Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж (ПВГ), несмотря на постоянное совершенствование методик, остается серьезной проблемой абдоминальной хирургии [1]. Ключевым фактором, обусловливающим высокий риск рецидива и нарушение функциональной целостности передней брюшной стенки, является послеоперационная дисфункция мышц [2]. Формирование грыжевого дефекта и последующее оперативное вмешательство неизбежно приводят к повреждению нервно-мышечных структур, нарушению проприоцепции, атрофии и ослаблению мышечного корсета, что в итоге проявляется снижением мышечной силы и выносливости [3].

Восстановление функциональной состоятельности мышц является центральной задачей реабилитационного периода [4]. Традиционно оно достигается за счет лечебной физкультуры, однако ее раннее начало часто ограничено из-за болевого синдрома и риска осложнений [5]. В этой связи особую актуальность приобретают методы физической и физиотерапевтической терапии, позволяющие начать реабилитацию в ранние сроки. Среди них наиболее перспективным представляется метод аппаратной электромиостимуляции (ЭМС) мышц передней брюшной стенки [6, 7].

ЭМС позволяет целенаправленно активировать мышечные волокна, улучшить их трофику, предотвратить атрофию и поддержать мышечный тонус в тот период, когда активные движения пациента еще затруднены [6]. Таким образом, изучение эффективности различных методов физиотерапии и, в частности, послеоперационной аппаратной миостимуляции, для восстановления функциональных параметров мышц крайне важно [8]. Это позволит приблизиться к разработке научно обоснованных реабилитационных протоколов, направленных на сокращение сроков восстановления, улучшение качества жизни пациентов и снижение частоты рецидивов ПВГ.

Цель исследования — оценить влияние электромиостимуляции мышц передней брюшной стенки в отношении уровня физической активности и силы мышц брюшной стенки среди пациентов после хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

Проспективное пилотное клиническое исследование проведено на базе ГБУЗ «Городская клиническая больница № 67 им. Л. А. Ворохобова» Департамента здравоохранения г. Москвы в период 2019–2024 гг. В него было включено 128 пациентов в возрасте 28–83 лет (47,9 ± 8,6 лет), перенесших плановое хирургическое лечение по поводу ПВГ больших размеров (средний размер грыжевого дефекта составил 150,4 ± 38,1 см³, от 103,0 см³ до 351,3 см³) в виде открытой комбинированной сепарационной герниопластики с установкой полипропиленового сетчатого импланта размерами 15,0 × 15,0 см в ретромускулярном пространстве.

Критерии включения пациентов в исследование: стабильная работа имплантированного ретинального протеза; отсутствие осложнений раннего послеоперационного периода (включая инфекцию операционной раны, формирование гематом, тромботические события, легочную инфекцию, рецидивирование пролиферативной витреоретинопатии и иные ранние постхирургические нарушения); наличие информированного добровольного согласия на участие в клиническом исследовании; техническая возможность и готовность к регулярному дистанционному взаимодействию с исследовательской группой по мобильной связи; значение индекса массы тела, не превышающее 39,9 кг/м²; отсутствие сахарного диабета в декомпенсированной форме, а также хронических патологий дыхательной и сердечно-сосудистой систем; отсутствие заболеваний опорно-двигательного аппарата, ограничивающих физическую активность; отсутствие злокачественных новообразований.

Критерии исключения из исследования: наличие рецидивной ПВГ, тяжелая соматическая патология в стадии декомпенсации, острые инфекционные процессы, наличие в анамнезе эпилепсии или имплантированного электронного устройства (кардиостимулятора, дефибриллятора), беременность и лактация, а также отказ пациента от участия в программе реабилитации.

После проведения оперативного лечения пациенты методом простой рандомизации с использованием таблицы случайных чисел были распределены на две репрезентативные группы, сопоставимые по полу, возрасту, индексу массы тела и исходным характеристикам грыжевого дефекта. В контрольной группе (группа I: n = 64) пациенты находились  на стандартном послеоперационном лечении, которое помимо медикаментозной терапии, включало раннюю физическую активизацию, дыхательную гимнастику и динамическое наблюдение без дополнительного физиотерапевтического воздействия. В сравнительной группе II (n = 64) пациенты на фоне стандартного послеоперационного ведения получали курс аппаратной электромиостимуляции (ЭМС) мышц передней брюшной стенки.

Группы были сопоставимы по возрасту, индексу массы тела и распределению по возрастным группам (p > 0,05 для всех сравнений), что подтверждает корректность проведенной рандомизации и позволяет исключить влияние указанных факторов на результаты исследования (таблица).

Курс электромиостимуляции в сравнительной группе начинали с 10-х суток после герниопластики, что было обусловлено необходимостью завершения раннего послеоперационного периода и снижения риска местных воспалительных осложнений. Для проведения процедур использовали сертифицированный многоканальный миостимулятор COMPEX SP-2.0 (Compex Medical, Швейцария). Процедуры проводили квалифицированные физиотерапевты в условиях перевязочного кабинета.

Клеящиеся электроды устанавливали на кожу в проекции средней трети прямых и косых мышц живота с обеих сторон.

Параметры стимуляции были подобраны на основе данных доказательной медицины и рекомендаций производителя аппарата для реабилитационных программ: режим мышечного «Укрепление» (Strength), частота импульсов составляла 50,0–70,0 Гц, длительность импульса — 300,0–400,0 мкс, длительность паузы между сериями импульсов — 10,0 с, время подъема импульса (Ramp Up) — 2,0 с, время спада импульса (Ramp Down) — 1,0 с. Силу тока подбирали индивидуально для каждого пациента до достижения визуальных признаков выраженного безболезненного мышечного сокращения. Продолжительность одной процедуры на начальном этапе составляла 5,0 мин с постепенным увеличением до 10,0 мин к концу первой недели терапии. Курс лечения состоял из 12 процедур, проводимых с регулярностью 3 сеанса в неделю по 1 сеансу в 2 суток, в течение 4 недель.

Основным методом оценки силы мышц передней брюшной стенки служила тензодинамометрия (ТДМ), которую проводили участникам дважды: за несколько суток до хирургического лечения и на 38–40-е сутки после операции (после завершения всего курса реабилитации в обеих группах). Для проведения измерений использовали компьютерный мышечный тестер (динамометр) BackCheck 700 (Dr. Wolff GmbH, Германия). Исследование проводили в стандартизированных условиях, при этом пациент располагался на платформе прибора, где его стопы находились на стандартной ширине плеч, а таз и бедра фиксировались для стабилизации положения. Для локального определения силы мышц живота при сгибании туловища измерительный рычаг с грудным упором устанавливали на уровне грудины, после чего пациент по команде выполнял плавное максимальное изометрическое усилие, стараясь согнуться вперед в течение 3–5 секунд. Для оценки силы при разгибании туловища упор устанавливали на спину в нижнегрудном отделе, и пациент выполнял аналогичное максимальное усилие, стараясь разогнуться назад. Между попытками обеспечивали отдых не менее 30 с. В каждом направлении движения выполняли по 2–3 успешные попытки, а аппаратно-программный комплекс регистрировал максимальную силу в килограммах, отображая отдельный показатель для мышц-сгибателей и отдельный показатель для мышц-разгибателей. Для дальнейшего анализа использовали наилучший результат из зарегистрированных попыток.

Уровень физической активности (ФА) пациентов оценивали по количеству шагов, пройденных за 7 суток. Измерение проводили до начала, через 3 и 6 месяцев после завершения курса ЭМС. При оценке ФА использовали наручный шагомер. Данный метод позволил количественно оценить динамику восстановления повседневной активности пациентов в послеоперационном периоде.

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием компьютерной программы StatTech v.2.8.0 (ООО «Статтех», Россия) на базе операционной системы Windows 11® (Microsoft, США). Проверку количественных данных на нормальность распределения осуществляли с помощью критерия Шапиро–Уилка. Для сравнения независимых выборок применяли t-критерий Стьюдента для параметрических данных и U-критерий Манна–Уитни для непараметрических. Для сравнения показателей до и после лечения внутри групп использовали парный t-критерий или критерий Уилкоксона. Качественные признаки сравнивали с помощью критерия хи-квадрат (χ²). Различия считали статистически значимыми при уровне p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При анализе уровня ФА до герниопластики между группами наблюдали статистически значимые различия (p = 0,049) — согласно данным t-критерия Стьюдента, в группе I (без ЭМС) средний уровень ФА составил 8618,3 ± 4057,8 (95% ДИ 7399,2–9837,4), в группе II (с ЭМС) — 11316,9 ± 8588,8 (95% ДИ 9441,5–13192,3). При анализе через 3 месяца после операции с применением t-критерия Уэлча также установлены статистически значимые межгрупповые различия (p < 0,001): в группе I — 7801,5 ± 1969,2 (95% ДИ 7209,9–8393,1), в группе II — 14517,6 ± 8070,8 (95% ДИ 12755,3–16279,9). Сохранение значимых различий зафиксировано и через 6 месяцев (p < 0,001, t-критерий Уэлча): в группе I — 11173,6 ± 3688,8 (95% ДИ 10065,4– 12281,9), в группе II — 27304,5 ± 2903,8 (95% ДИ 20964,6– 33644,5). Внутригрупповой анализ с помощью критерия Фишера с повторными измерениями продемонстрировал статистически значимую динамику уровня физической активности в обеих группах (p < 0,001). В группе I значимое увеличение показателя произошло между 3 и 6 месяцами (p < 0,001), тогда как в группе II статистически значимый прирост регистрировался уже к 3 месяцу после операции (p < 0,001), сохраняясь и к 6 месяцу (p < 0,001), что отражает более ранний и выраженный эффект, связанный с применением ЭМС (рис. 1).

Анализ показателей ТДМ в тесте на разгибание туловища также продемонстрировал эффективность ЭМС. Межгрупповое сравнение по U-критерию Манна–Уитни до вмешательства показало отсутствие статистически значимых различий (группа I: Me = 12,9, Q₁–Q₃ = 8,1–18,4; группа II: Me = 10,7, Q₁–Q₃ = 6,9–17,3; p = 0,215). Через 6 месяцев послеоперационное межгрупповое сравнение тем же методом выявило, что в группе с ЭМС был зафиксирован достоверно более высокий результат (группа I: Me = 15,4, Q₁–Q₃ = 10,7–20,8; группа II: Me = 26,9, Q₁–Q₃ = 19,4–32,7; p < 0,001). Для оценки внутригрупповых периоперационных изменений был применен критерий Уилкоксона, который подтвердил наличие статистически значимых улучшений в обеих группах (p < 0,001), однако абсолютный прирост силы разгибания в группе II был существенно выше (рис. 2).

При оценке силы сгибания туловища межгрупповой анализ по U-критерию Манна–Уитни до лечения показал наличие статистически значимых различий (группа I: Me = 4,9, Q₁–Q₃ = 3,1–6,3; группа II: Me = 3,8, Q₁–Q₃ = 2,2–5,2; p = 0,041). После лечения через 6 месяцев межгрупповое сравнение тем же методом показало, что разрыв между группами не только сохранился, но и значительно увеличился (группа I: Me = 8,0, Q₁–Q₃ = 5,5–12,0; группа II: Me = 15,7, Q₁–Q₃ = 11,9–20,0; p < 0,001). Внутригрупповой анализ с использованием критерия Уилкоксона подтвердил наличие статистически значимой положительной динамики внутри каждой из групп (p < 0,001), но итоговые результаты в группе пациентов, получавших ЭМС, были более чем в два раза выше, чем в группе без мышечной стимуляции (рис. 3).

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Проведенное исследование демонстрирует, что применение курса ЭМС мышц передней брюшной стенки после герниопластики по поводу послеоперационных вентральных грыж оказывает статистически значимое и клинически важное положительное влияние как на уровень физической активности, так и на силовые показатели мышц.

Полученные результаты убедительно свидетельствуют об эффективности данного метода в качестве одного из компонентов ранней реабилитации. Анализ динамики уровня ФА выявил, что, несмотря на исходные межгрупповые различия, уже к 3-му и 6-му месяцу послеоперационного периода в группе, получавшей ЭМС, был зафиксирован достоверно более высокий прирост количества пройденных шагов за неделю (p < 0,001). Данный результат логично объясняется тем, что целенаправленное укрепление мышц брюшного пресса за счет физической активности и послеоперационной ЭМС создает более стабильный и функциональный мышечный корсет, и это потенциально нивелирует чувство дискомфорта при движении.

Наиболее убедительные доказательства эффективности ЭМС были получены при анализе данных тензодинамометрии. В тесте на разгибание туловища через 6 месяцев после операции медианный силовой показатель в группе ЭМС (26,9 кг) был на 74,7% выше, чем в контрольной группе (15,4 кг; p < 0,001). Еще более выраженные различия зафиксированы в тесте на сгибание туловища, который целенаправленно оценивает функцию прямых и косых мышц живота. Исходно группа ЭМС имела незначительное, но статистически значимое преимущество (3,8 кг против 4,9 кг; p = 0,041), однако к концу наблюдения разрыв между группами кардинально увеличился: медианная сила сгибания в основной группе (15,7 кг) превысила показатель контрольной группы (8,0 кг) в 2 раза. Столь существенный прирост силы именно в тесте на сгибание является прямым следствием применяемой методики, способствовал предотвращению послеоперационной мышечной атрофии и стимулировал нейромышечную адаптацию.

Полученные нами клинические данные согласуются с результатами ранее проведенного экспериментального исследования на модели минисвиней, в котором были показаны безопасность и эффективность ЭМС мышц передней брюшной стенки после герниопластики retrorectus [7]. В эксперименте было установлено, что начало ЭМС с 30-х суток после операции приводит к улучшению капилляризации мышечной ткани и более полноценному формированию соединительнотканной капсулы вокруг сетчатого импланта. Эти данные послужили обоснованием для выбора сроков начала курса ЭМС в настоящем клиническом исследовании (с 10-х суток), а также позволяют объяснить выраженный прирост силы мышц и физической активности у пациентов основной группы к 3-му и 6-му месяцам после операции.

В отечественной литературе также подчеркивается важность комплексной физической реабилитации после герниопластики. Так, раннее применение лечебной физкультуры и физиотерапевтических методик способствует снижению частоты послеоперационных осложнений, ускорению восстановления функционального состояния мышц передней брюшной стенки и профилактике рецидивов [9]. В более ранней работе рекомендовано начинать электромиостимуляцию через месяц после операции курсами по 10–15 процедур, при этом отмечено положительное влияние на микроциркуляцию и трофику мышечной ткани без повышения внутрибрюшного давления [10]. Наш протокол, предусматривающий начало ЭМС с 10-х суток, был разработан с учетом этих рекомендаций и собственных экспериментальных данных, что позволило достичь более быстрого и выраженного прироста силы мышц и физической активности.

Современные исследования подтверждают эффективность физиотерапевтических методов в коррекции послеоперационных мышечно-тонических нарушений. Так, применение комплексной физиотерапии (включающей ЛФК, магнитотерапию, чрескожную электронейростимуляцию и постизометрическую релаксацию) у пациентов после абдоминальных и торакальных вмешательств позволило снизить патологический мышечный тонус на 56,3% и увеличить объем движений на 58,7% по сравнению со стандартным медикаментозным лечением [11]. Хотя в нашем исследовании использовали целенаправленную ЭМС мышц передней брюшной стенки, полученные результаты также демонстрируют значимое улучшение силовых показателей и физической активности, что согласуется с общим принципом положительного влияния физиотерапии на функциональное восстановление после операций на органах брюшной полости.

Объективная оценка функционального состояния мышц брюшной стенки возможна с помощью различных инструментальных методов, среди которых наиболее информативной считается электромиография. В клинической практике ЭМГ до сих пор остается скорее экспериментально-диагностическим методом и не входит в перечень обязательных исследований при подготовке пациента к герниопластике [12]. В нашем исследовании для оценки силы мышц была использована тензодинамометрия — метод, позволяющий количественно измерить максимальное изометрическое усилие, что в сочетании с шагометрией дает комплексную картину восстановления функции брюшного пресса и физической активности пациента. Кроме того, в упомянутом обзоре приводятся данные о положительном влиянии электромиостимуляции на восстановление электрической активности мышц в послеоперационном периоде, что согласуется с полученными нами результатами о более быстром и выраженном приросте силы мышц и физической активности в группе ЭМС.

Исходя из сказанного выше, курс электромиостимуляции, начатый с 10-х послеоперационных суток, продемонстрировал выраженный реабилитационный потенциал, достоверно улучшив ключевые функциональные исходы у пациентов, перенесших ретромускулярную герниопластику. Полученные результаты согласуются с данными как экспериментальных, так и клинических исследований, подтверждающих эффективность физиотерапевтических методов в послеоперационной реабилитации абдоминальных больных. Дальнейшие исследования должны быть направлены на оптимизацию протоколов ЭМС, оценку долгосрочных исходов и качества жизни пациентов, а также на изучение комбинации ЭМС с другими реабилитационными методиками.

ВЫВОДЫ

Электромиостимуляция мышц передней брюшной стенки, начатая с 10-х суток после сепарационной герниопластики, обеспечивает достоверное улучшение силовых показателей (прирост на 74,7–96,3%) и ускоренное восстановление физической активности пациентов. Данный метод является эффективным и физиологически обоснованным компонентом комплексной послеоперационной реабилитации при хирургическом лечении вентральных грыж. Необходимы дальнейшие исследования для подтверждения влияния ЭМС на дальние функциональные исходы и риск рецидивов.