Дентальная имплантация прочно заняла место одного из базовых методов ортопедической реабилитации пациентов с частичной и полной утратой зубов. Высокая клиническая эффективность имплантологического лечения обусловливает необходимость точной оценки состояния реципиентного костного ложа, включая его морфологические характеристики и рентгенологическую плотность [1, 2].

Количественную оценку плотности костной ткани челюстей рассматривают как важный этап предоперационного планирования, позволяющий прогнозировать первичную стабильность имплантата и риск ранних осложнений [3]. Одним из наиболее значимых системных факторов, способных ухудшать качество костной ткани, является остеопороз, сопровождающийся снижением минеральной плотности кости и нарушением ее микроструктуры [4].

Качество костной ткани определяется не только объемом кости, но и соотношением кортикального и трабекулярного компонентов, степенью минерализации и активностью ремоделирования. Морфологическая оценка результатов имплантации показывает, что особенности микроструктуры кости существенно влияют на течение остеоинтеграции [5]. В клинической практике для ориентировочного определения типа кости широко используют классификацию Lekholm и Zarb, связывающую рентгенологическую картину и хирургические характеристики костного ложа [6].

По мере старения населения и увеличения числа пациентов с постменопаузальным и сенильным остеопорозом проблема выбора оптимального протокола имплантации становится все более актуальной. Вопрос о влиянии системного остеопороза на выживаемость имплантатов, маргинальную потерю кости и ранние этапы остеоинтеграции остается дискуссионным, что подтверждается данными систематических обзоров и метаанализов [7, 8].

Современные представления о качестве кости включают анализ гистоморфометрических параметров: объемной доли костной ткани, толщины трабекул, их количества и межтрабекулярного расстояния. Сопоставление морфометрических показателей с клинической и лучевой оценкой позволяет точнее характеризовать несущую способность костного ложа [9]. Дополнительные возможности для предоперационной стратификации риска дает компьютерно-томографическая модификация классификации качества челюстной кости [10].

Важным звеном патогенеза остеопороза является нарушение баланса ремоделирования кости, включая изменения системы RANK/RANKL/OPG и снижение эффективности костеобразования. Морфологические и гистоморфометрические исследования в имплантологии подтверждают значимость этих изменений для формирования стабильного контакта между имплантатом и костью [11]. По данным современных метаанализов, даже при высокой общей выживаемости имплантатов у пациентов с остеопорозом требуется более тщательный анализ факторов риска ранней маргинальной ремоделяции кости [12].

Цель исследования — провести клиникоморфологическую оценку качества костной ткани в зоне дентальной имплантации у пациентов с системным остеопорозом и определить взаимосвязь морфологических характеристик кости с показателями первичной стабильности имплантатов и ранними результатами их функционирования.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

Проведено проспективное сравнительное пилотное исследование 84 пациентов старшей возрастной группы, которым планировали дентальную имплантацию в области премоляров и моляров верхней и нижней челюсти. Возрастной диапазон 55–75 лет был выбран с учетом максимальной клинической распространенности постменопаузального и сенильного остеопороза; при интерпретации результатов использовали возрастной подход ВОЗ, согласно которому основной клинический интерес представляли пациенты пожилого возраста (60–74 года), а включение пациентов 55–59 и 75 лет отражало реальный поток обращаемости. Основную группу составили 42 пациента с подтвержденным постменопаузальным или сенильным остеопорозом по данным двухэнергетической рентгеновской денситометрии (T-score ≤ –2,5), группу сравнения — 42 пациента без признаков системного остеопороза. Пол пациентов учитывали как клиническую характеристику, однако отдельный гендер-стратифицированный анализ в рамках пилотного дизайна не проводили; аналогично фармакотерапию остеопороза не выделяли в самостоятельный фактор стратификации, что учитывали при интерпретации результатов.

Во всех случаях перед планированием имплантации выполняли конусно-лучевую компьютерную томографию. Исследование включало только боковые отделы верхней и нижней челюсти; локализацию имплантации учитывали при анализе, однако отдельный стратифицированный анализ по челюстям не проводили ввиду ограниченного объема выборки. Анализировали высоту и ширину альвеолярного гребня, толщину кортикальной пластинки, рентгенологическую плотность кости в зоне предполагаемой имплантации и тип кости по классификации Lekholm и Zarb [6, 10]. Плотность кости измеряли в стандартизированных областях интереса в центре планируемого имплантата, исключая зоны артефактов.

В подгруппе из 32 пациентов (18 с остеопорозом и 14 без остеопороза) при формировании ложа под имплантат производили забор цилиндрического костного фрагмента диаметром 2,0–2,5 мм с помощью трефинсверла. Биоптаты фиксировали в 10%-м нейтральном формалине, проводили стандартную декальцинацию, заливку в парафин и изготовление серийных продольных срезов. Окраску выполняли гематоксилином и эозином, а также по Массону.

Гистоморфометрическое исследование включало определение объемной доли костной ткани (BV/TV), толщины трабекул, их числа на единицу длины, межтрабекулярного расстояния, площади остеоидной ткани и относительного количества остеокластов. Дополнительно выполняли иммуногистохимическое исследование с использованием антител к остеокальцину и белкам системы RANK/RANKL/ OPG [9, 11].

Установку имплантатов проводили по стандартному хирургическому протоколу с соблюдением принципов атравматичной хирургии и постоянным охлаждением инструмента. Под стандартным протоколом понимали последовательное препарирование ложа пилотным сверлом с последующим поэтапным расширением в соответствии с клинической ситуацией и рекомендациями производителя. В участках кости D1–D2 выполняли полный протокол сверления, тогда как при кости D3–D4 допускали умеренное недопрепарирование завершающего этапа для повышения первичной стабильности. Длину и диаметр имплантата подбирали индивидуально по данным КЛКТ и параметрам альвеолярного гребня; сравнительная оценка различных имплантационных систем и характеристик поверхности не входила в задачи настоящей работы. Первичную стабильность оценивали методом резонансного частотного анализа с регистрацией показателя ISQ в вестибуло-оральном и мезиодистальном направлениях и расчетом среднего значения.

Клиническое наблюдение осуществляли через 2, 6 и 12 месяцев после установки имплантатов. Контроль через 2 месяца был выбран для ранней оценки заживления мягких тканей, признаков воспаления и начальной стабильности до этапа функциональной нагрузки; сроки 6 и 12 месяцев использовали для оценки ранней маргинальной ремоделяции кости и клинического функционирования имплантатов. Оценивали наличие боли, признаков воспаления периимплантатных тканей, подвижности имплантата, состояние слизистой оболочки и маргинальную потерю кости по данным прицельной внутриротовой рентгенографии.

Статистическую обработку результатов выполняли методами вариационной статистики. Нормальность распределения проверяли критерием Шапиро–Уилка. Для количественных показателей рассчитывали среднее значение и стандартное отклонение; при нормальном распределении различия между группами оценивали с использованием t-критерия Стьюдента для независимых выборок, при ненормальном — U-критерия Манна–Уитни. Категориальные признаки сравнивали с помощью критерия хи-квадрат или точного критерия Фишера. Корреляционный анализ проводили с расчетом коэффициентов Пирсона или Спирмена в зависимости от распределения данных. Статистически значимыми считали различия при p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Сравнительный анализ показал, что у пациентов основной группы доля участков с типом кости D3–D4 достигала 78,6%, тогда как в группе сравнения этот показатель составлял 42,9%. Среднее значение рентгенологической плотности кости в зоне имплантации, выраженное в единицах Хаунсфилда (HU), составило 452 ± 118 у пациентов с остеопорозом против 721 ± 146 в группе сравнения (p < 0,001). Средний показатель коэффициента стабильности имплантатов (ISQ) также был ниже в основной группе — 62,3 ± 5,1 против 71,4 ± 4,3 соответственно (p < 0,001).

Гистологическое исследование биоптатов подтвердило наличие типичных для остеопороза изменений микроструктуры кости: истончения и местами прерывистости трабекул, увеличения межтрабекулярных пространств, появления резорбционных лакун и микротрещин. По данным гистоморфометрии, объемная доля костной ткани (BV/TV) у пациентов с остеопорозом составляла 21,3 ± 4,2%, тогда как в группе сравнения — 32,7 ± 5,1% (p < 0,001). Одновременно отмечались уменьшение толщины трабекул и увеличение межтрабекулярного расстояния.

Иммуногистохимический анализ показал снижение экспрессии остеокальцина у пациентов основной группы, а также увеличение отношения RANKL/OPG, что свидетельствовало о смещении баланса ремоделирования в сторону резорбции. Установлена положительная корреляция между BV/TV и величиной ISQ (r = 0,62; p < 0,01), а также между рентгенологической плотностью кости и первичной стабильностью имплантатов (r = 0,55; p < 0,01).

Выживаемость имплантатов через 12 месяцев составила 94,7% в основной группе и 98,3% в группе сравнения; с учетом ограниченного объема выборки данное различие рассматривали как клиническую тенденцию, а не как самостоятельный окончательный критерий эффективности. Клинически значимая маргинальная потеря кости более 1,5 мм в течение первого года функционирования достоверно чаще наблюдалась у пациентов с наиболее низкими показателями BV/TV и ISQ.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Полученные результаты свидетельствуют о том, что системный остеопороз сопровождается не только снижением минеральной плотности костной ткани, но и выраженным нарушением ее трабекулярной архитектуры в зоне имплантации. Это согласуется с данными систематических обзоров, в которых подчеркивается роль локального качества кости как одного из ключевых факторов успешной остеоинтеграции у пациентов с остеопорозом [7, 8, 12].

Сочетание КЛКТ-оценки и гистоморфометрического анализа позволило сопоставить лучевые признаки низкой плотности кости с конкретными морфологическими изменениями — снижением BV/TV, истончением трабекул и увеличением межтрабекулярного расстояния. Подобный подход расширяет диагностические возможности предоперационного обследования и соответствует современным представлениям о взаимосвязи томографических и морфометрических характеристик кости [9–11].

С практической точки зрения результаты исследования подтверждают, что остеопороз не является абсолютным противопоказанием к дентальной имплантации, однако требует индивидуализации хирургического и ортопедического протокола. При выявлении признаков кости типа D3–D4 целесообразны более щадящая подготовка ложа, дифференцированный подход к финальному диаметру препарирования, отсроченная функциональная нагрузка и усиленный рентгенологический контроль в ранние сроки после операции [7, 8, 12].

Следует учитывать ряд ограничений исследования. Биопсийная подгруппа была относительно небольшой, поэтому морфометрические и иммуногистохимические данные следует рассматривать как результаты пилотного этапа. Работа была ориентирована на ранние результаты и не предусматривала отдельной стратификации по полу, локализации имплантации (верхняя/нижняя челюсть), фармакотерапии остеопороза и типу имплантационной системы; отдельного анализа влияния антирезорбтивной терапии не проводили, хотя данный фактор клинически значим в связи с риском медикаментозно-ассоциированного остеонекроза челюстей. В связи с этим различия по 12-месячной выживаемости имплантатов целесообразно трактовать как тенденцию, требующую подтверждения в более крупных исследованиях. Дальнейшие наблюдения должны включать расширение гистоморфометрической подгруппы, стратифицированный анализ по анатомической локализации и полу, учет антирезорбтивной терапии и продление периода наблюдения не менее чем до 24–36 месяцев.

ВЫВОДЫ

У пациентов с системным остеопорозом в зоне дентальной имплантации достоверно чаще выявляются признаки кости типов D3–D4, снижаются показатели рентгенологической плотности и ухудшаются гистоморфометрические характеристики костной ткани.  Снижение BV/TV, истончение трабекул и увеличение отношения RANKL/OPG ассоциируются с меньшей первичной стабильностью имплантатов и более высоким риском ранней маргинальной потери кости. Комплексная предоперационная оценка, включающая КЛКТ и, при возможности, морфологический анализ, позволяет стратифицировать риск и индивидуализировать протокол имплантации у пациентов с остеопорозом.