Расстройство аутистического спектра (РАС) представляет собой нарушение нейропсихического развития. К его ключевым признакам относят выраженные трудности в социальном взаимодействии и коммуникации, а также наличие ограниченного и стереотипного круга интересов и видов деятельности [1]. Данные Государственной психиатрической службы за 2022 г. [2] указывают на распространенность РАС в России в пределах 0,41 случая на 1000 человек. Однако, согласно результатам популяционного исследования, проведенного среди школьников 1–3 классов крупного города Центрального федерального округа Российской Федерации, оценочная распространенность РАС существенно выше и составила 22,2 на 1000 детей [3], что делает поиск новых методов лечения данного заболевания особенно актуальным.

Один из способов коррекции проявлений РАС — Денверская модель раннего вмешательства (Early start Denver model, ESDM) [4]. Методика ESDM основана на использовании игровых стратегий, реализуемых в естественной среде. Ее основные принципы включают раннее и интенсивное вмешательство, всесторонний подход к развитию ребенка и активное участие как клинического психолога, так и родителей [5]. Данные о степени поведенческих эффектов ESDM остаются противоречивыми. Некоторые авторы считают, что «слепой» анализ результатов ESDM, как правило, не показывает значимого эффекта лечения [6]. Другие утверждают, что данная методика продемонстрировала комплексные преимущества по сравнению с иными методами, особенно в улучшении навыков социальной коммуникации [7, 8].

Более двадцати лет назад было выдвинуто предположение, что ключевой причиной нарушений поведения при РАС является дисфункция так называемой системы зеркальных нейронов (СЗН). Эти нейроны активируются схожим образом как при выполнении собственных действий, так и при наблюдении за действиями окружающих [9, 10]. Показателем активации СЗН является падение мощности µ-ритма ЭЭГ [11]. По современным представлениям СЗН является лишь одним из многих компонентов нейронных сетей мозга, необходимых для различения и понимания наблюдаемых действий и эмоций, но их дисфункция может привести к дефициту эмпатии и нарушениям поведения в повседневной социальной жизни [12]. Действительно, результаты выполнения заданий, предполагающих проявление помогающего поведения (ПП), и реактивность µ-ритма в этих ситуациях у детей 4–7 лет с РАС оказались ниже, чем у их типично развивающихся сверстников [13]. Можно предположить, что уровень реализации ПП и динамика µ-ритма при наблюдении за действиями окружающих могут быть важными индикаторами эффективности коррекционных мероприятий с использованием методики ESDM при РАС.

Целью исследования было  проанализировать влияние ESDM на степень выраженности симптомов РАС ребенка, уровень развития его речи, показатели ПП и активность ЦНС, оцениваемую по ослаблению µ-ритма ЭЭГ при наблюдении за действиями других людей.

Описание клинического случая

В исследовании принял участие ребенок с РАС в возрасте четырех лет. Критерии включения: диагноз РАС, подтвержденный по ADOS-2 и CARS, возраст 3–5 лет; отсутствие эпилепсии; отсутствие тяжелых сенсорных нарушений слуха и зрения; согласие родителей на участие.

Критерии исключения: сопутствующая эпилепсия; прием психотропных препаратов; тяжелые нарушения интеллекта (IQ < 50); ранее начатая ESDM-терапия. Мальчик был рожден в результате самостоятельных родов на сроке 40 недель, вес при рождении — 3380 г, рост — 52 см. Оценка по шкале Апгар составила 7/8 баллов. Родители дали согласие на проведение исследования. Ребенок имеет старшего брата и младшую сестру, развитие которых проходит без особенностей. В возрасте трех лет родители ребенка заметили особенности развития мальчика: двигательное беспокойство, замкнутость, нарушения развития речи и коммуникации с сиблингами. При обращении к психиатру ребенку был поставлен диагноз F84.0 Детский аутизм, F90.0 Нарушение активности и внимания. Психический статус ребенка в возрасте 4 года и 2 месяца описывался психиатром так: ребенок многоподвижный, но в процессе совместной деятельности удерживается на месте; контакт остается формальным; в речи присутствуют клише; игровая деятельность ограничена конструированием, сбором головоломок, сюжетно-ролевую игру не формирует; поведение полевое, под ситуацию не моделирует; мышление наглядно-образное; когнитивно неравномерен. Психиатром были даны рекомендации пройти расширенную психофизиологическую диагностику и курс психокоррекционных занятий с детским нейропсихологом.

Поскольку исследование выполнено в формате клинического наблюдения, статистическую значимость изменений показателей не вычисляли, однако клинически значимые изменения оценивали по следующим методикам.

1. Оценка выраженности симптомов аутизма с применением Плана диагностического обследования при аутизме (ADOS-2) и Рейтинговая шкала аутизма у детей (CARS).
2. Оценка уровня развития речи с помощью опросника Е. Е. Ляксо [14].
3. Оценка уровня выраженности ПП: ребенку были предложены ситуации на реализацию инструментального (ИПП), эмоционального (ЭПП), альтруистического (АПП) и комплекса альтруистического и эмоционального (АЭПП) видов ПП по методике, описанной ранее [13].

4. Регистрация ЭЭГ, которую проводили с помощью электроэнцефалографа «Нейрон-Спектр-5» («Нейрософт», Россия) монополярно от 19 отведений в соответствии с международной системой «10–20». В качестве референсного использовали объединенный ушной электрод. Во время записи ЭЭГ вели аудио- и видеорегистрацию. Фоновую ЭЭГ регистрировали в состоянии устойчивого зрительного внимания (УЗВ, продолжительность записи — 50 с). Затем проводили регистрацию ЭЭГ в ситуации «Наблюдение действия» (НД): ребенок наблюдает, как экспериментатор трижды сталкивает с горки игрушечную машинку (три фрагмента ЭЭГ по 5 с). Первичную обработку ЭЭГ, заключающуюся в удалении артефактов, проводили в пакете EEGLAB toolbox (http://www.sccn.ucsd.edu/eeglab/) методом анализа независимых компонент (Independent Components Analysis) с дополнительным зрительным контролем качества записи. Указанные фрагменты ЭЭГ подвергались быстрому преобразованию Фурье с эпохой анализа 2,5 с и взаимным перекрытием эпох 50%. На спектре ЭЭГ в отведении С3 в условиях УЗВ выявляли пик амплитуды в диапазоне 5–13 Гц, который исчезал во время собственных движений и НД. На спектр ЭЭГ, зарегистрированной в ситуации УЗВ, накладывался усредненный по трем повторениям спектр ЭЭГ, зарегистрированной в ситуации НД. За границы индивидуального частотного диапазона (ИЧД) µ-ритма принимали точки пересечения спектров с шагом 0,5 Гц в сторону пика. Для ИЧД µ-ритма рассчитывали процент снижения амплитуды в ситуации НД по сравнению с УЗВ в отведениях C3, Cz, C4 по формуле [((НД/УЗВ) ‒ 1) × 100%]. Остальные подробности методики регистрации и анализа ЭЭГ описаны ранее [13].

Психокоррекционные занятия были основаны на программе ESDM. Программа включала: взаимодействие нейропсихолога и ребенка «лицом к лицу», эмоциональное поощрение положительных результатов выполнения заданий, развитие восприятия и воспроизведения речи, развитие способности к организации ролевой игры, тренировку познавательных процессов, способность имитировать действия окружающих, совместно концентрироваться на объектах внимания, задания на мелкую и крупную моторику, развитие эмпатии. Продолжительность курса составила 32 недели (занятия по 50 мин два раза в неделю). После каждого занятия с матерью ребенка обсуждалось, какие упражнения проводить в домашней обстановке для закрепления положительных результатов. Мать ребенка была всецело включена в процесс коррекции, что является важным элементом успеха в использовании ESDM.

После применения программы ESDM родители отметили изменения в поведении ребенка: мальчик начал играть с детьми в детском саду, использовать в речи фразы и короткие предложения, мальчик стал более собранным, а его действия скоординированными. Ребенок начал увереннее использовать жесты во время общения, как с сиблингами, так и в детском саду. Психиатром также отмечено, что ребенок начал поддерживать контакт, отвечать на простые вопросы, стал более упорядочен в поведении, собран, но быстро истощается; расширен диапазон поведенческих шаблонов; в речи значительно увеличился произвольный фразовый запас; эмоционально более стабилен.

По завершении курса ESDM проведена повторная психофизиологическая диагностика (ребенку 4 года и 10 месяцев). Результаты психологического тестирования до и после применения программы ESDM представлены в таблице (таблица). По результатам тестирования у мальчика отмечено снижение уровня выраженности симптомов аутизма по шкале CARS, которая заполняется родителями вместе с психологом, c 32 (согласно описанию шкалы, соответствует легкому или среднему уровню аутизма) до 24 баллов (соответствует отсутствию аутизма). По ADOS-2 выявлено изменение в сравнительном балле c 5 до 4 (по описанию тест-системы это свидетельствует о снижении выраженности симптомов аутизма с умеренной до низкой степени). Оценка речевой деятельности (опросник Е. Е. Ляксо) показала увеличение доли правильно выполненных заданий (рост показателя с 46,5 до 54,0%).

До проведения курса ESDM ребенок оказывал лишь инструментальный вид помощи. При этом для оказания данного вида ПП ребенку требовались дополнительные невербальные и вербальные подсказки. После курса ESDM ребенок оказал все виды ПП. Отмечен рост показателей всех изучаемых видов ПП (ИПП с 2 до 10, ЭПП с 0 до 5, АПП с 0 до 9, АЭПП с 0 до 8 баллов). Вероятно, это связано с большим пониманием ребенком эмоций и потребностей другого человека, развитием у него эмоционального интеллекта.

На рисунке (рисунок) представлены графики спектров ЭЭГ ребенка в ситуации УЗВ и НД до и после курса ESDM. После курса ESDM увеличилась ширина ИЧД µ-ритма: в первом случае ИЧД составил 6,5–8,0 Гц, а во втором — 5,5–8,0 Гц. Обнаружено также значительное увеличение амплитуды µ-ритма в ситуации УЗВ. До курса ESDM снижение амплитуды µ-ритма в ситуации НД по сравнению с УЗВ в отведении C3 составляло 32,2%, в Cz — 31,0%, в C4 —18,3%. После курса ESDM в ситуации НД по сравнению с УЗВ обнаружено большее снижение амплитуды µ-ритма: в C3 — 58,2%, в Cz — 58,7%, в C4 — 41,3%. Таким образом, после курса ESDM у ребенка выявлена более выраженная десинхронизация амплитуды µ-ритма при наблюдении за действиями другого человека.

Обсуждение клинического случая

Основная цель данной работы заключалась в анализе выраженности симптомов аутизма, развития речи, уровня ПП и функционирования ЦНС у ребенка дошкольного возраста с РАС после интенсивного комплексного вмешательства на основе ESDM. Результаты исследований, приведенные при описании данного клинического случая, свидетельствуют о позитивном влиянии ESDM на психологический статус ребенка и нейронную активность, лежащую в основе социально-когнитивных процессов. Эти результаты согласуются с данными других исследователей, показавших, что применение ESDM приводит к росту реактивности µ-ритма у детей с РАС в социальных ситуациях [15]. Указанными авторами было обнаружено, что после коррекционных занятий на основе ESDM у детей наблюдалось большее подавление µ-ритма при наблюдении за тем, как родитель или опекун выполняет целенаправленное действие, по сравнению с аналогичной ситуацией, в которой то же действие производил незнакомый человек. Усиление десинхронизации µ-ритма в центральных отведениях при наблюдении за действиями других людей, сопровождающееся ростом помогающего поведения, может служить дополнительным свидетельством того, что активация зеркальной нейронной системы благоприятствует формированию эмпатии.

Можно предположить, что в основе позитивных эффектов курса ESDM лежит явление нейропластичности — способности мозга ребенка к структурной и функциональной реорганизации. Ранее было показано, что ESDM вызывает увеличение функциональной коннективности между префронтальной корой, верхней височной бороздой и миндалевидным телом — областями, которые имеют решающее значение для социального взаимодействия [5]. Вероятно, включение матери в процесс коррекции в настоящем исследовании могло усилить эффект ESDM, поскольку эмоциональная связь и повседневная практика способствуют закреплению изменений нейронных сетей.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Методика ESDM направлена на развитие социальных отношений у детей с РАС, включая совместное внимание и взаимодействие, имитацию, позитивные социальные эмоции, а также вербальную и невербальную коммуникацию. Наши результаты подтверждают, что методика ESDM может оказывать существенное влияние на нейронные цепи, лежащие в основе социального поведения. В связи с этим можно рекомендовать включение ESDM в ранние комплексные программы коррекции РАС с активным участием в них родителей. Изменение показателей ПП и подавления мощности µ-ритма при наблюдении за действиями окружающих может быть перспективным маркером изменений, вызванных влиянием ESDM при коррекции развития детей с РАС. Для дальнейшей более полной оценки изменений активности нейронных цепей, с которыми связывают функционирование СЗН, под влиянием курса психокоррекционных занятий на основе ESDM и подтверждения роли µ-ритма ЭЭГ как биомаркера эффективности вмешательства необходимы дополнительные исследования с большим количеством участников и наличием контрольной группы.