Первые упоминания о дивертикуле подвздошной кишки появились в 1598 г., когда немецкий хирург Вильгельм Фабрициус Хильданус описал необычный кишечный вырост. В последующем аналогичные наблюдения приводил и Фредерик Рюйш, и другие авторы XVII–XVIII вв. В 1700 г. Алексис Литтре сообщил о выявлении дивертикула подвздошной кишки в грыжевом мешке. Детальное морфологическое и эмбриологическое обоснование дивертикула Меккеля (ДМ) было дано Иоганном Фридрихом Меккелем в начале XIX в., в честь которого дивертикул впоследствии получил свое название [1–3].

ДМ формируется вследствие неполной облитерации желточного протока (ductus omphalomesentericus), который является эмбриональной связкой между желточным мешком и развивающейся кишкой. В норме к 10-й неделе внутриутробного развития проток редуцируется. Нарушение данного процесса приводит к сохранению различных форм аномалий, включая свищи, кисты желточного протока и при облитерации дистального конца протока и отделении его от брюшной стенки при сохранении широкого сообщения с просветом кишки — к ДМ [4, 5].

ДМ классифицируется как истинный дивертикул, поскольку его стенка включает все гистологические слои, характерные для нормальной кишечной стенки. В связи с плюрипотентностью прогениторных клеток, локализованных в оболочке желточного протока, данный дивертикул способен содержать различные типы тканей. Частота выявления гетеротопической ткани колеблется от 15 до 62%, при этом большинство исследований указывает на 50–60%. В бессимптомных случаях гетеротопическая ткань выявляется значительно реже (0–18,2%) [6–8].

Наиболее часто диагностируют участки слизистой желудка (62–85%) и ткани поджелудочной железы (0–12%), значительно реже — сочетание панкреатической ткани и желудочной слизистой (2–4%), а также присутствие слизистой тощей (около 2%) и двенадцатиперстной кишки, либо желез Бруннера (порядка 2%). Такие варианты, как наличие панкреатических островков, участков слизистой оболочки толстой кишки, эндометриоидной и гепатобилиарной ткани, встречаются казуистически редко [9–11].

Гетеротопированная (эктопированная) ткань поджелудочной железы — это панкреатическая ткань, не имеющая анатомической и сосудистой связи с основной железой. Впервые описана Ж. Шульцем в 1729 г. и гистологически подтверждена Ж. Клобом в 1859 г. Ее распространенность по данным аутопсий составляет 0,5–13,0%. Гетеротопическая поджелудочная железа может локализоваться в различных отделах желудочно-кишечного тракта, преимущественно в желудке, двенадцатиперстной и толстой кишке, реже — в других органах и тканях. В большинстве случаев протекает бессимптомно и выявляется случайно при инструментальных или хирургических вмешательствах. Возможные осложнения включают воспаление, изъязвление, кровотечение, обструкцию и малигнизацию.

Морфологически состоит из панкреатических протоков, ацинусов и островков Лангерганса. Согласно классификации Хейнриха (1909 г.), выделяют три типа гетеротопированной поджелудочной железы (с полным набором панкреатических элементов, преимущественно ацинарный и преимущественно протоковый), дополненные IV типом (только островковые клетки) по Фуэнтесу (1973г.). Этиология остается неясной; основные теории включают смещение зачатков поджелудочной железы, метаплазию энтодермы и дифференцировку тотипотентных клеток [11].

Неосложненный ДМ в 95–98% случаев протекает бессимптомно, однако при осложнениях наблюдаются абдоминальная боль, кровотечения, дивертикулит и кишечная непроходимость, возникающая на фоне спаечного процесса (описаны также варианты течения с перекрутом дистального отдела дивертикула и его брыжейки, что приводит к нарушению кровоснабжения, ишемии и воспалению, проявляется типичной триадой: абдоминальной болью, рвотой и задержкой стула). Наиболее частое осложнение — кровотечение из язв эктопированной желудочной слизистой, сопровождающееся бледностью, тахикардией и возможным коллапсом. Реже встречается скрытое или рецидивирующее кровотечение, вызывающее анемию; кровавая рвота обычно отсутствует. Другие осложнения включают дивертикулит (у 20% пациентов, имеющих ДМ, клинически не отличим от острого аппендицита, что затрудняет диагностику) с перфорацией и перитонитом, железодефицитную анемию, кишечную непроходимость, инвагинацию, бактериальные разрастания, грыжу Литтре и малигнизацию. Длина дивертикула > 2 см повышает риск осложнений [9, 12–17].

Злокачественные новообразования ДМ встречаются редко. Аденокарцинома составляет около 12–16% случаев выявленных ДМ c эктопией тканей [18] и преимущественно развивается из эктопической желудочной слизистой, опухоли из эктопической ткани поджелудочной железы наблюдаются крайне редко [19].

Диагностика ДМ затруднена из-за отсутствия специфических симптомов и возможности маскировки под другие заболевания (аппендицит, панкреатит, некротизирующий энтероколит у новорожденных). При развитии воспаления дивертикула (дивертикулита) клиническая картина практически неотличима от острого аппендицита, что обусловливает высокую частоту диагностических ошибок на дооперационном этапе. Диагностика ДМ представляет значительные трудности ввиду отсутствия патогномоничных симптомов. Наиболее информативным методом является сцинтиграфия с Tc99m, позволяющая выявлять эктопированную желудочную слизистую (чувствительность 85–90% у детей, 60% у взрослых). УЗИ, КТ и рентген малоинформативны; возможна капсульная эндоскопия или баллонная энтероскопия. Во многих случаях окончательный диагноз устанавливается интраоперационно. В связи с этим принципиальное значение имеет интраоперационная настороженность. При наличии клинической картины «острого живота» и отсутствии признаков воспаления червеобразного отростка показана обязательная ревизия подвздошной кишки с целью исключения ДМ и его осложнений. Такой подход позволяет снизить риск диагностических ошибок и улучшить результаты хирургического лечения.

Представляем редкий случай воспаленного дивертикула Меккеля с эктопированной тканью поджелудочной железы у 18-летнего пациента.

Описание клинического случая

Пациент, 18 лет, госпитализирован 19.01.2026 в ГБУ РО «Городская больница скорой медицинской помощи» г. Ростова-на-Дону с жалобами на выраженную разлитую боль в животе с максимальной локализацией в правой подвздошной области, сопровождающуюся тошнотой и двукратной рвотой.

Со слов пациента, указанные симптомы сохранялись около 12 ч. Из анамнеза известно, что за 6 ч до повторного обращения пациент уже обращался в приемное отделение той же медицинской организации, где был осмотрен хирургом и обследован. С учетом клинической картины пациенту была предложена диагностическая лапароскопия, однако от оперативного вмешательства он отказался.

В дальнейшем отмечено нарастание болевого синдрома, в связи с чем пациент повторно обратился за медицинской помощью.

Лабораторно-инструментальные исследования не выявили значимых отклонений: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови находились в пределах нормы. При анализе кислотно-щелочного равновесия патологических изменений не выявлено. Состояние пациента при поступлении:

• АД — 98/64 мм рт. ст., ЧСС — 84 уд./мин., ЧДД — 18 уд./мин., субфебрильная температура тела — 37,1 °C;
• ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства не выявило свободной жидкости в брюшной полости. УЗ-признаков структурных изменений почек, печени, поджелудочной железы не выявлено;
• обзорная рентгенография брюшной полости в прямой проекции в положении стоя не выявила уровней жидкости и свободного газа.

В течение месяца пациент отмечал периодическое возникновение разлитой боли в животе, в связи с чем выполнил фиброгастродуоденоскопию (ФГДС) и видеоколоноскопию (ВКС):

• заключение ФГДС от 11.12.2025: дистальный рефлюкс-эзофагит, эритематозная гастропатия. Гистологическое заключение: хронический слабо выраженный поверхностный гастрит;
• заключение ВКС от 11.12.2025: незначительно выраженный колит, патологических образований толстой кишки не выявлено.

С учетом сохраняющейся симптоматики и явной клинической картины ургентной абдоминальной патологии было принято решение о выполнении диагностической лапароскопии, позволяющей в ходе операции определить оптимальный объем вмешательства и тактику ведения пациента, с возможностью при необходимости конверсии доступа.

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство выполнено 19.01.2026.

Лапароскопический этап. В верхней левой точке Калька в условиях напряженного карбоксиперитонеума была произведена троакарная пункция брюшной полости.

При обзорной лапароскопии в полости малого таза выявили до 30 мл мутного серозного выпота, который эвакуирован электроотсосом; материал направлен на бактериологическое исследование. Червеобразный отросток длиной около 7 см и диаметром до 0,5 см бледно-розового цвета, расположен типично, признаков воспалительных изменений не выявлено. Печень обычных размеров и окраски. Желчный пузырь размерами около 8 × 3 × 2 см серо-голубого цвета, не напряжен. Передняя поверхность желудка и двенадцатиперстной кишки без видимых патологических изменений. Селезенка без особенностей. Петли тонкой кишки розового цвета, серозная оболочка гладкая, блестящая, перистальтика сохранена.

При ревизии тонкой кишки на расстоянии около 100 см от илеоцекального угла выявлен дивертикул Меккеля на широком основании размерами до 3 × 2 см. Дивертикул гиперемирован, отечен, покрыт наложениями фибрина и спаян с прилежащей петлей тонкой кишки. С учетом выявленных изменений принято решение о конверсии оперативного вмешательства.

Лапаротомический этап. Под эндотрахеальным наркозом была выполнена нижняя срединная лапаротомия длиной до 10 см. В операционную рану вывели петлю подвздошной кишки с дивертикулом Меккеля. Дивертикул располагался на расстоянии около 100 см от илеоцекального угла, имел широкое основание с переходом на брыжеечный край кишки, размеры дивертикула 4 × 3 × 2 см. Стенка дивертикула резко отечна и инфильтрирована. Прилежащий участок подвздошной кишки гиперемирован, отечен; серозная оболочка инъецирована сосудами, отмечались наложения фибрина. В брыжейке выявлены увеличенные инъецированные лимфатические узлы. Иной патологии органов брюшной полости при ревизии не обнаружено. Была выполнена резекция сегмента подвздошной кишки вместе с дивертикулом с формированием межкишечного анастомоза по типу «бок в бок». Проходимость кишечника восстановлена и сохранена.

Брюшная полость санирована 1,5 л раствора фурацилина и осушена. Установлены дренажи: полихлорвиниловый дренаж в малый таз справа и резиновый дренаж в область анастомоза. Операционная рана ушита послойно наглухо.

Патоморфологическое исследование выполнено 21.01.2026. Макроскопическое описание: фрагмент тонкой кишки размерами 8 × 5 см. Слизистая оболочка местами шероховатая, очагово-зернистая.

Микроскопическое описание: в стенке тонкой кишки (подслизистый слой, мышечная оболочка, субсерозная основа) выявляется зрелая дифференцированная ткань поджелудочной железы, представленная ацинусами и протоками. Признаки клеточной атипии, митотической активности и инвазивного роста отсутствуют. Отмечается гипертрофия окружающих мышечных волокон. Заключение: морфологическая картина соответствует эктопированной ткани поджелудочной железы (экзокринный вариант), локализованной в дивертикуле Меккеля.

Пересмотр гистологических препаратов

При пересмотре гистологических препаратов, окрашенных гематоксилином и эозином, подтверждено наличие дифференцированной зрелой ткани поджелудочной железы в стенке тонкой кишки. В подслизистом слое, мышечной оболочке и субсерозной основе визуализируются ацинарные структуры и протоки без признаков атипии, окруженные гипертрофированными мышечными волокнами. Морфологическая картина соответствует эктопированной ткани поджелудочной железы без признаков неоплазии.

Пациент был выписан на 14-е сутки после хирургического лечения с клиническим улучшением.

Пациент 18.02.2026. самостоятельно выполнил магнитно-резонансное исследование органов брюшной полости без контрастного усиления. По данным МРТ определяется незначительное количество свободной жидкости (до 2–3 мм) по контуру печени. Печень обычных размеров; в сегменте S7 выявляется кистозное образование диаметром до 3 мм, соответствующее простой кисте. Внутрипеченочные и внепеченочные желчные протоки не расширены. Желчный пузырь обычных размеров, отмечаются контурные деформации по типу перегибов, стенки не утолщены. Поджелудочная железа без структурных изменений; главный панкреатический проток до 2 мм, не расширен. Селезенка, надпочечники и почки без патологических изменений. Лимфатические узлы не увеличены.

Заключение МРТ: МР-картина небольшой кисты правой доли печени. Контурная деформация желчного пузыря. Данных, свидетельствующих о послеоперационных осложнениях, не получено.

Обсуждение клинического случая

Клиническая симптоматика при наличии гетеротопированной панкреатической ткани в ДМ, как правило, обусловлена развитием осложнений. Предполагается, что секреторная активность ацинарных структур может способствовать развитию локального воспалительного процесса, изъязвлению слизистой оболочки, формированию инфильтрации стенки дивертикула и спаечного процесса с петлями кишечника. В ряде случаев описываются эпизоды желудочно-кишечных кровотечений или клиническая картина «острого живота», что может имитировать острый аппендицит или другие воспалительные заболевания органов брюшной полости.

Представленное клиническое наблюдение демонстрирует редкий вариант осложненного ДМ, ассоциированного с наличием эктопированной ткани поджелудочной железы. Клиническая картина заболевания у пациента проявлялась симптомами острого абдоминального синдрома с преимущественной локализацией в правой подвздошной области, что первоначально могло соответствовать подозрению на острый аппендицит. Однако при диагностической лапароскопии червеобразный отросток оказался неизмененным, тогда как при ревизии тонкой кишки был выявлен воспаленный ДМ.

Следует отметить, что дооперационная диагностика осложненного ДМ остается сложной задачей. Стандартные методы визуализации, такие как ультразвуковое исследование или компьютерная томография, не всегда позволяют достоверно установить данный диагноз. В большинстве случаев окончательный диагноз определяют интраоперационно, а подтверждение наличия эктопированной ткани — при патоморфологическом исследовании удаленного препарата.

Хирургическая тактика при осложненном ДМ заключается в его удалении. В зависимости от морфологических особенностей и распространенности воспалительного процесса может быть выбран разный объем оперативного вмешательства: дивертикулэктомия, клиновидная резекция или сегментарная резекция тонкой кишки с формированием межкишечного анастомоза. В представленном наблюдении выраженные воспалительные изменения стенки дивертикула и прилежащего участка подвздошной кишки обусловили необходимость выполнения резекции тонкой кишки с наложением энтероэнтероанастомоза.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Вышеизложенный случай имеет значительную клиническую и научную ценность ввиду редкости сочетания ДМ с эктопированной тканью поджелудочной железы и демонстрирует особенности диагностики и хирургической тактики при данной патологии.

В представленном клиническом наблюдении ДМ с эктопированной экзокринной тканью поджелудочной железы, проявившийся острым абдоминальным синдромом с локализацией в правой подвздошной области, что имитировало острый аппендицит, — наиболее типичный сценарий манифестации данной патологии. Окончательный диагноз был установлен интраоперационно при выполнении диагностической лапароскопии с ревизией тонкой кишки, а морфологическое исследование удаленного материала установило наличие гетеротопии. Данный случай подчеркивает клиническую важность тщательной интраоперационной оценки тонкой кишки у пациентов с картиной «острого живота» при отсутствии патологии червеобразного отростка, а также необходимость морфологической верификации для выявления редких вариантов гетеротопированных тканей.

Своевременное хирургическое вмешательство с выполнением резекции тонкой кишки и формированием межкишечного анастомоза позволило эффективно устранить источник воспаления и предотвратить развитие возможных осложнений.