На долю инвазивных микозов приходится значительная часть осложнений и смертельных исходов у пациентов со злокачественными новообразованиями с нарушением иммунных функций или при проведении аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) [1].

Клинические рекомендации по ведению инвазивных микозов в России не представлены. Верификация диагноза инвазивного микоза с установлением этиологии возможна не в каждой медицинской организации [2, 3]. «Переползающая» противогрибковая терапия — назначение противогрибковых препаратов, не рекомендованных для эмпирической противогрибковой терапии пациентам, у которых не выполнен диагностический алгоритм с целью установления этиологии и локусов поражения [4]. «Переползающая» противогрибковая терапия у пациентов с подозрением на инвазивный микоз увеличивает риск возникновения нежелательных реакций и возможных лекарственных взаимодействий из-за чрезмерного назначения противогрибковых препаратов. Это также продлевает сроки госпитализации и может неблагоприятно сказываться на результате лечения основного заболевания и выживаемости пациентов [1, 3].

В 2018 г. был представлен метод ECMM (EQUAL Scores), который обеспечил системный подход к диагностике и улучшению качества лечения пациентов с инвазивными микозами. Согласно данным многоцентровых исследований, внедрение этого метода во взрослой популяции способствовало повышению выживаемости у пациентов с инвазивными микозами [5–7]. Однако практический опыт применения метода ECMM (EQUAL Scores) у детей на сегодняшний день не представлен. Одним из показателей успешного внедрения принципов корректной диагностики является оптимизация использования противогрибковых препаратов. Это было ранее продемонстрировано на примере оптимизации потребления антибиотиков [8]. Оптимизация использования противогрибковых препаратов может стать одним из индикаторов для динамической оценки эффективности внедрения данного метода ECMM (EQUAL Scores) [1–3]. Недоступность технологии метода ECMM (EQUAL Scores) в детском здравоохранении послужила основанием для формирования цели данного исследования.

Цель исследования — оценить распространенность инвазивного микоза у пациентов многопрофильного детского стационара, определить атрибутивную летальность в этой группе, а также проанализировать динамику потребления противогрибковых препаратов в процессе внедрения метода ECMM для оценки групп риска инвазивного микоза у пациентов.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

Протокол исследования

Наблюдательное разнонаправленное исследование состоит из ретроспективной и проспективной частей. В ретроспективное исследование включали пациентов обоего пола возрастом от месяца до 18 лет с установленным диагнозом инвазивного микоза за период с 01.01.2022 по 31.12.2022. В проспективной части запланировано включение 130 пациентов возрастом от месяца до 18 лет с установленным диагнозом инвазивного микоза за период с 01.01.2023 по 31.12.2025. Критерии включения: установленный диагноз инвазивного микоза в соответствии с критериями CDC. Критерии невключения: терминальные стадии недостаточности органов и систем как конкурирующих с инфекцией за основной диагноз или состояние. Критерии исключения: дети, находящиеся под опекой; предыдущая/сопутствующая терапия для включения в исследование значения не имеет. Диагноз инвазивного микоза должен быть установлен согласно критериям CDC и подразумевает наличие хотя бы одного фактора хозяина с клинико-рентгенологическими критериями. Анализ карт стационарных пациентов с установленным диагнозом инвазивного микоза проводится в системе КИС ЕМИАС. Оценка соответствия диагностики, лечения и контроля инвазивного микоза проводится с использованием метода ECMM (EQUAL Scores). Для диагностики инвазивных микозов проводили микробиологические методы исследования и микроскопию соответствующих жидких и плотных субстратов (образцы тканей и жидкостей), в том числе с калькофлюором белым для выявления септированного и несептированного мицелия. Всем пациентам проводили компьютерную томографию высокого разрешения различных органов, КТ органов грудной клетки, поскольку типичные признаки легочного инвазивного микоза при этом часто отсутствуют, даже атипичные легочные инфильтраты могут свидетельствовать о наличии легочного инвазивного микоза [4]. Для диагностики аспергиллеза применяли метод исследования на наличие галактоманнанового антигена (GalMAg-ИФА ELISA) в биологических жидкостях.

Всем пациентам с установленным диагнозом инвазивного микоза проводили генетическое исследование с использованием панели iPLEX Pro PGx (Agena Bioscience, США) 68 SNP/INDEL. «VeriDose® Core Panel» позволяет провести детекцию релевантных вариантов в генах ABCB1, APOE, CYP1A2, CYP2B6, CYP2C19, CYP2D6, CYP3A4, CYP3A5, PNPLA5, SLCO1B1, SULI4A1, которые потенциально могут влиять на метаболизм лекарственных веществ. Дополнительно к панели у пациентов определяли клинически значимые варианты генов TPMT, ATIC, SLC19A1 методом аллель-специфической ПЦР в режиме реального времени.

На всем протяжении проведения исследования по 31.12.2025 будет осуществляться динамический мониторинг неэффективности терапии, развития нежелательных реакции и летальных исходов у пациентов, включенных в исследование. При регистрации нежелательной реакции оценивается тяжесть проявлений, оценка причины, связь с антифунгальным препаратом.

Запланировано создание группы сравнения с включением 30 пациентов с онкологическим или онкогематологическим заболеванием, но без установленного диагноза инвазивного микоза, которым также будет проведено генетическое исследование на определение полиморфизмов геновкандидатов. По итогам генетического исследования запланирован анализ ассоциаций полиморфизмов геновкандидатов с неэффективностью антимикотической терапии, развитием нежелательных реакций и летальных исходов.

Комплексное наблюдательное исследование в детском онкологическом, онкогематологическом отделении и отделении трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ» проводили в течение двух лет, включая ретроспективный анализ за период с 01.01.2022 по 31.12.2022 и проспективный анализ с 01.01.2023 по 31.08.2024. В ретроспективной и проспективной частях исследования была проведена оценка соответствия противогрибковой профилактики и эмпирической терапии инвазивного микоза установленной группе риска пациентов с использованием метода ECMM (EQUAL Scores). Оценивали также динамику потребления противогрибковых препаратов за 12 месяцев 2022 и 2023 г. с применением ATC/DDD-анализа. Улучшение методов диагностики инвазивного микоза включало разработку внутренних протоколов и алгоритмов, утвержденных приказом руководства (рис. 1). Для диагностики аспергиллеза применяли метод определения галактоманнанового антигена в биологических жидкостях. Кроме того, была внедрена методика микроскопии биологических жидкостей и тканей с использованием специфического окрашивания калькофлюором белым [8–10].

Диагноз инвазивного микоза устанавливали при наличии факторов, влияющих на хозяина, а также клиникорентгенологических критериев [12–14]. К критериям, подтверждающим наличие инвазивного микоза, относится наличие хотя бы одного положительного результата из следующих исследований: микроскопического, гистопатологического, цитопатологического, микробиологического, серологического или генетического, с последующей верификацией грибкового агента [15–17]. Стратификацию пациентов на группы риска по развитию инвазивных микозов осуществляли на основе факторов хозяина для мицелиальных и дрожжевых инвазивных микозов:

• нейтропения 4-й степени (< 0,5 × 10⁹ нейтрофилов в течение >10 дней);
• гематологические опухоли;
• реципиент алло-ТГСК или трансплантата солидного органа;
• применение глюкокортикостероидов (ГКС) в средней минимальной дозе 0,3 мг/кг/день в эквиваленте преднизолона более трех недель;
• лечение Т-клеточными иммунодепрессантами в течение последних 90 дней;
• лечение В-клеточными иммунодепресантами (только для мицелиальных инвазивных микозов);
• наследственный тяжелый иммунодефицит (хроническая гранулематозная болезнь или тяжелый комбинированный иммунодефицит, дефицит сигнального белка и активатора транскрипции 3);
• острая реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ) III или IV степени с поражением кишечника, легких или печени, резистентная к первой линии терапии с помощью ГКС [3, 8, 11].

Методом ECMM (EQUAL Scores) была проведена количественная оценка качества диагностики и лечения инвазивного микоза различных типов, основанная на медицинских картах стационарных пациентов. Критерии оценки качества и максимальные баллы по каждому разделу указаны в таблица.

Имеются данные об общей летальности при кандидемии во взрослой популяции, которая достигает 40%, несмотря на проводимую терапию противогрибковыми препаратами. Также в зависимости от вида грибов рода Candida общая летальность значительно различается: 7,7% — у C. albicans, 23,7% — у C. glabrata, 7,7% — у C. parapsilosis и 63,6% — у C. tropicalis [18]. В педиатрической популяции данные об общей летальности при кандидемии и при других видах микоза на данный момент отсутствуют. В рамках данного исследования на этапе внедрения алгоритмов ECMM атрибутивная летальность у пациентов составила 25,6%.

Проведен сравнительный анализ потребления противогрибковых лекарственных препаратов методом традиционного ATC/DDD-анализа за 2022 и 2023 г. по числу дней терапии в стандартизованной дозе на 100 койко-дней (ЧДТ на 100 койко-дней)

Принципы диагностики инвазивных микозов в настоящем протоколе представлены на рис. 1.

Статистические процедуры

Для проведения статистической обработки результатов исследования использовали пакет компьютерных программ IBM SPSS Statistics v26 (IBM, США) .

Результаты исследования

В 2022 г. диагноз инвазивного микоза был поставлен пятерым детям в возрасте от месяца до 18 лет (троим мальчикам и двум девочкам) со средним возрастом 7,6 года. Из них двое детей продолжают лечение инвазивного аспергиллеза, трое детей скончались (два с инвазивным мукормикозом и один с аспергиллезом). Диагноз инвазивного микоза был установлен в соответствии с критериями CDC. Все пациенты, включенные в ретроспективный анализ, имели факторы хозяина мицелиальных и дрожжевых инвазивных микозов: из них двое детей получили аллогенную трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) в первый год без восстановления Т-клеточного звена иммунитета, а трое детей страдали от онкогематологических заболеваний и имели длительную нейтропению, получая при этом высокие дозы стероидов.

С 01.01.2023 по 31.08.2024 диагноз инвазивного микоза был установлен у 98 пациентов (56 мальчиков и 42 девочки) в возрасте от месяца до 18 лет, со средним возрастом 12,4 года (13,0 лет). Среди них 36 пациентов прошли аллогенную трансплантацию ТГСК в первый год без восстановления Т-клеточного звена иммунитета, также принимавшие стероиды или несколько иммуносупрессивных препаратов. 45 пациентов страдали длительной нейтропенией, а 17 принимали высокие дозы стероидов. За период наблюдения в 20 месяцев выжили 78 детей, 20 пациентов погибли, и наблюдение продолжается. Атрибутивная летальность составила 25,6%. Эффективность профилактического применения противогрибковых препаратов по методу EQUAL Scores для предотвращения одного летального случая инвазивного микоза был проведен по индексу NNT — number needed to treat, согласно источнику [19].

Медиана балльной оценки по методу ECMM (EQUAL Scores) для инвазивного кандидоза составила 8,4 балла, что эквивалентно 38% от максимума. Для инвазивного аспергиллеза эта оценка составила 6,6 баллов (24% от максимума), а для инвазивного мукормикоза — 9,85 балла, что соответствует 31% от максимума. Распределение пациентов по основным заболеваниям представлено на рис. 2.

Диагноз инвазивного микоза был установлен в соответствии с критериями 1–6 стандартного определения случая инвазивного микоза [3]. В реальной практике диагностика потенциального инвазивного микоза с уточнением его локализации и этиологии у пациента с факторами хозяина начинается почти одновременно с эмпирической и превентивной (диагностической) противогрибковой терапией, поэтому ключевым направлением для улучшения клинической практики является стандартизация существующих алгоритмов диагностики и рационального применения противогрибковых препаратов. Такой подход станет важным шагом в снижении распространенности негативных подходов, в том числе нерациональной практики «переползающей» противогрибковой терапии.

В 2022 г. наибольший объем потребления противогрибковых препаратов приходился на вориконазол (20,07 ЧДТ на 100 койко-дней) (рис. 3). За ним следовали флуконазол (4,59 ЧДТ на 100 койко-дней), амфотерицин B липосомный и липидный комплекс (2,54 ЧДТ на 100 койкодней), позаконазол (2,05 ЧДТ), каспофунгин (0,47 ЧДТ на 100 койко-дней) и анидулафунгин (0,10 ЧДТ на 100 койко-дней). 

В 2023 г. после внедрения метода ECMM потребление вориконазола оставалось доминирующим (32,9 ЧДТ на 100 койко-дней), за ним следовали флуконазол (9,33 ЧДТ на 100 койко-дней), амфотерицин B (липосомный и липидный комплекс) (4,63 ЧДТ), позаконазол (3,89 ЧДТ на 100 койко-дней), каспофунгин (2,10 ЧДТ на 100 койко-дней), изавуконазол (0,65 ЧДТ на 100 койко-дней) и микафунгин (0,28 ЧДТ на 100 койко-дней). 

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

В настоящем исследовании ретроспективный анализ показал, что до внедрения метода ECMM в 2022 г. частота нецелесообразного применения противогрибковых препаратов «переползающей» терапии составляла 78%. После внедрения ECMM этот показатель снизился до 32%. Вместе с тем выявлено значительное увеличение потребления противогрибковых препаратов после внедрения метода ECMM. В 2022 г. суммарное применение составило 30,3 ЧДТ (число дней терапии в стандартизованной суточной дозе) на 100 койкодней, а в 2023 г. после внедрения метода это значение возросло до 54,7 ЧДТ на 100 койко-дней. Рост потребления противогрибковых препаратов может быть связан с улучшением диагностики грибковых инфекций или изменением в клинической практике, которое способствовало более активному использованию противогрибковых препаратов для профилактики.

Несмотря на снижение доли «переползающей» терапии, общее потребление противогрибковых препаратов увеличилось в 1,8 раза по сравнению с 2022 г., за счет применения противогрибковых препаратов для пациентов с профилактической целью. Число детей, которым необходимо применить метод EQUAL Scores для предотвращения одного летального случая инвазивного микоза, составило 2,9 (NNT), поэтому в настоящем исследовании нами показана эффективность метода и его следует рассмотреть для применения в клинической практике у детей.

Ограничения исследования

Отсутствие в РФ зарегистрированных реагентов для терапевтического мониторинга концентрации вориконазола и позаконазола ограничивает полное применение алгоритма ECMM в стационаре. Несмотря на это, результаты исследования, проведенного в данных условиях, остаются значимыми.

ВЫВОДЫ

Распространенность инвазивного микоза в 2023–2024 гг. в настоящем исследовании составила 1,5 случаев на 100 000 госпитализированных пациентов. Внедрение метода ECMM для диагностики инвазивного микоза привело к значительному увеличению числа выявленных случаев (с пяти до 98 пациентов с 01.01.2023 по 31.08.2024) и снижению атрибутивной летальности с 60% до 25,6%. Индекс NNT, равный 2,9, указывает на то, что для предотвращения одной смерти от инвазивного микоза необходимо лечить примерно трех пациентов с помощью метода ECMM. В отличие от взрослой популяции, где общая летальность от кандидемии составляет 40%, данные о летальности при инвазивных микозах в педиатрической популяции отсутствуют. Применение противогрибковых препаратов возросло с 30,3 ЧДТ на 100 койко-дней в 2022 г. до 54,7 ЧДТ на 100 койко-дней в 2023 г. после внедрения метода ECMM. Использование метода ECMM для диагностики и лечения инвазивных микозов привело к увеличению потребления противогрибковых препаратов на 80% за год. Диагностика и лечение инвазивных микозов у детей основаны на тех же принципах, что и у взрослых. Результаты исследования показали, что данный метод ECMM (EQUAL Scores) значительно повышает эффективность диагностики инвазивных микозов у детей. Мы наблюдали улучшение в выявляемости инвазивных микозов, что, в свою очередь, позволяет более точно соответствовать современным клиническим рекомендациям. Хотя внедрение метода ECMM привело к значительному снижению «переползающей» терапии с 78% в 2022 г. до 32% в 2023 г., уровень этого показателя, характеризующего негативную клиническую практику для противогрибковой терапии, остается высоким. Анализ потребления противогрибковых препаратов (ATC/DDD) до и после внедрения метода ECMM (EQUAL Scores) показал, что применение противогрибковых препаратов для профилактики и терапии потребовалось примерно половине госпитализированных пациентов. В настоящем исследовании нами показана эффективность метода ECMM (EQUAL Scores) у детей: для предотвращения одного летального случая инвазивного микоза потребовалось провести противогрибковую профилактику и эмпирическую терапию согласно ЕСММ-методу у 3 пациентов (индекс NNT составил 2,9). Метод ECMM (EQUAL Scores) следует рекомендовать для более широкого применения в клинической практике у детей.