). В группе участников боевых действий без перенесенной ампутации данные показатели значимо выше, что свидетельствует о большей дифференцированности и структурированности временной перспективы.

При исследовании показателей временной перспективы у участников боевых действий с учетом характера ампутации (ампутация верхних/нижних конечностей) установлено значимое преобладание показателей негативного прошлого, будущего и фаталистического настоящего у участников боевых действий при ампутации нижних конечностей в сравнении с участниками боевых действий с ампутацией верхних конечностей. При ампутации верхних конечностей временная перспектива характеризуется более низкими значениями выраженности показателей при их сбалансированности, в то время как при ампутации нижних конечностей пациенты ориентированы на будущее (относительно краткосрочное, не превышающее этап лечения и реабилитации) с преобладанием негативной оценки прошлого (причем не только связанного с травматическим событием, но и негативной окраской нейтральных событий) и фаталистичностью настоящего (рис. 2).

Оценивая событийную наполненность временной перспективы через размер событийного пространства, установлено, что количество событий прошлого (р = 0,031*) и будущего (р = 0,033*) у участников боевых действий с минно-взрывными и огнестрельными ранениями мягких тканей без ампутации значимо превышает таковое у участников боевых действий с ампутацией. Число событий настоящего при этом значимо не отличается.

Вне зависимости от наличия/отсутствия ампутации в структуре событийного пространства максимальное количество событий относятся к прошлому при минимальном количестве событий настоящего. Оценивая общее количество событий, можем констатировать, что при ампутации конечностей у участников боевых действий общее количество событий (относящихся как к прошлому, так и к настоящему и будущему) меньше. Это указывает на значимое сужение событийного пространства вокруг событий с посттравматическими последствиями, аккумулирующими на себе систему межсобытийных связей и нарушающими временную перспективу личности участников боевых действий (рис. 3).

Оценивая интегрированность событийного пространства участников боевых действий с учетом ампутации, фиксируем факт значимого превышения количества межсобытийных взаимосвязей в группе участников боевых действий с ампутацией конечностей в координатах прошлого (р = 0,034*), настоящего (р = 0,031*) и будущего (р = 0,027*). Полученные данные свидетельствуют о фиксации участников боевых действий на очевидно травматическом событии. В обеих группах при этом, вне зависимости от наличия/отсутствия ампутации, вся временная перспектива проходит через систему взаимосвязей травматического события (которое участниками исследования обозначается как факт участия в боевых действиях, получение ранения, ампутация и все, что связано с данной ситуацией).

При изучении событийной наполненности временной перспективы участников боевых действий с ампутацией верхних и нижних конечностей достоверно установлено, что при ампутации нижних конечностей число событий прошлого (р = 0,022*), настоящего (р = 0,023*) и будущего (р = 0,022*) значимо превышает таковое у участников боевых действий с ампутацией верхних конечностей. При оценке количества взаимосвязей в границах настоящего (р = 0,026*) и будущего (р = 0,024*) выявлено преобладание количества взаимосвязей у участников боевых действий с ампутацией нижних конечностей в сравнении с участниками боевых действий с ампутацией верхних конечностей. При этом большее число событий прошлого у участников боевых действий с ампутацией нижних конечностей включено в значимо меньшее количество взаимосвязей (р = 0,046*) в сравнении с участниками боевых действий с ампутацией верхних конечностей (рис. 4).

При решении задачи по оценке уровня выраженности проявлений ПТСР у участников боевых действий достоверно установлено, что при ампутации конечностей у участников боевых действий уровень выраженности проявлений ПТСР значимо выше, чем у участников боевых действий без ампутации конечностей, однако в обеих группах он соответствует диапазону средних значений с тенденцией к высокому уровню (98,4 ± 2,86), что характеризует нарушение адаптации. При этом при оценке значимости различий в группе участников боевых действий с ампутацией верхних и нижних конечностей, достоверно установлено, что при ампутации верхних конечностей уровень выраженности проявлений ПТСР (92,2 ± 2,31), проявляющийся в нарушении адаптации, значимо выше, чем при ампутации нижних конечностей (88,3 ± 2,57). Полученные результаты обусловлены тем, что при ампутации верхних конечностей существенным образом нарушаются навыки самообслуживания, возрастает ощущение беспомощности и безысходности (со слов самих испытуемых). При ампутации нижних конечностей нарушение адаптации менее выражено, так как ограничения касаются преимущественно перемещений в пространстве, которые возможно компенсировать при использовании вспомогательных средств передвижения.

Рассматривая инфантильность как комплексную характеристику личности, выраженную в незрелости эмоционально-волевой сферы, снижении мотивации достижения, несамостоятельности в принятии решений и действий, подчиняемости, неорганизованности поведения, ориентированности на гедонистические ценности, а также низкой способности к рефлексии и несформированности преодолевающего поведения, в обеих группах участников боевых действий, вне зависимости от наличия/отсутствия ампутации выявлен средний уровень общего показателя инфантильности. При оценке значимости различий достоверно установлено значимое превышение общего уровня инфантильности у участников боевых действий с ампутацией конечностей (р = 0,021*) в сравнении с участниками боевых действий без ампутации (рис. 5). При оценке значимости различий общего уровня инфантилизма в группах участников боевых действий с ампутацией верхних конечностей и с ампутацией нижних конечностей статистически значимых различий не выявлено (р = 0,129).

Являясь интегративным показателем, общий уровень инфантильности включает в себя целый ряд показателей, позволяющих определить, какие личностные проявления характеризуются незрелостью (какой уровень личностных проявлений обеспечивает черты инфантильности — эмоционально-волевой, ценностный, мотивационный или поведенческий).

При рассмотрении параметров инфантильности участников боевых действий достоверно установлено, что в обеих группах испытуемых личностная незрелость проявляется на ценностном и мотивационно-поведенческом уровнях (рис. 6).

Участники боевых действий без ампутации конечностей со средним уровнем инфантильности, характеризующимся ситуативностью контроля эмоций, при наличии жизненных целей испытывают затруднения с планированием способов их достижения, характеризуются выраженной позицией иждивенчества и перекладывания ответственности на других. Данной позиции соответствует избегающее поведение в ситуациях затруднения и неопределенности. У участников боевых действий, перенесших ампутацию конечностей (как верхних, так и нижних), при среднем общем уровне инфантилизма ценностные ориентации (р = 0,022*), трудовая мотивация (р = 0,021*), позиция иждивенчества (р = 0,019*) и хаотичность поведения (р = 0,043*) значимо выше в сравнении с участниками боевых действий без ампутации конечностей. Полученные результаты закономерны, так как травматическая ампутация объективно выступает в качестве фактора, дезорганизующего поведение.  

Статистически значимых различий по шкалам показателей инфантилизма внутри экспериментальной группы (при сравнении показателей инфантилизма у участников боевых действий с ампутацией нижних конечностей и с ампутацией верхних конечностей) не выявлено.

На следующем этапе оценивали склонность к суицидальным реакциям участников боевых действий. В результате выявлена статистическая значимость различий в уровне выраженности склонности к суицидальным реакциям как между экспериментальной и контрольной группами (р = 0,024*), так и внутри экспериментальной группы (р = 0,038*). Установлено, что участники боевых действий вне зависимости от наличия/отсутствия ампутации конечностей при значениях уровня склонности к суицидальным реакциям ниже среднего характеризуются вероятностью ситуативного возникновения суицидального риска: суицидальная реакция может возникнуть только на фоне длительного психотравмирующего воздействия, либо при реактивных состояниях психики (рис. 7).

Участники боевых действий с ампутацией конечностей характеризуются более выраженной ситуативной склонностью к суицидальным реакциям в сравнении с участниками боевых действий без ампутации конечностей. Ситуативная склонность к суицидальным реакциям выше у участников боевых действий с ампутацией верхних конечностей в сравнении с участниками боевых действий с ампутацией нижних конечностей.

На следующем этапе осуществляли процедуру факторизации исследуемых параметров по группам испытуемых.

Факторная структура временной перспективы участников боевых действий с ампутацией верхних конечностей включает в себя три фактора с максимальной факторной нагрузкой: фактор нерефлексивного будущего (включающий ориентацию на будущее — 0,736) с позиции перекладывания ответственности — 0,729), фактор ограниченности временной перспективы (характеризующийся негативным прошлым — 0,691, в содержании которого представлено психотравмирующее переживание — 0,704) и фактор ситуативно-поведенческих рисков (включая ситуативную склонность к суицидальному риску — 0,726 при фаталистичности оценки настоящего — 0,808) (рис. 8).

Факторная структура временной перспективы участников боевых действий с ампутацией нижних конечностей имеет трехфакторную структуру, включающую фактор ситуативного будущего (характеризующего ограниченность событий будущего — 0,709 при ситуативном контроле эмоций — 0,806), фактор ориентированности на прошлое (включая событийную наполненность прошлого — 0,725, которая реализуется в избегающем поведении — 0,748), а также фактор ситуативно-поведенческих рисков (включая ситуативную склонность к суицидальному риску — 0,734; фаталистическое настоящее — 0,731; проявления ПТСР — 0,764).

Факторная структура временной перспективы участников боевых действий без ампутации конечностей также включает в себя три фактора с максимальной факторной нагрузкой: фактор перспективы рефлексирующего будущего (ориентированность в будущее — 0,752 при негативной оценке прошлого — 0,702 и позиции перекладывания ответственности — 0,729), фактор ограниченно-фаталистического настоящего (при фаталистичности событий настоящего — 0,801, являющихся психотравмирующими), а также фактор направленности в прошлое (при позитивной оценке прошлого — 0,736 с позиции перекладывания ответственности — 0,705).

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Выявленные в результате исследования особенности структурной организации временной перспективы участников боевых действий согласуются с данными, полученными в более ранних исследованиях [4, 5, 9, 12], согласно которым авторы отчетливо фиксируют рассогласованность временной перспективы, ориентированность на события прошлого, а также сужение хронологических границ прошлого, настоящего, будущего. В качестве факторов, определяющих структурную организацию временной перспективы участников боевых действий, выступают, с одной стороны, травматические события (либо опыт участия в боевых действиях, либо его сочетание с получением физического дефекта в форме травматической ампутации конечностей), с другой стороны — уровень личностной зрелости (вернее, наоборот — уровень инфантилизма), а также склонность к суицидальным реакциям. Соответственно полученным результатам, выявлена закономерность, подтверждающая наше предположение о том, что чем выше уровень проявлений ПТСР, выше уровень инфантильности (что наблюдается в группе участников боевых действий с травматической ампутацией конечностей), тем более рассогласованной является временная перспектива.

Рассогласованность структурной организации временной перспективы участников боевых действий с ампутацией верхних конечностей представляется наиболее сложной, так как именно в данной группе выше проявления деструктивного эмоционально-поведенческого статуса (выше уровень проявлений ПТСР и склонности к суицидальным реакциям), которые существенным образом ограничивают перспективу будущего, его планирование. Им свойственно перекладывание ответственности в событиях будущего при фаталистичности настоящего, которое, в свою очередь, обусловлено событиями (психотравмирующими) прошлого. При ампутации нижних конечностей у участников боевых действий структурная организация временной перспективы схожа с ранее описанной, однако есть и специфические особенности. Событийная ограниченность будущего при избирательном ситуативном контроле эмоций, которая обеспечивается преимущественно событиями прошлого (каждое событие будущего «вытекает» из событий прошлого с травматическим содержанием). Событийная наполненность прошлого при этом реализуется в избегающем поведении — травматические события не обозначаются как травматические, а чаще оцениваются как негативные.

 Структура временной перспективы участников боевых действий без ампутации конечностей характеризуется также хронологической и содержательной (событийной) ограниченностью будущего при фаталистичности настоящего и позитивной оценке прошлого.

Травмирующие события при этом являются содержанием фаталистического настоящего — данные события еще не «переместились» в хронологическое прошлое. Такой факт существенно ограничивает возможности перспективного планирования и прогнозирования перспективы будущего.

ВЫВОДЫ

В результате изучения структурной организации временной перспективы участников боевых действий достоверно установлена фаталистичность настоящего при ориентированности в будущее как в группе мужчин, перенесших ампутацию конечностей, так и в группе мужчин с минно-взрывными и огнестрельными ранениями мягких тканей без ампутации. При этом будущее хронологически сокращается до 1–3 месяцев и характеризуется отсутствием конкретных жизненных целей, неконкретностью и хаотичностью средств их достижения, а также формированием позиции с отсутствием ответственности и избегающим поведением при необходимости преодоления трудностей.  Рассогласованность структурной организации временной перспективы участников боевых действий более выражена в группах с ампутацией конечностей (как верхних, так и нижних) в сравнении с группой участников боевых действий без ампутации. Рассогласование временной перспективы при ампутации конечностей (как нижних, так и верхних) обусловлено более высоким уровнем выраженности проявлений ПТСР. Будучи одним из ключевых проявлений ПТСР, диссоциация проявляется в том числе на уровне временной перспективы, четко разграничивая события прошлого, настоящего и будущего. Средний уровень инфантильности данной группы испытуемых проявляется в формировании выраженной иждивенческой позиции в перспективе будущего, хаотичности поведения и ситуативной склонности к суицидальным реакциям (как одному из проявлений преодолевающего поведения в форме избегания). Участники боевых действий без ампутации конечностей оценивают свое прошлое как негативное, ограничивая его лишь событиями, связанными с опытом участия в боевых действиях с последующим получением ранения. Настоящее, ограниченное длительностью текущего момента (не более суток), характеризуется избегающим поведением, основывающимся на гедонистических ценностях. Склонность к суицидальным реакциям не выражена. Мотивационно-неупорядоченная ретроспективная оценка прошлого является препятствием в формировании перспективного будущего, предполагающего упорядочивание целей, а также способов и средств их достижения.