Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) остается одной из наиболее распространенных патологий органов пищеварения и сохраняет высокую медико-социальную значимость в связи с частотой встречаемости, риском развития осложненных форм заболевания и значительной нагрузкой на систему хирургической помощи. Распространенность ЖКБ в странах Европы и Америки достигает 30,1%, в Российской Федерации это значение составляет 10,0–12,0% [1]. Наибольшая доля заболевших приходится на трудоспособный контингент населения в возрасте 40–69 лет, что дополнительно усиливает социально-экономическое значение своевременного хирургического лечения данной категории пациентов. Среди осложненных форм ЖКБ особое значение имеют холедохолитиаз, острый холангит и острый билиарный панкреатит, ассоциированные с риском тяжелого течения и летальных исходов [2].

Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) в настоящее время является основным методом хирургического лечения ЖКБ и хронического калькулезного холецистита. Минимальная инвазивность вмешательства, снижение операционной травмы, сокращение сроков госпитализации и более раннее восстановление активности пациента создают предпосылки для выполнения данной операции в условиях стационарзамещающих технологий [3]. В то же время сама по себе миниинвазивность хирургического доступа не является достаточным условием безопасного сокращения сроков пребывания пациента в стационаре. Для устойчивого внедрения хирургии «одного дня» необходимы стандартизированные критерии отбора пациентов, единые подходы к маршрутизации, подготовленный хирургический персонал, возможность послеоперационного наблюдения и четко регламентированный механизм перевода пациента в КС при наличии клинических показаний [4].

В международной практике значительную часть плановых хирургических вмешательств выполняют в амбулаторном или краткосрочном формате. Согласно материалам поискового обзорного исследования, доля амбулаторных и краткосрочных хирургических вмешательств в развитых странах достигает 60,0–70,0%, что связано с развитием стационаров кратковременного пребывания (СКП), малоинвазивных технологий и мультимодальных периоперационных подходов [5]. Для Российской Федерации, и особенно для крупных мегаполисов, внедрение подобных моделей имеет особое значение, поскольку позволяет перераспределять потоки пациентов, снижать нагрузку на круглосуточные хирургические стационары и повышать доступность плановой помощи при сохранении условий клинической безопасности [6].

Внедрение организационных моделей плановой хирургической помощи, основанных на выполнении стандартизированных малоинвазивных вмешательств, требует достаточной подготовки хирургической команды. Освоение лапароскопических технологий предполагает не только теоретическую подготовку, но и последовательное формирование эндохирургических навыков: работу на виртуальных симуляторах и тренажерах, отработку отдельных манипуляций в моделируемых условиях, выполнение стандартных вмешательств под контролем наставника с последующим переходом к самостоятельной практике [7]. Такая поэтапная подготовка создает кадровые предпосылки для воспроизводимого выполнения плановых лапароскопических операций и может быть рассмотрена как один из компонентов организационного внедрения стационарзамещающих технологий.

Особый интерес представляет использование СКП при плановой ЛХЭ, поскольку данное вмешательство при дифференцированной маршрутизации пациентов может быть выполнено в формате хирургии одного дня. В ретроспективном исследовании 2011 г. большинство лапароскопических холецистэктомий было выполнено амбулаторно, при этом более 80,0% пациентов были выписаны в первые часы после операции. Пациентов с предположительно технически сложным вмешательством, выраженной сопутствующей патологией или иными факторами повышенного риска направляли в круглосуточный стационар (КС), а при невозможности выписки в день операции предусматривали незапланированную госпитализацию [8]. Современные данные также отражают устойчивое доминирование лапароскопического доступа и создают основу для анализа дальнейшей организационной трансформации плановой хирургической помощи [9].

Несмотря на очевидные организационные преимущества СКП, в отечественной литературе сохраняется дефицит крупных исследований, оценивающих результаты внедрения данной модели при оказании плановой хирургической помощи на уровне мегаполиса. Недостаточно изучены вопросы сочетания трех ключевых компонентов: стандартизации лапароскопической технологии, маршрутизации пациентов и организационного обеспечения безопасности при сокращении сроков госпитализации [10]. В связи с этим анализ опыта выполнения плановой ЛХЭ в условиях стационара кратковременного пребывания представляет научный и практический интерес для хирургии и организации здравоохранения [11].

Цель исследования — в рамках ретроспективного обсервационного исследования оценить роль стационарзамещающих технологий при оказании хирургической помощи пациентам с желчнокаменной болезнью.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

Ретроспективное обсервационное исследование выполнено на основании анализа агрегированных данных о плановой хирургической помощи пациентам с хроническим калькулезным холециститом и динамике выполнения ЛХЭ за период 2016–2025 гг. Материалом исследования послужили данные Департамента здравоохранения города Москвы о количестве пациентов с ЖКБ и ее осложненными формами, количестве выполненных плановых ЛХЭ и открытых видов холецистэктомии (ХЭ), а также распределении хирургической помощи между КС и СКП. Дополнительно анализировали организационные материалы, отражающие развитие сети стационаров кратковременного пребывания, изменение маршрутизации пациентов, внедрение критериев перевода в КС и результаты практико-ориентированного обучения врачей хирургического профиля лапароскопическим технологиям.

В качестве организационных групп сравнения рассматривали пациентов, получавших плановую хирургическую помощь в условиях КС, и пациентов, пролеченных в условиях СКП. Для оценки динамики внедрения стационарзамещающих технологий анализировали показатели за 2016–2025 гг., включая число плановых ЛХЭ, число ХЭ, количество пациентов, пролеченных в стационаре кратковременного пребывания, а также изменение среднего койко-дня.

Критерии включения в клиническую часть исследования: возраст пациентов 18 лет и старше, наличие верифицированного диагноза калькулезного холецистита, плановый характер хирургического лечения и наличие информированного согласия. Критерии невключения: экстренные хирургические вмешательства; активная онкологическая патология, требующая специфического лечения; тяжелая декомпенсированная соматическая патология, соответствующая индексу American Society of Anesthesiologists (ASA) ≥ 4 балла; беременность и лактация. Критерии исключения: отказ пациента от дальнейшего участия, перевод из стационара кратковременного пребывания в КС по клиническим показаниям, отсутствие полных данных в медицинской документации.

Для оценки организационной эффективности анализировали следующие показатели: общее количество плановых вмешательств при ЖКБ; количество ЛХЭ и ХЭ; число пациентов, пролеченных в условиях КС и СКП; средний койко-день; среднюю длительность пребывания пациента в стационаре в часах; возрастную структуру пациентов; динамику развития стационаров кратковременного пребывания в структуре Департамента здравоохранения г. Москвы.

Основной метод обработки данных — описательный статистический анализ. Количественные показатели представляли в виде абсолютных значений, процентов, средних значений и стандартного отклонения при наличии соответствующих данных в исходных материалах. Для динамических рядов оценивали изменение показателей по годам за период 2016–2025 гг. Сравнение КС и СКП проводили по доступным агрегированным организационным показателям, включая число пролеченных пациентов, средний койко-день и среднюю длительность пребывания в стационаре.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

За период 2016–2025 гг. в медицинских организациях Департамента здравоохранения г. Москвы отмечалась устойчивая трансформация структуры плановой хирургической помощи пациентам с ЖКБ. По представленным данным, общее количество плановых хирургических вмешательств при ЖКБ за анализируемый период составило 99 907 случаев. Основной объем хирургической помощи приходился на ЛХЭ, тогда как доля ХЭ вмешательств последовательно снижалась.

Количество ЛХЭ увеличилось с 8571 в 2016 г. до 12 681 в 2025 г., в то время как число ХЭ сократилось с 242 до 16 соответственно. Указанная динамика отражает закрепление лапароскопического доступа в качестве доминирующего хирургического подхода при плановом лечении ЖКБ в условиях мегаполиса (рис. 1).

На фоне расширения применения лапароскопических технологий происходило развитие стационарзамещающей модели хирургической помощи. В 2016 г. в Москве функционировало пять СКП по четырем профилям: хирургия, гинекология, урология и офтальмология. К 2025 г. число СКП увеличилось до 30, эта модель была распространена на взрослое и детское население, а также дополнена новыми профилями, включая челюстнолицевую хирургию, оториноларингологию, травматологию и ортопедию, онкологию, гнойную и сосудистую хирургию. Развитие сети СКП сопровождалось изменением маршрутизации пациентов и формированием критериев госпитализации в стационар кратковременного пребывания или КС.

В структуре оказания хирургической помощи пациентам с хроническим калькулезным холециститом отмечалось последовательное увеличение роли СКП. В 2016 г. в КС было выполнено 9483 вмешательства по поводу хронического калькулезного холецистита, тогда как в условиях СКП — 27. В 2025 г. соответствующие показатели составили 7559 и 5075 случаев. Таким образом, за анализируемый период количество вмешательств, выполненных в условиях СКП, увеличилось более чем в 180 раз, что свидетельствует о значительном перераспределении части планового хирургического потока в стационарзамещающий сектор (рис. 2).

При сравнении пациентов с хроническим калькулезным холециститом, пролеченных в 2025 г. в условиях КС и СКП, были выявлены различия в возрастной структуре и длительности госпитализации. В КС доля пациентов 70 лет и старше составляла 36,0%, тогда как в СКП — 13,3%. Напротив, в СКП была выше доля пациентов 30–44 лет и 45–59 лет: 22,1% и 32,1% соответственно против 12,3% и 21,9% в КС. Эти данные указывают на наличие селективной маршрутизации пациентов в зависимости от возраста и, вероятно, общего клинического риска, что необходимо учитывать при интерпретации различий между организационными формами оказания помощи.

Средний койко-день при лечении пациентов с хроническим калькулезным холециститом в 2025 г. составил четыре койко-дня в КС и один койко-день в СКП. При пересчете на фактическую продолжительность нахождения пациента в стационаре средняя длительность пребывания составила 94,3 ± 21,3 ч в КС и 16,2 ± 7,4 ч в СКП. Полученные данные демонстрируют выраженное сокращение длительности госпитализации при использовании стационарзамещающей модели оказания плановой хирургической помощи (рис. 3).

Развитие модели СКП сопровождалось изменением медико-экономических стандартов при хроническом калькулезном холецистите. До 2017 г. нормативная длительность госпитализации составляла пять койко-дней, в 2018–2025 гг. — три койко-дня, а в 2025–2026 гг. была сокращена до одного койко-дня. Данная динамика отражает институциональное закрепление стационарзамещающего подхода и согласуется с фактическим сокращением длительности пребывания пациентов при плановой ЛХЭ.

Важным условием функционирования СКП стало формирование критериев перевода пациента в КС. К таким критериям относят декомпенсацию хронической сердечной недостаточности, индекс массы тела ≥ 40,0 кг/м², необходимость продленной искусственной вентиляции легких, направление в отделение реанимации и интенсивной терапии, ранний период после острого сосудистого события, декомпенсация онкологического, гематологического заболевания или хронической почечной недостаточности, сердечный выброс ≤ 45,0% по данным эхокардиографии, уровень гемоглобина ≤ 100,0 г/л, длительность операции более 3 ч, снижение гемоглобина более чем на 20,0% от дооперационного уровня, отсутствие диуреза, проведение заместительной почечной терапии, а также решение мультидисциплинарного консилиума. Наличие данных критериев позволяет рассматривать КС как резервный контур безопасности при реализации стационарзамещающей модели хирургической помощи.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Полученные данные свидетельствуют о существенной трансформации плановой хирургической помощи пациентам с ЖКБ в условиях мегаполиса. За период 2016–2025 гг. ЛХЭ окончательно закрепилась как основной метод хирургического лечения хронического калькулезного холецистита, тогда как количество открытых ХЭ существенно сократилось. Это отражает не только развитие малоинвазивной хирургии, но и изменение организационной модели оказания плановой хирургической помощи. Аналогичные подходы представлены в исследованиях, в которых рассматривали ЛХЭ как основной метод хирургического лечения симптомной ЖКБ [12, 13]. При этом подчеркивается, что возможность выполнения ЛХЭ в условиях хирургического стационара кратковременного пребывания определяется не только малоинвазивностью вмешательства, но и правильным отбором пациентов [14].

Одним из основных результатов исследования стало значительное увеличение роли СКП в системе здравоохранения города Москвы. Если в 2016 г. такие вмешательства носили единичный характер, то к 2025 г. СКП стал значимым компонентом плановой хирургической помощи. Это свидетельствует о постепенном перераспределении части пациентов из КС в стационарзамещающий сектор. Показана также возможность выполнения ЛХЭ в формате хирургии одного дня при организованном отборе пациентов и стандартизированном маршруте [15]. Однако успешность такого подхода связывают исключительно с учетом факторов, способных влиять на период госпитализации и возможности ранней выписки пациента из хирургического стационара [14].

Увеличение количества функционирующих СКП за последнее десятилетие сопровождалось изменением маршрутизации пациентов, подготовкой хирургических кадров и внедрением критериев госпитализации пациентов. Поэтому СКП следует рассматривать не как простое сокращение койко-дня, а как самостоятельную организационную модель плановой хирургической помощи. Это согласуется с данными исследований, рассматривающих программы ускоренного послеоперационного восстановления как комплексную организацию периоперационного ведения пациентов хирургического профиля [16]. Показано также, что одного малоинвазивного доступа недостаточно и результат хирургического вмешательства во многом зависит от полноценного выполнения компонентов протокола ускоренного послеоперационного восстановления [17].

Сокращение среднего значения продолжительности пребывания пациентов с хроническим калькулезным холециститом с 94,3 ± 21,3 ч в КС до 16,2 ± 7,4 ч в СКП является одним из наиболее наглядных результатов внедрения стационарзамещающей модели. Однако данное различие не должно интерпретироваться как прямое доказательство клинического превосходства СКП над КС. Более корректно рассматривать его как результат предварительного отбора пациентов и организационной стандартизации периоперационного ведения. На это указывает различие возрастной структуры пациентов, пролеченных в КС и СКП. В КС была выше доля пациентов 70 лет и старше, тогда как в СКП преобладали пациенты более молодого и трудоспособного возраста. Так, в одной из работ рассматривают предварительный отбор пациентов, в том числе с учетом возрастных характеристик, как одно из основных условий успешной амбулаторной хирургии [18]. Другие авторы подчеркивают, что у пожилых пациентов необходимо учитывать не только возраст, но и коморбидность, функциональное состояние и социальные условия [19]. Это подтверждает необходимость дифференцированной маршрутизации пациентов между СКП и КС.

Важным условием безопасного функционирования СКП является наличие четко определенного резервного маршрута перевода пациента в КС. В представленной модели такой маршрут формируется за счет критериев перевода, включающих декомпенсацию сердечно-сосудистой, почечной, онкологической и гематологической патологии, высокий индекс массы тела, снижение гемоглобина, длительность операции более 3 ч, необходимость интенсивной терапии и решение мультидисциплинарного консилиума. Так, подтверждено значение тщательного отбора пациентов и продемонстрирована связь факторов риска с задержкой выписки пациента из стационара и незапланированной повторной госпитализацией [20–22]. При этом, эффективность СКП следует оценивать не только по продолжительности госпитализации, но и по частоте осложнений, переводов в КС, повторных госпитализаций и незапланированных обращений [23].

Полученные данные согласуются с общей логикой развития хирургии «одного дня», в которой ключевыми условиями являются минимальная инвазивность вмешательства, предсказуемость послеоперационного течения, стандартизированный отбор пациентов и возможность быстрого реагирования при осложненном течении. ЛХЭ при хроническом калькулезном холецистите соответствует этим условиям в большей степени, чем многие другие абдоминальные вмешательства, что делает ее одной из наиболее подходящих операций для внедрения стационарзамещающих технологий в плановой хирургии.

Ограничения исследования

Результаты настоящего исследования следует интерпретировать с учетом ряда ограничений. Во-первых, анализ основан преимущественно на агрегированных организационных данных, что не позволяет полноценно оценить индивидуальные клинические исходы. Во-вторых, отсутствуют данные о частоте послеоперационных осложнений, конверсий, повторных госпитализаций, переводов из СКП в КС и летальности в сопоставимых группах. В-третьих, различия возрастной структуры между пациентами КС и СКП указывают на возможное влияние селекционного смещения. В-четвертых, на динамику плановой хирургической помощи в 2020–2021 гг. могли влиять внешние организационные факторы, связанные с изменением работы системы здравоохранения в период пандемии COVID-19.

ВЫВОДЫ

За период 2016–2025 гг. в условиях крупного мегаполиса сформировалась устойчивая организационная модель плановой хирургической помощи пациентам с ЖКБ, основанная на доминировании лапароскопической холецистэктомии, развитии СКП, стандартизации маршрутизации пациентов и наличии резервного контура перевода в КС. В анализируемый период лапароскопическая холецистэктомия окончательно закрепилась в качестве основного метода планового хирургического лечения ЖКБ. Количество лапароскопических вмешательств увеличилось на 48,0%, тогда как число открытых холецистэктомий сократилось на 93,4%. Данная динамика отражает не только технологическое развитие хирургической помощи, но и повышение организационной готовности системы к выполнению плановых малоинвазивных вмешательств в условиях сокращенного стационарного пребывания. СКП стал значимым компонентом оказания плановой хирургической помощи пациентам с ЖКБ. Если в начале анализируемого периода такие вмешательства в СКП носили единичный характер, то к концу периода на данный формат приходилось около 39,9% планового хирургического потока при ЖКБ. Это свидетельствует о выраженном перераспределении части пациентов из круглосуточного стационара в стационарзамещающий сектор. Различия в возрастной структуре пациентов указывают на селективный характер маршрутизации и необходимость учитывать исходный клинический риск при сравнении организационных форм оказания помощи. Использование СКП сопровождалось существенным сокращением длительности госпитализации. Среднее количество койко-дней в СКП был ниже на 75,0% по сравнению с КС, а фактическая продолжительность пребывания пациента в стационаре сокращалась более чем на 80,0%. Эти данные характеризуют СКП как практически значимую стационарзамещающую форму выполнения плановой лапароскопической холецистэктомии у отобранных пациентов. Вместе с тем полученные результаты не следует трактовать как доказательство клинического превосходства СКП над КС. Исследование основано преимущественно на агрегированных организационных данных и не включает полноценную оценку индивидуальных клинических исходов. Поэтому выявленное сокращение длительности госпитализации корректнее рассматривать как результат селективного отбора пациентов, стандартизированной маршрутизации и организационной оптимизации периоперационного процесса. Для дальнейшей доказательной оценки безопасности и эффективности данной модели необходим анализ индивидуальных пациентских данных с учетом частоты послеоперационных осложнений, конверсий, повторных госпитализаций, переводов из СКП в КС, летальности, а также исходного клинического риска пациентов. Такой подход позволит перейти от описания организационной трансформации к полноценной клинико-организационной оценке стационарзамещающих технологий при плановой лапароскопической холецистэктомии.