Имплантация заднекамерной интраокулярной линзы (ИОЛ) в капсульный мешок на сегодняшний день признана стандартом в хирургическом лечении пациентов с катарактой и афакией различного генеза [1]. Однако существует ряд причин и состояний, по которым имплантация ИОЛ в капсульную сумку не представляется возможной или связана с высоким риском ее нестабильной фиксации: несостоятельность связочно-капсульного аппарата хрусталика в результате интраоперационных осложнений при удалении катаракты; афакии с отсутствующим или разрушенным капсульным мешком; травмы глаза различного генеза; подвывихи/вывихи хрусталика, а также ряд врожденных заболеваний [2–5].

Несостоятельность связочного аппарата хрусталика может быть врожденной (синдром Морфана, синдром Вайля–Марчезани, гомоцистинурия, доминантная сферофакия и др.) [6, 7] и приобретенной (последствия травмы, глаукомы, псевдоэксфолиативного синдрома, миопии высокой степени и др.) [8–11]. По данным различных авторов, несостоятельность связочного аппарата у пациентов с катарактой составляет 15–20% [2, 12, 13]. Помимо этого, у 20% пациентов выявляется скрытая слабость, которую не всегда удается выявить предоперационно [12, 13]. Дефекты волокон цинновой связки, выявленные уже на операционном столе, нередко заставляют хирурга менять тактику операции и срочно решать проблему выбора ИОЛ с адекватной в данной ситуации фиксацией [14–16].

Отсутствие осложнений, связанных со связочным аппаратом хрусталика, в ходе хирургии катаракты не исключает их развитие в отсроченном послеоперационном периоде [2, 17]. Дислокации комплекса «ИОЛ – капсульный мешок» — одно из наиболее серьезных и прогностически неблагоприятных осложнений в позднем послеоперационном периоде хирургии катаракты, возникающих с частотой 0,2–2,8% в различные сроки наблюдения после операции [18–21]. Изменение правильного анатомо-топографического положения комплекса «ИОЛ – капсульный мешок» может происходить при несостоятельности связочного аппарата хрусталика, капсульного мешка или его фиброзирования [22]. К основным причинам, приводящим к несостоятельности связочного аппарата хрусталика, относят: псевдоэксфолиативный синдром, осевую миопию высокой степени, наличие травм глазного яблока различного характера, предшествующее витреоретинальное вмешательство, пигментный ретинит, сахарный диабет, а также различные заболевания соединительной ткани [15, 23–25]. Единого мнения относительно оптимального метода лечения дислокации ИОЛ в этих ситуациях в настоящее время не существует. В целом, можно выделить два подхода при устранении дислокации: репозицию дислоцированной ИОЛ или замену ИОЛ с последующей ее фиксацией к склере или радужке [22].

Смещение комплекса «ИОЛ — капсульный мешок» относительно зрительной оси не только снижает зрительные функции оперированного глаза, но и приводит к развитию тяжелых осложнений, таких как: офтальмогипертензия, вторичная глаукома, дистрофия роговицы, вялотекущий иридоциклит [26]. Кроме того, полная дислокация ИОЛ в задний отрезок глаза может приводить к серьезным осложнениям в этой зоне: рецидивирующему гемофтальму, деструкции стекловидного тела с формированием патологических адгезии и тракции, эпиретинального фиброза и отслойки сетчатки [27, 28]. Все перечисленные осложнения достаточно прогнозируемы и требуют превентивных мероприятий.

Наличие афакии при полном или частичном отсутствии капсулярной поддержки также представляет сложную задачу для офтальмохирургов. Выбор оптимального метода имплантации ИОЛ при этих ситуациях на сегодняшний день остается также обсуждаемым.

Переднекамерные ИОЛ с фиксацией в углу передней камеры глаза или на радужке отличаются легкостью установки, однако для них характерно наличие таких нежелательных проявлений, как повышенный уровень оптических аберраций, анизейкония, видимый блеск от краев линзы, ограниченный объем подвижности зрачка, развитие хронического увеита и глаукомы, высокий риск потери эндотелиальных клеток с последующим развитием буллезной кератопатии [8, 29].

При склеральной фиксации ИОЛ восстанавливается почти естественная иридохрусталиковая диафрагма, исключается контакт линзы с эндотелием роговицы и структур переднего отрезка глаза, что снижает риск развития дистрофии роговицы, глаукомы и хронического воспаления. Несмотря на достоинства, транссклеральное подшивание — это технически более сложный метод, связанный с отсутствием визуального контроля и, соответственно, возможности учета индивидуальных анатомо-топографических особенностей строения глаза в зоне фиксации ИОЛ. Вследствие этого возникает непрогнозируемая вариабельность положения (наклона) и подвижности (ротации) ИОЛ относительно зрительной оси, отражающаяся на показателях и качестве зрения, — чаще встречаются прорезывание и биодеструкция фиксирующих элементов, развитие кровоизлияний, гемофтальма, отслойки сетчатки, эндофтальмита [30].

Подшивание ИОЛ за опорные элементы к радужной оболочке технически является наиболее отработанной и привычной манипуляцией для офтальмохирурга. Основное условие для выполнения этой методики — отсутствие измененной ткани радужной оболочки (например, вследствие травм, увеитов, аниридии, дистрофии и т. д.). Основными преимуществами являются: лучшая визуализация офтальмохирургического процесса: возможность выполнения подшивания через малые самогерметизирующиеся разрезы; совмещение плоскости ИОЛ и плоскости радужки обеспечивает отсутствие эффекта «наклона» и «ротации» линзы и, соответственно, достижения более высоких показателей и качества зрения; более низкая степень биодеструкции шовного материала; возможность применения различных моделей эластичных ИОЛ. Среди самых частых осложнений метода можно выделить гифему, иридодиализ, травматизацию радужной оболочки, деформацию формы зрачка и нарушение функций радужки [31, 32].

Таким образом проблемы фиксации и центрации ИОЛ при нестандартных ситуациях во время операции или в отдаленном послеоперационном периоде, связанные с несостоятельностью или отсутствием «капсульной поддержки», остаются нерешенными. На сегодняшний день остается актуальной  разработка доступных, безопасных, надежных и максимально сохраняющих функции структур глаза технологий фиксации и центрации ИОЛ в ряде случаев: несостоятельности связочного аппарата хрусталика, в том числе дислокации комплекса «ИОЛ – капсульный мешок» в послеоперационном периоде; повреждении или удалении капсульного мешка во время операции по поводу катаракты и при имплантации на афакичных глазах, в том числе сопровождающихся разрушением передней гиалоидной мембраны, с частичной или полной потерей стекловидного тела.

Целью исследования была разработка микрореконструктивных технологий подшивания ИОЛ к радужке с полным сохранением ее функций при различных ситуациях несостоятельности или отсутствии возможности фиксации и центрации линзы за счет «капсульной поддержки».

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

В исследование вошли 12 пациентов (12 глаз) в возрасте 53–85 лет (средний возраст — 67,4 ± 11,7 лет), прооперированных в Научно-исследовательском центре офтальмологии РНИМУ им. Н. И. Пирогова.

Критерии включения: дислокация комплекса «ИОЛ — капсульный мешок»; полное отсутствие «капсульной поддержки» (отсутствие капсульного мешка с разрушением передней гиалоидной мембраны, с частичной или полной потерей стекловидного тела); несостоятельность «капсульной поддержки» (неполное разрушение целостности связочного аппарата и/или капсульного мешка хрусталика).

Критерии исключения: дистрофии и помутнения роговицы, затрудняющие визуализацию переднего отрезка глаза; дистрофии радужной оболочки; врожденные и приобретенные дефекты радужной оболочки; глаукома (первичная открытоугольная глаукома, закрытоугольная глаукома, вторичная глаукома); диабетическая ретинопатия; дистрофические заболевания глазного дна (центральная хориоретинальная дистрофия сетчатки, возрастная макулярная дистрофия «сухая» и «влажная» формы); окклюзии сосудов сетчатки, острые воспалительные заболевания глазного яблока; внутриглазные образования.

Значимая сопутствующая соматическая патология, которая могла бы повлиять на полученные результаты оценки функционального состояния зрительного анализатора, отсутствовала.

Всем пациентам было проведено комплексное офтальмологическое обследование, включающее стандартные методы исследования: визометрию с определением некорригированной остроты зрения (НКОЗ) и максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ), пневмотонометрию (СТ-80 Topcon, Япония), биомикроскопию (Carl Zeiss SL 120, Германия), офтальмоскопию с помощью бесконтактной линзы MaxField (Ocular Inc., США) и специальные методы исследования, такие как ультразвуковое исследование (УЗИ) глазного яблока (Quantel Compact Touch AB, Франция), пупиллография с помощью корнеального топографа (C.S.O. Sirius, Италия).

Обработку результатов проводили с помощью стандартных инструментов описательной статистики Microsoft Office Excel. Данные представлены в виде М ± σ, где М — среднее арифметическое, σ — стандартное отклонение.

В зависимости от клинической ситуации пациенты были разделены на следующие группы:  группа 1 — дислокация комплекса «ИОЛ — капсульный мешок» (6 глаз); группа 2  — полное отсутствие «капсульной поддержки» (3 глаза); группа 3 — несостоятельность «капсульной поддержки» (3 глаза).

Под дислокацией комплекса «ИОЛ — капсульный мешок» мы принимали смещение комплекса в отдаленном послеоперационном периоде вследствие разрыва и растяжения связочного аппарата хрусталика. При этом комплекс перемещается в плоскости параллельно плоскости радужки и может также перемещаться в плоскости оси глаза (для этого пациента исследуют в положении «лежа на спине»).

Под полным отсутствием «капсульной поддержки» мы принимали ситуации отсутствия капсульного мешка с разрушением передней гиалоидной мембраны, с частичной или полной потерей стекловидного тела.

Под несостоятельностью «капсульной поддержки» мы принимали ситуации различной степени неполного разрушения целостности связочного аппарата и/или капсульного мешка хрусталика, создающих во время операции опасность риска миграции ИОЛ в витреальную полость.

Период наблюдения — от 6 месяцев до 2 лет.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследование группы 1

Средняя НКОЗ составила 0,43 ± 0,17, средняя МКОЗ — 0,63 ± 0,19, средний показатель ВГД — 18,1 ± 2,5 мм рт ст.

При биомикроскопии были выявлены иридодонез со смещением комплекса «ИОЛ — капсульный мешок» относительно плоскости радужки с появлением в зоне зрачка на разных уровнях края оптики и элементов гаптики ИОЛ. В положении пациента «лежа на спине» отмечались перемещение комплекса в плоскости оси глаза от незначительного до практически вертикального. На этом этапе важно определить проекцию меридианов расположения оснований гаптических элементов ИОЛ.

Для ситуации смещения комплекса «ИОЛ – капсульный мешок» была выполнена разработанная нами технология (патент № RU 2817077 С1, 09.04.2024. Приоритет 07.04.2023).

Интраоперационно дополнительно определяли топографию перемещенного комплекса и проекции меридианов гаптических элементов. Нужно иметь в виду, что некоторые изменения этих параметров могут происходить при изменении положения головы пациента. После определения производили вкол иглой с нитью в роговичный край лимба на меридиане проекции основания видимого в зоне зрачка гаптического элемента, прокалывали корень радужки, проводили иглу в заднюю камеру параллельно радужке в визуальную зону зрачка, затем этой же иглой прокалывали капсулу с обхватом задней поверхности основания видимого гаптического элемента в зрачковой зоне и проводили выкол иглы в переднюю камеру. Далее иглу проводили над радужной оболочкой в направлении угла передней камеры и выводили наружу, прокалывая роговицу в прелимбальной зоне по ходу движения иглы, нить отсекали над глазным яблоком. В 2–3 мм от места вкола иглы в зоне лимба формировали парацентез диаметром 1,0 мм и заполняли переднюю камеру вискоэластиком. В проекции парацентеза витреотомом 27G в корне радужки сформировали микроколобому (рис.1А). Затем проводили микрокрючок через парацентез и микроколобому в заднюю камеру глаза и, продвигаясь паралелльно радужке в зону зрачка, перемещались в переднюю камеру глаза, где захватывали выходной конец нити и обратным путем выводили ее через парацентез наружу (рис. 1Б). Затем микрокрючок заводили через тот же парацентез в переднюю камеру над корнем радужки у места вкола входного конца нити, захватывали второй конец нити и обратным путем выводили его наружу (рис. 1В).

Таким образом в образовавшейся петле оказывался захваченным гаптический элемент ИОЛ и фрагмент корня радужки шириной 2–3 мм. Далее за концы нити, выведенной в парацентез, захваченный гаптический элемент комплекса «ИОЛ — капсульный мешок» подтягивали так, чтобы в зоне зрачка появилось основание противоположного гаптического элемента (рис. 1Г). В том случае, если предложенный прием не позволяет вывести противоположную гаптику из-под радужки в видимую зону зрачка, для ее визуализации можно использовать ирис-крючки или мидриатики.

На следующем этапе аналогичным образом производили манипуляции по подшиванию на противоположном гаптическом элементе ИОЛ, расположенном на противоположном конце меридиана (рис. 1Д). Место вкола иглы с нитью в роговицу и формирование микроколобомы осуществляли по соответствующим меридианам, симметрично в проекции ранее выполненных вколу и микроколобоме. После завершения манипуляций на противоположном гаптическом элементе линзы выведенные в парацентезы нити завязывали и отсекали (рис. 1Е). Вымывали вискоэластик из передней камеры, разрезы герметизировали методом гидратации.

Результаты контрольного осмотра через два года: средняя НКОЗ составила 0,86 ± 0,23, средняя МКОЗ — 0,96 ± 0,13, средний показатель ВГД — 17,6 ± 1,63 мм рт. ст.

Зрачки оперированных глаз круглые, реакция на свет живая, фиксирующие шовные узлы состоятельны, ИОЛ фиксированы и центрированы по предложенной технологии (рис. 2А, Б). При сравнении с парным глазом: зрачки одинаковых размеров и формы, прямая и содружественная реакции на свет сохранены в полном объеме.

Сравнительное пупиллографическое исследование проводили в различные сроки наблюдения после оперативного лечения на оперированном и неоперированном парном глазу. Диаметр зрачка измеряли в скотопических (0,04 люкс), мезопических (4 люкс) и фотопических условиях (50 люкс). Результаты контрольного осмотра через два года: средний диаметр зрачка в скотопических условиях составил 4,45 ± 0,71 мм, в мезопических условиях — 4,27 ± 0,68 мм, в фотопических условиях — 3,97 ± 0,59 мм. Показатели пупиллографии парного (неоперированного) глаза: средний диаметр зрачка в скотопических условиях составил 4,3 ±  0,83 мм, в мезопических условиях — 4,07 ± 0,76 мм, в фотопических условиях — 3,81 ± 0,76 мм.

Обследование группы 2

Средняя НКОЗ составила 0,04 ± 0,01, средняя МКОЗ — 0,28 ± 0,2, средний показатель ВГД — 17,0 ± 2,64 мм рт. ст.

В двух случаях отмечалась постоперационная афакия с отсутствием капсульного мешка и разрушением передней гиалоидной мембраны, с частичной потерей передних отделов стекловидного тела, в одном случае афакия с отсутствием капсульного мешка, авитрией.

Для ситуации имплантации ИОЛ при полном отсутствии «капсульной поддержки» была выполнена разработанная нами технология (заявка на патент № 2024116758 от 18.06.2024 г.).

В зоне 12 ч на лимбе на расстоянии 2–3 мм параллельно друг другу, перпендикулярно лимбу выполняли два парацентеза (темпоральный и назальный). Симметрично в проекции данных меридианов в зоне 6 ч выполняли аналогичные два парацентеза. Переднюю камеру заполняли висколастиком. В проекции каждого парацентеза витреотомом 27 G в корне радужки зоны 12 и 6 ч формировали попарно темпоральную и назальную микроколобомы на расстоянии 2–3 мм друг от друга (рис. 3А). При необходимости для выполнения парацентезов и микроколобом можно выбирать локализацию в других зонах.

Вне глаза последовательно на верхний и нижний гаптические элементы ИОЛ завязывали по одной фиксирующей нити (рис. 3Б). После этого ИОЛ с завязанными фиксирующими нитями на верхнем и нижнем гаптических элементах заправляли в инжектор и через предварительно выполненный роговичный тоннель имплантировали в переднюю камеру. Таким образом, ИОЛ располагалась в передней камере и была зафиксирована находящимися снаружи вне глаза концами завязанных на гаптике нитей, проходящих через роговичный тоннель. Как вариант, концы нижней фиксирующей нити можно вывести микрокрючком в нижний парацентез, в результате ИОЛ будет подвешено за концы верхней фиксирующей нити в тоннеле и нижней — в одном из нижних парацентезов и линза может быть уже на этом этапе заправлена через зону зрачка за радужку.

Затем в зоне 12 ч последовательно заводили микрокрючок в темпоральный парацентез и  микроколобому, продвигаясь в задней камере параллельно радужке, выходили через зрачок в переднюю камеру, где захватывали наружный конец фиксирующей нити верхнего гаптического элемента и выводили его обратным путем через парацентез наружу (рис. 3В). После этого аналогичным образом внутренний конец фиксирующей нити верхнего гаптического элемента выводили через назальную микроколобому и парацентез наружу. Затем микрокрючком через темпоральный парацентез заходили в угол передней камеры над назальной микроколобомой, захватывали второй внутренний конец фиксирующей нити и выводили его в один темпоральный парацентез. Аналогичные манипуляции с фиксирующей нитью нижнего гаптического элемента ИОЛ осуществляли на 6 ч (рис. 3Г).

После этих манипуляций ИОЛ заправляли через зону зрачка за радужку, концы фиксирующих нитей верхнего и нижнего гаптических элементов подтягивали и завязывали узловыми швами (рис. 3Д). Оставшиеся концы отсекали в передней камере, вискоэластик вымывали, разрезы герметизировали методом гидратации (рис. 3Е).

Таким образом, ИОЛ постоянно удерживается внутри глаза фиксирующими нитями за гаптические элементы и не может самостоятельно переместиться за радужную оболочку и опуститься на глазное дно. Это позволяет офтальмохирургу при имплантации свободно и безопасно манипулировать ИОЛ внутри глаза, не опасаясь ее незапланированных перемещений.

Как вариант, в ситуации полной авитрии витреальную полость можно тампонировать перфторорганическим соединением (ПФОС) и выполнять все вышеперечисленные манипуляции в условиях тампонады и, соответственно, при завершении операции осуществляется замена ПФОС.

Результаты контрольного осмотра через год: средняя НКОЗ составила 0,53 ± 0,15, средняя МКОЗ — 0,66 ± 0,05, средний показатель ВГД — 18 ± 4,9 мм рт. ст.

Зрачки оперированных глаз круглые, реакция на свет живая, фиксирующие шовные узлы состоятельны, ИОЛ фиксированы и центрированы по предложенной технологии (рис. 4А, Б). При сравнении с парным глазом: зрачки одинаковых размеров и формы, прямая и содружественная реакции на свет сохранены в полном объеме.

По данным пупиллографии средний диаметр зрачка в скотопических условиях составил 4,39 ± 1,02 мм, в мезопических условиях — 3,98 ± 0,97 мм, в фотопических условиях — 3,53 ± 1,04 мм.

Показатели пупиллографии парного (неоперированного) глаза: средний диаметр зрачка в скотопических условиях составил 5,03 ± 0,7 мм, в мезопических условиях — 4,89 ± 0,73 мм, в фотопических условиях — 4,61 ± 0,62 мм.

Обследование группы 3

Средняя НКОЗ составила 0,35 ± 0,27, средняя МКОЗ — 0,51 ± 0,43, средний показатель ВГД — 13,6 ± 1,52 мм рт. ст. В двух случаях в верхних секторах отмечались разрушения связочного аппарата и капсулы хрусталика с повреждением передней гиалоидной мембраны и частичной потерей стекловидного тела; в одном случае полностью отсутствовала капсула хрусталика с сохраненной передней гиалоидной мембраной стекловидного тела.

Для ситуации имплантации ИОЛ при несостоятельности «капсульной поддержки» была выполнена разработанная нами технология (патент № RU 2809441, 11.12.2023. Приоритет 07.04.2023). По сути, это комбинация выше представленных второй и первой технологий.

В зоне 12 ч на лимбе на расстоянии 2–3 мм параллельно друг другу, перпендикулярно лимбу выполняли два парацентеза: темпоральный и назальный (при этом зону выбора места выполнения парацентезов желательно, но не обязательно, проводить на меридиане, противоположном максимально сохранившимся остаткам «капсульной поддержки», которые можно использовать для дополнительной «поддержки» имплантируемой ИОЛ). Переднюю камеру заполняли висколастиком. В проекции каждого парацентеза витреотомом 27 G в корне радужки формировали темпоральную и назальную микроколобомы на расстоянии 2–3 мм друг от друга (рис. 5А). Вне глаза на верхний гаптический элемент ИОЛ завязывали фиксирующую нить (рис. 5Б). Линзу с завязанной фиксирующей нитью на верхнем гаптическом элементе заправляли в инжектор и через предварительно выполненный роговичный тоннель имплантировали в переднюю камеру. Таким образом, ИОЛ располагалась в передней камере и удерживалась в ней за концы завязаной за верхнюю гаптику нити, проходящей наружу через роговичный тоннель.

Затем последовательно заводили микрокрючок в темпоральный парацентез, микроколобому и, продвигаясь в задней камере параллельно радужке, выходили через зрачок в переднюю камеру, где захватывали наружный конец фиксирующей нити верхнего гаптического элемента и выводили его обратным путем наружу. После этого аналогичным образом внутренний конец фиксирующей нити верхнего гаптического элемента выводили через назальные микроколобому и парацентез наружу (рис. 5В). Верхний гаптический элемент заправляли за радужку и, подтягивая оба конца фиксирующей нити, заводили оптическую часть ИОЛ за плоскость радужки до появления основания нижнего гаптического элемента в области зрачка, при этом нижний гаптический элемент оставался в передней камере (рис. 5Г).

Следующим этапом производили манипуляции на нижнем гаптическом элементе, аналогичные описанной в первой технологии. Вкол иглы с нитью в роговицу и формирование микроколобомы осуществляли на противоположных концах, соответствующих меридиан, симметрично в проекции ранее выполненных верхних микроколобом.

Первым действием производили вкол иглой с нитью в роговичный край лимба, прокалывали корень радужки, проводили иглу в задней камере параллельно радужке и выводили ее в зону зрачка, обхватывали заднюю поверхность основания видимого гаптического элемента в зрачковой зоне и выходили в переднюю камеру. Иглу проводили в передней камере над радужкой в направлении угла передней камеры и выводили наружу, прокалывая роговицу по ходу движения иглы, затем нить отсекали над глазным яблоком (рис. 5Д). Далее в 2–3 мм от вкола иглы в роговицу в зоне лимба выполняли парацентез, в его проекции витреотомом 27G формировали в корне радужки микроколобому, нижний гаптический элемент заправляли за радужку, затем микрокрючком через парацентез и микроколобому заходили за радужку в заднюю камеру и выходили параллельно радужке в зону зрачка в переднюю камеру и над телом ИОЛ захватывали выходной конец нити в передней камере, после чего обратным путем выводили ее через парацентез наружу. Затем микрокрючком через парацентез заходили в переднюю камеру, проходили над корнем радужки у места вкола входного конца нити, захватывали второй конец нити и обратным путем выводили его наружу (рис. 5Е). Таким образом в образовавшейся петле оказывается захваченным нижний гаптический элемент ИОЛ. После завершения работы на нижнем гаптическом элементе, оба конца фиксирующей нити верхнего гаптического элемента выводили в один парацентез (рис. 5Ж). Концы нитей завязывали и отсекали, вискоэластик вымывали из передней камеры, разрезы герметизировали методом гидратации (рис. 5З).

Результаты контрольного осмотра через 6 месяцев: средняя НКОЗ составила 0,8 ± 0,17, средняя МКОЗ — 0,9 ± 0,17, средний показатель ВГД — 13,3 ± 2,5 мм рт. ст.

Зрачки оперированных глаз круглые, реакция на свет живая, фиксирующие шовные узлы состоятельны, ИОЛ фиксированы и центрированы по предложенной технологии. При сравнении с парным глазом: зрачки одинаковых размеров и формы, прямая и содружественная реакции на свет сохранены в полном объеме.

По данным пупиллографии средний диаметр зрачка в скотопических условиях составил 4,37 ± 0,29 мм, в мезопических условиях — 3,54 ± 0,58 мм, в фотопических условиях — 3,09 ± 0,3 мм.

Показатели пупиллографии парного (не оперированного) глаза: средний диаметр зрачка в скотопических условиях составил 4,53 ± 0,44 мм, в мезопических условиях — 3,95 ± 0,61 мм, в фотопических условиях — 3,45 ± 0,39 мм.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Проблема послеоперационной дислокации комплекса «ИОЛ — капсульный мешок» в офтальмохирургии остается актуальной. Анализ литературных данных показывает, что к настоящему времени эффективных методов решения проблемы послеоперационного смещения комплекса пока нет. Общепризнанны два типа коррекции данного осложнения: подшивание дислоцированной ИОЛ к оболочкам глазного яблока (радужке или склере) либо замена ее на ИОЛ другого типа фиксации, каждый из которых имеет ряд существенных недостатков [33]. Шовная фиксация к радужной оболочке обладает наименьшим риском осложнений во время и послеоперационном периоде, риском повторных дислокаций, а также обеспечивает более стабильное и центральное положение ИОЛ по отношению к оптической оси глаза.

Рядом авторов предложены различные оригинальные методы репозиции и подшивания комплекса «ИОЛ — капсульный мешок» к радужной оболочке [1, 17, 21, 28, 34, 35]. К недостаткам предложенных технологий относятся: отсутствие визуализации при манипуляциях на гаптических элементах; наложение фиксирующих швов в наиболее подвижных участках стромы радужной оболочки, которые приводят к нарушению диафрагмальной функции радужки, а также к косметическим дефектам различной степени выраженности, связанных с формой, размером и синхронностью работы зрачков. Кроме того, зона наложения швов в этих случаях находится под постоянным напряжением мышц антагонистов (сфинктера и дилататора зрачка), что создает неблагоприятные условия для сохранения прочности, надежности и долговременности фиксирующих узловых швов в отдаленном послеоперационном периоде. При таких способах подшивания значительно затруднено получение топографически точного и симметричного наложения фиксирующих швов на противоположные гаптические элементы ИОЛ с одинаковым дозированным захватом объема ткани радужки.

Разработанная и предложенная в данной работе технология микрохирургического подшивания к радужке комплекса «ИОЛ — капсульный мешок» имеет ряд существенных преимуществ перед используемыми методиками. Прежде всего, все манипуляции, связанные с захватом и прошиванием гаптических элементов ИОЛ, осуществляют под полным визуальным микроскопическим контролем в зоне зрачка или передней камеры, обеспечивая точное и атравматичное микрохирургическое выполнение работы. Использование микроколобом корня радужки в проекции лимба на противоположных концах одного и того же меридиана обеспечивает топографически точное и симметричное наложение фиксирующих швов на противоположные гаптические элементы ИОЛ с размещением в фиксирующем шовном узле гаптического элемента ИОЛ и одинакового дозированного объема ткани корня радужки (2–3 мм) запланированной локализации. Это обеспечивает высококачественную центрацию ИОЛ, в том числе при торических и мультифокальных моделях.

Расположение фиксирующих шовных узлов в проекции лимба, в зоне максимально инертной в функциональном отношении ткани корня радужки при ограниченном ее захвате в объеме 2–3 мм, практически не изменяет строение и структуру радужной оболочки и не нарушает работу ее мышечного аппарата, что обеспечивает полное сохранение объема функций и косметических свойств радужки и зрачка. Минимальное динамическое напряжение, испытываемое функционально инертными тканями корня радужки, также обеспечивает надежность, прочность и долговременность фиксирующих свойств шовного узла.

Положительную особенность данной технологии придает также более доступная возможность повторных и дополнительных манипуляций для достижения поставленных целей.

При удалении катаракты офтальмохирурги периодически встречаются с проблемами несостоятельности или отсутствие «капсульной поддержки». Наиболее частая причина несостоятельности связана со слабостью связочного аппарата хрусталика. В этих случаях принимают наиболее популярное решение этой проблемы — имплантацию капсульного кольца, позволяющую в ходе операции стабилизировать капсульный мешок и выполнить имплантацию ИОЛ. Однако часть авторов отмечают невысокую эффективность данной методики [33, 36].

Нередко у пациентов из этой группы в послеоперационном периоде возникает дислокация комплекса «ИОЛ — капсульный мешок». Помимо проблем со связочным аппаратом, у некоторых пациентов по ходу операции возникают разной степени проблемы с целостностью капсулы хрусталика, вплоть до ее полного разрушения и удаления. Отдельную группу пациентов с проблемной «капсульной поддержкой» составляют пациенты с афакиями различного генеза (послеоперационные, травматические и т. д). Для большинства из них возникает потребность в дополнительной фиксации ИОЛ в ходе первичных и отсроченных хирургических вмешательств [37].

Еще в 1950–1960-х гг. возник интерес к бесшовной фиксации ИОЛ к радужке, когда два офтальмолога предложили схожие по типу фиксации модели ИОЛ: E. Epstein — ИОЛ в виде «мальтийского креста», или «запонки», C. D. Binkhorst — ирис-клипс-линзу [31, 38, 39].

Позднее в 1968 г. С. Н. Фёдоровым и В. Д. Захаровым была создана ирис-клипс-линза «Спутник», которая в течение ряда лет служила базовой моделью в клинической практике офтальмохирургов. Однако для этого типа фиксации было характерно такое тяжелейшее осложнение, как дислокация ИОЛ в переднюю камеру или в витреальную полость при любом запланированном или незапланированном расширении зрачка, а также невозможность полноценного осуществления диафрагмальной функции радужки [8, 40].

В 1970 г. J. Worst предложил модель ИОЛ под названием «медальон», которую надо было подшивать к радужке за экваториальную зону линзы, а в 1973 г. разработал модель линзы с бесшовным креплением к радужке, получившей название «линза–коготь». Данный способ крепления заключался в ущемлении стромы радужки в двух точках на дистальных концах ИОЛ, для чего в гаптической части линзы были выполнены щелевидные прорези. Ключевые моменты операции — использование миотиков для максимального сужения зрачка и расправления радужки, использование вискоэластиков для минимизации травмирования эндотелия роговицы, использование второго инструмента для удержания ИОЛ во время фиксирования [8, 41]. Однако крепление ИОЛ к функционально активной зоне стромы радужки нарушало ее функциональные свойства.

Большинство работ, посвященных технике подшивания ИОЛ к радужке, описывают процесс шовного фиксирования гаптических элементов линзы к средне-периферической зоне стромы радужной оболочки с использованием способа M. A. McCannel с узлами Siepser или узлов типа «мертвой петли». Среди недостатков предложенного метода фиксации линзы — нарушения функции радужки, а также высокий риск развития атрофии радужки, пигментной дисперсии, увеита и кистозного макулярного отека [8, 42].

Некоторыми авторами были продемонстрированы различные способы подшивания ИОЛ к радужной оболочке в случаях отсутствия или несостоятельности капсульной поддержки, которые способны обеспечить фиксацию линзы [40, 43, 44]. Основным недостатком предложенных технологий оставался риск незапланированной люксации ИОЛ в витреальную полость во время операции, со всеми вытекающими из этого последствиями и осложнениями. Технические недостатки предложенных методов: наложение швов в функционально активных зонах стромы радужки, что приводит к деформации зрачка (нарушение диафрагмальной и косметической функций); отсутствие полного визуального контроля за манипуляциями захвата и подшивания гаптических элементов ИОЛ по ходу операции; сложности получения топографически выдержанных и симметрично наложенных фиксирующих швов на противоположных гаптических элементах; повышенный риск непрогнозируемого травматизма структур переднего сегмента глаза в условиях предельной ограниченности маневренности офтальмохирурга.

Разработанная и предложенная в данной работе технология имплантации ИОЛ при полном отсутствии «капсульной поддержки» имеет ряд существенных преимуществ перед используемыми методиками.

Помимо вышеописанных (в первой технологии) достоинств, также используемых здесь при аналогичных микрохирургических приемах и манипуляциях, наложение фиксирующих нитей на оба гаптических элемента ИОЛ вне глаза с последующей имплантацией обеспечивает на протяжении всей операции полностью контролируемое положение ИОЛ, которое зафиксировано нитями, выведенными наружу. Предлагаемая технология решает ключевую проблему — при проведении операции в этих сложных условиях обеспечивает на протяжении всей операции полностью контролируемое поведение ИОЛ внутри глаза и позволяет исключить риски люксации линзы на глазное дно. В этой ситуации офтальмохирург чувствует уверенность и полностью управляет технологическим процессом, а также не испытывает ограничений при необходимости выполнения дополнительных реконструктивных манипуляций в глазу. Осуществление основной части манипуляций в передней камере обеспечивает полный визуальный контроль за работой со швами и надежное выведение концов нитей в запланированные зоны формирования фиксирующих шовных узлов.

Использование микроколобом и микрокрючков для захвата и выведения концов фиксирующих нитей делает процесс полностью управляемым, предсказуемым, атравматичным, обеспечивая точную по локализации и захвату зону необходимого объема (2–3 мм) ткани корня радужки для фиксации в шовных узлах. Симметричное точное топографическое расположение фиксирующих шовных узлов в проекции лимба на противоположных концах одного и того же меридиана обеспечивает запланированную высококачественную фиксацию и центрацию ИОЛ. При этом обеспечивается сохранность полного объема функций радужки и ее анатомокосметических свойств.

Разработанная и предложенная в данной работе технология при несостоятельности «капсульной поддержки» (неполного разрушения целостности связочного аппарата и/или капсульного мешка хрусталика) — по сути комбинация первых двух технологий, когда первым этапом на одном гаптическом элементе выполняется набор манипуляций из второй технологии со всеми присущими ей преимуществами, а вторым этапом на противоположном гаптическом элементе набор манипуляций из первой технологии со всеми ее преимуществами. Предпочтение этой технологии отдается в ситуациях, когда сохраняются остатки «капсульной поддержки», которые можно использовать для дополнительной «поддержки» ИОЛ во время имплантации. Наличие такой технологии в арсенале дает возможность в сомнительных ситуациях для офтальмохирурга подстраховываться в тех случаях, когда имеется риск «упустить» ИОЛ по ходу операции в витреальную полость. Наложение фиксационного шва вне глаза на один из гаптических элементов с последующим выведением его концов в парацентезы обеспечивает на протяжении всей операции контролируемое поведение ИОЛ внутри глаза и не позволяет линзе люксироваться на глазное дно.

При этих технологиях весь набор манипуляций, который осуществляется через самогерметизирующиеся микропроколы и микроразрезы с использованием вискоэластиков, создает условия для анатомотопографической стабильности структур и микропространств глаза во время операции, обеспечивая таким образом микрохирургическому процессу возможность более точного, управляемого, атравматичного микроконструирования внутри глаза.

Таким образом, разработанный и предложенный набор микрореконструктивных технологий позволяет эффективно использовать подшивание ИОЛ к радужной оболочке, при этом обеспечивая полное сохранение ее функций, в условиях различных ситуаций несостоятельности или отсутствии возможности фиксации и центрации линзы за счет «капсульной поддержки».

ВЫВОДЫ

Разработанные и предложенные микрореконструктивные технологии позволяют следующее. 1. Перенести проведение основных манипуляций по захвату швом гаптических элементов ИОЛ в видимую (визуальную) зону зрачка и передней камеры, которая обеспечивает высокий технологический уровень проведения операций под полным микроскопическим контролем, что значительно улучшает точность, управляемость, безопасность и атравматичность процесса. 2. Выполнять микроколобомы в корне радужки в проекции лимбальных парацентезов и проводить через них при помощи микрокрючка конец нити захватывающий гаптический элемент; таким образом в образующуюся петлю фиксирующего узла надежно захватывается гаптический элемент ИОЛ и дозированный объем (2–3 мм) ткани корня радужки запланированной локализации. Точное топографическое исполнение этой манипуляции позволяет получить на одном меридиане симметричное расположение фиксирующих узлов на противоположных гаптических элементах ИОЛ, обеспечивающее высококачественную центрацию, в том числе при торических и мультифокальных моделях. 3. Наложить в проекции лимба топографически ориентированные, дозированные, фиксирующие шовные узлы, локализованные в зоне максимально инертной, в функциональном отношении ткани корня радужки и в результате этого обеспечить полноценное сохранение объема функций и косметических свойств радужки и зрачка. Кроме того, минимальное динамическое напряжение, испытываемое тканями корня радужки, обеспечивает надежность, прочность и долговременность фиксирующих свойств шовного узла. 4. Наложить фиксирующие нити на гаптические элементы ИОЛ вне глаза с последующей имплантацией, при несостоятельности или отсутствии «капсульной поддержки», которые обеспечивают на протяжении всей операции полностью контролируемое поведение ИОЛ внутри глаза, позволяющее исключить риски люксации линзы в витреальную полость, что придает максимальную уверенность офтальмохирургу и возможность полностью управлять интраоперационным технологическим процессом. 5. Выполнять весь набор манипуляций через самогерметизирующиеся микропроколы и микроразрезы, с использованием вискоэластиков, создающих условия для анатомо-топографической стабильности структур и микропространств внутри глаза на протяжении всей операции и обеспечивать проведение микрохирургической реконструкции на более высоком уровне. Это открывает новое направление в офтальмохирургии — возможность собирать разборные конструкции внутри глаза из различных микродеталей (микроконструирование) и, прежде всего, сборку и монтаж ИОЛ из раздельных микроэлементов.