Рассеянный склероз — это аутоиммунное заболевание, в развитии которого играет роль гуморальный и клеточный иммунитет. Применение препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза (ПИТРС), сыграло существенную роль в замедлении прогрессирования болезни, повышении продолжительности, улучшении качества жизни больных, предупреждении обострений заболевания. Но не все пациенты хорошо переносят назначаемое лечение, могут возникать аллергические реакции и другие побочные эффекты. В связи с этим актуальна разработка новых методов лечения, включая немедикаментозные. К таким методам относят экстракорпоральный фотоферез (ЭКФФ), при котором проводится воздействие ультрафиолетовыми (УФ) лучами на лимфоциты периферической крови, и его модификация — трансиммунизация (с инкубацией лимфоцитов после ультрафиолетового воздействия). Метод экстракорпорального фотофереза предложил Richard Edelson в Йельском университете в США для лечения Т-клеточной кожной лимфомы в 1987 г. [1]. Методику первоначально применяли для эффективного лечения Т-клеточной лимфомы. Затем показания к ее применению были расширены, ее стали применять для профилактики отторжения трансплантатов, при аутоиммунных заболеваниях [2–13]. Фототерапия УФизлучением обладает различными свойствами, такими как противовоспалительное, иммуносупрессивное и цитотоксическое. Механизмы ее действия неясны, но включают в себя изменение презентации антигенов, снижение активности естественных киллеров (NKклеток) и апоптоз Т-лимфоцитов и кератиноцитов. Фотоферез приводит к тому, что дендритные клетки получают антиген от апоптотических лимфоцитов, что вызывает специфический иммунный ответ без системной иммуносупрессии [14]. В мире более 70 000 пациентов получили в общей сложности 3 млн процедур.

Показано положительное влияние экстракорпорального фотофереза на течение экспериментального аутоиммуного энцефаломиелита (ЭАЭ) у животных [15]. Отмечено уменьшение тяжести клинических проявлений заболевания у экспериментальных животных. При гистологическом исследовании на фоне лечения ЭКФФ инфильтраты мононуклеаров в спинном мозге были менее выражены, чем в контрольной группе. Уровень антител к основному белку миелина (АТОБМ) у экспериментальных крыс линии Lewis с энцефаломиелитом, которым проводили ЭКФФ, был ниже, чем у крыс, не получавших лечение (р = 0,03). После проведения ЭКФФ у животных с экспериментальным аутоиммунным энцефаломиелитом значительно снижался уровень провоспалительного цитокина — фактора некроза опухоли альфа (TNFα). Таким образом, результаты исследования продемонстрировали эффективность ЭКФФ в отношении изменения тяжести и клинического течения ЭАЭ.

В последующем методика ЭКФФ была применена у пациентов с рассеянным склерозом. Было показано, что она может быть эффективной при лечении ремитирующей формы заболевания, но существенно не изменяет течение первично прогрессирующей формы [16–20]. Авторы сообщили о безопасности метода и некоторые предварительные данные об эффективности, полученные с помощью ЭКФФ, при лечении пяти пациентов с ремитирующей формой рассеянного склероза: в большинстве случаев ЭКФФ приводил к снижению частоты рецидивов и стабилизации EDSS, МРТ. Авторы подтвердили безопасность и переносимость ЭКФФ и полагали, что эта терапия может быть полезной в качестве терапевтической альтернативы в подгруппе пациентов с ремитирующим рассеянным склерозом.

Проводится поиск адекватных комбинаций экстракорпорального фотофереза с другими методами экстракорпоральной гемокоррекции и медикаментозной терапии, который может привести к увеличению эффективности лечения аутоиммунных заболеваний [21, 22].

Цель нашей работы — сравнить эффективность трансиммунизации по отношению к препарату глатирамира ацетат при ремитирующем течении рассеянного склероза у пациентов в течение года.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

В ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М. Ф. Владимирского» 19 взрослым пациентам с ремитирующим рассеянным склерозом проведено лечение с помощью трансиммунизации (модифицированный метод ЭКФФ). В исследование были включены пациенты старше 18 лет, которым не проводили другие методы лечения (препараты ПИТРС и др.).

Критерии включения пациентов в исследование: диагноз рассеянного склероза, подтвержденный в соответствии с международными критериями MacDonald 2005 года; ремитирующее течение рассеянного склероза; возраст пациентов на момент включения от 18 до 60 лет; отсутствие терапии ПИТРС до назначения ЭКФФ; инвалидизация по шкале EDSS менее 6,0 баллов на момент включения; способность дать письменное информированное согласие.

Критерии исключения пациентов: недостоверный диагноз РС; вторично-прогредиентное течение или первично-прогредиентное течение; применение ПИТРС до начала исследования; инвалидизация по шкале EDSS более 6,0 баллов; выраженные когнитивные нарушения.

Группу сравнения составили 48 взрослых пациентов с ремитирующим течением рассеянного склероза, которым был назначен глатирамера ацетат в дозе 20 мг подкожно ежедневно.

Клиническую оценку эффективности лечения осуществляли по данным неврологического статуса пациентов. Использовали Расширенную шкалу инвалидизации (Expanded Disability Status Scale, EDSS). С помощью шкалы EDSS определяют выраженность инвалидизации, которая зависит от способности пациента к передвижению, от степени поражения по шкалам FS. Оценка по шкале EDSS происходит в баллах от 0 (нормальный неврологический статус) до 10 (летальный исход от рассеянного склероза). Шкала Куртцке позволяет оценить тяжесть состояния, степень прогрессирования рассеянного склероза, определить эффективность лечебных мероприятий.

Неврологический статус у пациентов  оценивали в начале терапии, затем до каждого курса ЭКФФ и в случае обострения заболевания — до назначения глюкортикоидной терапии и после нее.

Для МРТ головного и спинного мозга использовали следующие аппараты с напряженностью магнитного поля 3,0 и 1,5 Тл:

• магнитно-резонансный томограф со сверхпроводящим магнитом «Achieva 3.0 Т» с напряженностью магнитного поля 3,0 Тл и шагом сканирования 3–5 мм, регистрационное удостоверение № 2004/708, сертификат соответствия № РОСС NL CH01B 84154 (Philips Medical System Nederland B.V., Нидерланды);
• магнитно-резонансный томограф со сверхпроводящим магнитом «Optima MR» 450 w Gem с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл и шагом сканирования 3–5 мм, регистрационное удостоверение № 95/112; гигиенический сертификат № 7.99.04.944.Д.000967.02.01; сертификат соответствия № РОСС FR ИМ 02.В08001 (General Electric, США).

МРТ проводили для верификации диагноза, до начала проведения ЭКФФ, в динамике каждые 6 месяцев и при подозрении на обострение заболевания.

Методика ЭКФФ (трансиммунизации)

Оборудование

1. Аппарат для цитоплазмафереза МSС+ (Heamoneticscorporation, США).

Регистрационное удостоверение Минздрава России 2005/119/28.09.05.

Выделение мононуклеаров осуществляется по протоколу RBCP (выделение стволовых клеток). Технические характеристики:

• ширина: 37 см, длина: 57 см;
• высота 44 см (в закрытом виде), 67 см (в рабочем состоянии);
• масса: 28 кг,
• источники питания: 220 Вт, 60 Гц,
• скорость работы насоса: 20–250 мл/мин,– скорость вращения центрифуги: 3000–7000 об./мин, – соотношение антикоагулянт/кровь: от 1 : 8 до 1 : 16.

Используемый антикоагулянт: цитрат натрия 2,2%, лимонная кислота (моногидрат) 0,8%, глюкоз(моногидрат) 2,45%, вода для инъекций до 1000 мл.

2. Облучатель крови экстракорпоральный «Юлия» ОКУФКЭ-320/400-600/650-01 (ЗАО НПКФ «Метом», Россия). Регистрационное удостоверение Минздрава России 29/01040502/4362-02/25.09.2002.

Технические характеристики:

• диапазон длин волн: для кварцевой лампы ЛУФТ-6 — 320–400 нм; для лампы ЛК-6 — 600–650 нм;
• величина энергетической освещенности на поверхности кюветы в пределах светового пятна, равного размерам проточной части кюветы, не менее 3 мВт/см² от одной лампы; – работает от сети переменного тока напряжением 220 В; – потребляемая мощность: не более 50 ВА;
• цикл режима работы: 20 мин (работа), 10 мин (перерыв);
• вес: не более 2 кг;

Габаритные размеры 270 × 160 × 80 мм

3. Контейнер для крови и ее компонентов полимерный однократного применения ТУ 64-2-361-85. Регистрационный номер 86/1027-12-1.

4. Фотосенсибилизирующий препарат Аммифурин (8-метоксипсорален) («ВИЛАР», Россия).

Регистрационный номер ЛС-002598 от 26.10.2011, таблетки по 20 мг.

Порядок проведения экстракорпоральной фотохимиотерапии (трансиммунизации)

За 2 ч до процедуры пациенты принимали внутрь Аммифурин (8-метоксипсорален). На клеточном сепараторе Haemonetics MCS+ (США) по протоколу PBSC проводили выделение мононуклеарных клеток. Далее мононуклеары подвергли УФ-облучению в течение 90 мин и инкубации в течение 20 ч при температуре 37 °С. На следующий день клетки реинфузировали пациенту. Процедуру проводили 2 раза в неделю ежемесячно на протяжении 6 месяцев.

ЭКФФ в начале лечения проводили 1 раз в месяц в течение 6 месяцев. Затем каждый раз увеличивали интервал на месяц. В последующем проводили лечение раз в 6 месяцев. Контрольную МРТ головного мозга с контрастным веществом на основе гадалиния осуществляли раз в 6 месяцев. При клиническом обострении и по данным МРТ-исследования проводили пульс-терапию метилпреднизолоном.

Статистический анализ

Статистическую обработку выполняли в среде разработки RStudio 2023.09.0 с помощью языка программирования R версии 4.3.1. В качестве описательных статистик для количественных переменных рассчитывали средние арифметические значения и стандартные отклонения (M ± SD), медианы и квартили (Me [LQ; UQ]), минимум и максимум. Для сравнения количественных переменных в двух группах использовали критерий Манна–Уитни или критерий Уилкоксона (для связанных выборок). Для качественных переменных были рассчитаны абсолютные (n) и относительные (%) частоты. Сравнение качественных переменных в двух группах проводили с помощью точного критерия Фишера. Уровень статистической значимости (α) был принят равным 0,05 (нулевые гипотезы отвергали при p < α).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В течение одного года на фоне проведения ЭКФФ — трансиммунизации проводили наблюдение 19 пациентов с ремитирующим течением рассеянного склероза. Преобладающее число пациентов находилось в возрастном диапазоне 18–27 лет (42,1%) (табл. 1).

Медиана возраста пациентов составила 30 лет (LQ = 26; UQ = 47), от 20 до 60 лет (табл. 2)

Большинство пациентов составили женщины (89,5% женщин и 10,5% мужчин). Соотношение мужчины/ женщины — 2/17. Медиана возраста начала заболевания — 23 года (LQ = 21; UQ = 30), от 11 до 51 года. Медиана продолжительности болезни составила 6 лет (LQ = 2,5; UQ = 10), от 1 года до 37 лет.

Первым клиническим симптомом болезни в большинстве случаев (42,11%) были зрительные нарушения (табл. 3). На втором месте стояли чувствительные нарушения (31,58%). Дебют заболевания с появления пирамидных нарушений происходил в 10,52% случаев. Полисимптомный дебют — в 15,79%. Полисимптомный дебют включал одновременно нарушение зрения, чувствительные и мозжечковые нарушения, стволовые и пирамидные нарушения, пирамидные и тазовые нарушения.

В табл. 4 представлена степень инвалидизации пациентов рассеянным склерозом по шкале  EDSS до начала лечения.  Наибольший удельный вес составила легкая степень инвалидизации (≤ 2,5 балла по шкале EDSS). Она была зарегистрирована у 15 пациентов (78,5% случаев). Умеренная степень инвалидизации (3,0–5,5 баллов по шкале EDSS) была определена у четырех пациентов (21,5%).  Эти пациенты были способны передвигаться без вспомогательных средств.

Медиана балла EDSS в общей группе пациентов с ремитирующим течением рассеянного склероза, которым проводили экстракорпоральный фотоферез, составила 2 (LQ = 1,5; UQ = 2,5), от 1 до 5,5 баллов. Через год от начала лечения этот показатель не изменился — 1,5 (LQ = 1; UQ = 2), от 0 до 3,5 баллов. У семи пациентов (36,84%) снизился балл EDSS (рисунок).

Увеличение балла EDSS в общей группе пациентов по сравнению с предыдущим значением, таким образом, отмечалось в 5,26% случаев.  У пяти пациентов в течение года от начала лечения на МРТ были выявлены очаги в белом веществе с накоплением контрастного вещества.

В группе сравнения пациентов с ремиттирующим течением рассеянного склероза, проходивших лечение глатирамера ацетатом, медиана EDSS составила 1,75 баллов (LQ = 1,5;  UQ = 2,5), от 1 до 5 баллов. Отличие данной группы пациентов от группы пациентов, получавших трансиммунизацию, статистически не значимо (р = 0,748). Медиана  EDSS через год составила  2 балла (LQ = 1,5; UQ = 3), от 1 до 5 баллов. В течение года от начала лечения увеличение балла EDSS отмечалось в 29,27% случаев. Медиана EDSS через год лечения экстракорпоральным фотоферезом — трансиммунизацией не показывает негативные результаты по сравнению с применением ПИТРС первой линии глатирамером ацетатом (рисунок).

Клинический случай

Пациентка, 40 лет, жаловалась на нарушение походки, периодическое недержание мочи. Заболела в возрасте 29 лет, появились слабость в левых конечностях, нарушение речи.  На МРТ головного мозга были выявлены множественные очаги демиелинизации. Офтальмолог диагностировал частичную атрофию зрительных нервов. В неврологическом статусе по шкале EDSS зарегистрировано 5,5 баллов. После одной процедуры ЭКФФ показатель EDSS снизился до 5 баллов, после четырех процедур — до 4,5 балла, после пяти он составил 2,5 балла. В последующем было обострение, и показатель EDSS повысился до 3,5 баллов, но не ухудшился до значения перед началом лечения. Таким образом, при высоком балле EDSS и длительном течении заболевания (11 лет) были получены хорошие результаты.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Представлены данные о применении методики экстракорпоральной фотохимиотерапии в ее модификации (с инкубацией лимфоцитов крови) у пациентов с ремитирующим рассеянным склерозом. Метод в течение длительного времени широко зарекомендовал себя при различных патологиях, связанных с аутоиммунными проявлениями (реакция «трансплантат против хозяина», аутоиммунные проявления при коронавирусной инфекции, болезнь Крона и др.) [23]. Ряд авторов применяли метод ЭКФФ без инкубации лимфоцитов в сочетании с плазмаферезом у 40 пациентов с рассеянным склерозом [24–26]. При уровне антител к основному белку миелина свыше 500 мкг/л и более плазму удаляли и лимфоциты подвергали УФ-облучению. При концентрации антител к основному белку миелина менее 500 мкг/л выделенную плазму со взвесью лимфоцитов подвергали облучению и затем реинфузировали. У 36 пациентов (90%) получен хороший и удовлетворительный лечебный эффект, оцениваемый по степени регресса неврологического дефицита по шкале EDSS (хороший эффект — 2 балла, удовлетворительный — 1 балл). У четырех пациентов эффект расценили как незначительный. Ни в одном случае не отмечено ухудшения состояния пациентов или какихлибо побочных действий. Катамнестическое наблюдение в течение года не выявило прогрессирования заболевания. Было отмечено улучшение в виде уменьшения на 1–2 балла по шкале EDSS. Титр антител к основному белку миелина снижался в 2 раза по сравнению с исходными данными. Наблюдали снижение количества натуральных киллеров CD16 и Т-хелперов CD4, митоген-индуцированной продукции γ-ИФН. При осмотрах пациентов в динамике обострения заболевания не отмечено до 6 месяцев катамнестического наблюдения.

В данном исследовании мы сравнили эффективность ЭКФФ с модификацией (трансиммунизацией) и препарата глатирамира ацетата у пациентов с ремитирующим течением рассеянного склероза в течение одного года наблюдения. Результаты нашего исследования показывают, что трансиммунизация может быть сопоставима с традиционными методами лечения, например глатирамера ацетатом, что показывает возможность новых подходов к терапии данного заболевания.

Рассеянный склероз является сложным аутоиммунным заболеванием, и его лечение требует индивидуализированного подхода. Применение ЭКФФ, основанного на воздействии УФ-излучения на лимфоциты, показало свою эффективность в снижении медианы показателя EDSS у пациентов, получающих трансиммунизацию, с 2 до 1,5 баллов. Это снижение указывает на улучшение неврологического статуса и стабильность состояния у значительной части пациентов, что является важным аспектом в лечении рассеянного склероза.

Сравнение с группой пациентов, принимающих глатирамера ацетат, показало, что медиана EDSS в этой группе осталась практически неизменной, увеличившись с 1,75 до 2 баллов. Это свидетельствует о том, что трансиммунизация может быть не только эффективной, но и более предпочтительной для пациентов, которые не переносят традиционные методы лечения или испытывают побочные эффекты.

Важно отметить, что ЭКФФ и его модификации, такие как трансиммунизация, не вызывают аллергических реакций и формирования аутоантител, что делает их безопасной альтернативой для пациентов, у которых имеются противопоказания к применению медикаментозных препаратов. Это особенно актуально в свете растущей необходимости в разработке новых методов лечения, учитывающих индивидуальные особенности пациентов. Необходимо однако учитывать, что в нашем исследовании наблюдалось увеличение балла EDSS у некоторых пациентов, что подчеркивает важность постоянного мониторинга состояния пациентов и возможного применения пульс-терапии для быстрого контроля обострений. В дальнейших исследованиях важно сосредоточить внимание на более длительном наблюдении за пациентами и оценке долгосрочных эффектов трансиммунизации, а также на изучении ее комбинирования с другими методами лечения.

Результаты нашего исследования подтверждают возможность применения трансиммунизации как эффективного метода лечения ремитирующего рассеянного склероза.

ВЫВОДЫ

Представлены результаты  наблюдения в течение года за пациентами с ремитирующим течением рассеянного склероза, находящимися на немедикаментозном лечении с помощью трансиммунизации — модифицированного метода ЭКФФ. До шести месяцев процедуру назначали ежемесячно, затем интервал увеличивали каждый раз на месяц и в последующем трансиммунизацию проводили раз в шесть месяцев. До начала лечения у пациентов была легкая и средняя степень инвалидизации по шкале EDSS. При наблюдении в течение года отмечено cнижение медианы общего показателя EDSS с 2 баллов до 1,5 баллов. В одном случае после улучшения клинического состояния пациентки в течение шести месяцев проведения трансиммунизации в последующем отметилось увеличение балла EDSS, но оно не достигло показателя, который регистрировали до начала лечения. В группе сравнения пациентов, принимающих глатирамера ацетат, также были случаи увеличения балла EDSS по сравнению с исходным показателем, требующие проведения пульс-терапии метилпреднизолоном. Не выявлено отрицательного влияния трансиммунизации на течение рассеянного склероза в течение года наблюдения за больными. Таким образом, применение трансиммунизации крови сопоставимо с применением ПИТРС первой линии, не вызывает аллергических реакций и привыкания (образования аутоантител к белковому препарату) и может быть рекомендовано как стартовая терапия, так и терапия после неудачного применения ПИТРС первой линии из-за их побочных эффектов. Так как полностью невозможно изменить иммунный статус пациентов, при ЭКФФ, как и при других методах лечения рассеянного склероза, возможны обострения заболевания и применение пульс-терапии для быстрого подавления активного аутоиммунного процесса, сопровождающегося воспалительными изменениями в центральной нервной системе. Для оценки влияния ЭКФФ на течение рассеянного склероза возможно наблюдение за этими пациентами на фоне лечения в течение более длительного времени. Данная методика может быть использована в клинической практике у пациентов с рассеянным склерозом в качестве одного из методов лечения, относящегося к первой линии, для профилактики прогрессирования заболевания. Будущие исследования могут быть направлены на изучение механизма действия трансиммунизации на клеточном уровне и оценку ее эффективности в сочетании с другими немедикаментозными методами лечения.