В настоящее время исследователи не пришли к единому мнению, какой состав микрофлоры урогенитального тракта мужчин считать нормальным [1]. По данным клинических рекомендаций последних лет, пациентам с бесплодием или проходящим прегравидарную подготовку рекомендовано проводить только культуральный анализ эякулята [2–4]. Однако этот метод не в полной мере отражает особенности урогенитальной микробиоты мужчины, так как не позволяет идентифицировать некультивируемые микроорганизмы, например облигатно- анаэробные и некоторые факультативно-анаэробные, в том числе лактобактерии [:lit_5, 7–10]. По мнению ведущих европейских и российских урологов, с целью диагностики простатита необходимо использовать двухстаканную пробу и дополнительно исследовать эякулят не только бактериологическим методом, но и методом полимеразной цепной реакции в реальном времени (ПЦР-РВ) [3, 5, 7–10]. В последние годы благодаря внедрению современных методов диагностики был значительно расширен спектр выявляемых микроорганизмов в урогенитальном тракте мужчин и женщин [1, 8, 11–13]. На наш взгляд, одним из перспективных методов является ПЦР-РВ с применением теста «Андрофлор» у мужчин, позволяющий не только качественно, но и количественно оценить все основные группы бактерий микробиоты эякулята, включая лактобактерии [5, 7, 9, 10, 14–19].

В литературе имеются единичные публикации о встречаемости лактобактерий в различных биотопах мочеполового тракта мужчин. По данным ряда авторов [16, 19, 20], Lactobacillus spp. — одни из часто встречающихся микроорганизмов как у здоровых мужчин, так и у пациентов с уретритом или простатитом, идентифицируемые бактериологическим методом [21], секвенированием 16S рРНК [6, 20] и ПЦР-РВ [5, 8, 14, 16, 19]. Так, Lactobacillus spp. были обнаружены в 9–73,3% случаев в микробиоте эякулята у мужчин с бесплодием или проходивших обследование с целью прегравидарной подготовки [5, 6, 8, 16]. Представляет большой интерес исследование, в котором была выявлена статистически значимая корреляция между наличием лактобактерий в уретре и гормональных дизрапторов в семенной жидкости у мужчин с бесплодием [19].

Имеются работы, указывающие на связь между присутствием в эякуляте лактобактерий и нормальными показателями спермограммы. Так, показано увеличение относительного содержания Lactobacillus spp. в образцах спермы с нормальной морфологией сперматозоидов [22]. Обнаружена положительная корреляционная связь между присутствием лактобактерий в сперме и нормальными показателями спермограммы у мужчин [23].

Наименее изучены на сегодняшний день Lactobacillus spp., выявленные у мужчин, которые соблюдали правила взятия биоматериала, а именно половое воздержание или барьерную контрацепцию, с целью снижения риска попадания лактобактерий из влагалища. По мнению ряда авторов, Lactobacillus spp. в большинстве случаев — транзиторная микрофлора мочеполового тракта у мужчин [7, 10, 14, 17]. Лактобактерии могут играть роль вероятного микробного агента, способствующего возникновению и поддержанию хронического воспаления в предстательной железе [24]. В последние годы все чаще обсуждают роль гормональных изменений, в частности, влияние уровня тестостерона на бактериальную обсемененность секрета предстательной железы [25, 26]. Но при анализе доступной нам литературы мы не обнаружили данных о взаимосвязи основных репродуктивно значимых гормонов — эстрадиола, пролактина, прогестерона, а также ГСПГ, традиционно входящих в алгоритм обследования мужчин с репродуктивными нарушениями [2–4], с инфекционными агентами, выявленными в секрете простаты или эякуляте.

По результатам проведенного пилотного исследования, нами получен патент на изобретение [27]. Суть открытия заключается в том, что присутствие в эякуляте Lactobacillus spp. в титре (lg) ≥ 103 может служить дополнительным маркером гормональных нарушений и основанием для дальнейшего расширенного обследования мужчины. В связи с высокой встречаемостью лактобактерий и отсутствием данных о их влиянии у мужчин на фертильные свойства спермы, тема данного исследования чрезвычайно актуальна. Целью работы было провести сравнительный анализ изменения уровней ЛГ, ФСГ, тестостерона, эстрадиола, пролактина, прогестерона, ГСПГ в сыворотке крови и основных показателей спермограммы у мужчин при выявлении в эякуляте Lactobacillus spp. и при их отсутствии.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

Проведено сравнительное проспективное исследование 210 мужчин с ноября 2016 по июль 2019 г., обратившихся в урологическую клинику Ивановской государственной медицинской академии по поводу бесплодия, проходящих прегравидарную подготовку, и/или с сопутствующей эректильной дисфункцией. Критерии включения пациентов в исследование: мужчины репродуктивного возраста; наличие бесплодия или проведение прегравидарной подготовки; все обследуемые пациенты в течение последних четырех недель не должны были получать гормональные и антибактериальные препараты, а также какие-либо другие лекарственные средства. Критерии исключения из исследования: наличие гипогонадотропного и гипергонадотропного гипогонадизма, сахарного диабета, гипо- и гипертиреоза; наличие инфекций, передающихся половым путем, и клинических проявлений простатита, таких как боль и дизурия; наличие аномалий кариотипа, мутации в гене CFTR, микроделеций в AZF-локусе Y-хромосомы.

Всем мужчинам проводили исследование эякулята методом ПЦР-РВ с использованием теста «Андрофлор», а также определяли в сыворотке венозной крови уровни лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), общего тестостерона, эстрадиола, пролактина, прогестерона и глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ), индекса свободных андрогенов (ИСА), тестостеронэстрадиолового индекса (ТЭИ), которые общеприняты к назначению при обследовании мужчин, страдающих бесплодием или проходящих прегравидарную подготовку [2, 3]. Забор крови на исследование концентрации гормонов проводили с 8 до 10 ч утра натощак, также необходимым условием было половое воздержание в течение суток.

Все мужчины были разделены на две группы, рандомизированные по возрасту, индексу массы тела, приему алкоголя и табакокурению, предъявляемым жалобам, установленному диагнозу и уровню сывороточного тестостерона, с целью исключения влияния последнего на обсемененность эякулята [25, 26]. В основную группу вошли 105 пациентов, у которых по результатам ПЦР-РВ эякулята обнаружены Lactobacillus spp. в титре (Lg) ≥ 103. Контрольную группу составили 105 мужчин, у которых отсутствовали Lactobacillus spp. и структура бактериальной составляющей микробиоты эякулята соответствовала норме по заключению теста «Андрофлор». Средний возраст пациентов первой группы составил 35,5 ± 8,1 лет, второй — 35,8 ± 8,3 (р > 0,05). Перед забором биоматериала пациенты предварительно мочились, проводили тщательный туалет наружных половых органов без применения антисептиков и собирали эякулят методом мастурбации в стерильный контейнер из полимерного материала. Контейнеры доставляли в лабораторию в течение не более одного часа с момента взятия.

Для выполнения ПЦР-РВ использовали детектирующий амплификатор ДТ-96 («ДНК-Технология»; Россия) [28] и наборы реагентов «Андрофлор» (регистрационное удостоверение на медицинское изделие РЗН 2016/4490 от 25.07.2016). Для исследования уровня гормонов с 8 до 10 ч утра в асептических условиях производили взятие венозной крови в пробирки объемом 5 мл.

После свертывания жидкую часть переносили в чистые стерильные пробирки, центрифугировали на лабораторной центрифуге 10 мин при 1500 об./мин, затем надосадочную жидкость переносили в одноразовые пластиковые пробирки типа Эппендорф. Уровень гормонов определяли с помощью аналитической системы Roche Cobas e8000 602, (Roche Diagnostics; Швейцария). Референсные значения исследуемых гормонов представлены в табл. 1. Исследование эякулята выполняли с использованием анализатора SQA-V (Medical Electronic System Ltd.; Израиль). Количество лейкоцитов в сперме определяли путем приготовления и окрашивания мазков с использованием красителей Leukodif 200 (Erba Lachema; Чехия), при исследовании оценивали количественные и качественные показатели по нормам WHO (2010 г.) [29]. Статистический анализ проводили с использованием пакета прикладных программ Microsoft Excel 2013 и Statistica 12.0 (Stat Soft Inc.; США). Достоверность полученных данных анализировали с помощью критериев Уилкоксона и Фишера, различия считали достоверными при p ≤ 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В группе пациентов с Lactobacillus spp. уровни всех исследуемых гормонов соответствовали референсным значениям у 9 (8,5%) мужчин, в контрольной группе — у 6 (5,7%) (р > 0,05). Комбинированные гормональные нарушения у мужчин в основной группе встречались чаще (50,5% против 42,9%; р > 0,05), чем в группе без лактобактерий (рис. 1 и рис. 2 соответственно), при этом статистически значимо чаще у мужчин с лактобактериями отмечались более выраженные гормональные нарушения в виде отклонений от нормы уровней трех и более гормонов (р = 0,04).

В табл. 1 представлены средние значения уровней гормонов в двух исследуемых группах. Группа мужчин с Lactobacillus spp. статистически значимо по сравнению с контрольной отличалась по среднему уровню эстрадиола, у них выявлена также тенденция к повышению уровней пролактина и ГСПГ. Статистически значимо чаще в основной группе встречались гиперэстрадиолемия (10,5% против 3,8%; р = 0,05) и повышение уровня ГСПГ (23,8% против 11,4%; р = 0,01). По остальным исследуемым гормонам статистически значимых различий выявлено не было, но наблюдалась тенденция к более частой встречаемости гиперпролактинемии в группе с лактобактериями (рис. 3).

Обсемененность эякулята, определяемая как общая бактериальная масса (ОБМ), была выше в группе мужчин с Lactobacillus spp., по сравнению с контрольной группой (104,5 ± 0,6 против 104,2 ± 0,9 соответственно, р < 0,01).

По результатам ПЦР-РВ (рис. 4), в основной группе достоверно чаще, чем в группе без лактобактерий, обнаруживали большинство идентифицируемых микроорганизмов (р < 0,05).

По результатам спермиологического исследования (рис. 5), в основной группе более выражены нарушения в виде олигоастенотератозооспермии (30,0% против 9,3%; р < 0,01) и астенотератозооспермии (28,8% против 20,0%; р = 0,1). В контрольной группе достоверно чаще выявляли нормозооспермию (42,7% против 25,0%; р = 0,01) и изолированную тератозооспермию (20,0% против 7,5%; р = 0,01), а также в два раза чаще встречалась бессимптомная лейкоспермия (26,7% против 13,8%; р = 0,03).

При анализе основных показателей спермограммы (табл. 2) у мужчин с лактобактериями концентрация, подвижность и морфология сперматозоидов были статистически значимо хуже по сравнению с мужчинами контрольной группы.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Есть мнение, что лактобактерии у мужчин могут присутствовать только как транзиторная флора. Однако в клинической практике встречаются пациенты с Lactobacillus spp. в эякуляте, у которых период полового воздержания составлял более одного месяца или они всегда использовали барьерную контрацепцию, что минимизирует транзиторный характер присутствия этих бактерий. В данной работе, в отличие от первоначальных результатов пилотного исследования [27], подтвердилась гипотеза о связи гиперэстрадиолемии и появлении Lactobacillus spp. в эякуляте. Лейкоспермия встречалась в основной группе реже, чем в контрольной группе мужчин без лактобактерий, что, вероятно, связано с часто встречающимися случаями обструкции или фиброза ацинусов предстательной железы [30]. Нами выявлена большая бактериальная обсемененность эякулята у мужчин в основной группе, по сравнению с контрольной группой (р < 0,05), что может быть объяснено гиперэстрадиолемией, повышением уровня ГСПГ и пролактина, так как последние снижают биологическую активность тестостерона. Один из механизмов повышения ГСПГ связан с повышением эстрадиола в крови и часто отражает «скрытую гиперэстрадиолемию», т. е. в пределах референсных значений показателей. Повышенный уровень лактобактерий можно рассматривать как защитно- компенсаторный механизм поддержания нормального микробиома эякулята, предотвращающего инвазию половых путей условно-патогенными микроорганизмами [:lit_6, 21, 23;].

По нашему мнению, при условии строгого соблюдения правил подготовки к исследованию эякулята методом ПЦР-РВ, таких как половое воздержание или барьерная контрацепция не менее трех суток, выявление Lactobacillus spp. в титре Lg ≥ 103 может быть дополнительным поводом к определению уровня эстрадиола, пролактина, прогестерона и ГСПГ.
Анализ полученных данных не позволяет провести корректную оценку негативной или позитивной роли лактобактерий в эякуляте и может стать задачей дальнейших исследований, при проведении которых с использованием технологии ПЦР-РВ можно будет установить количество Lactobacillus spp. и провести типирование данной группы микроорганизмов.

ВЫВОДЫ

Таким образом, Lactobacillus spp. чаще встречаются в эякуляте у мужчин с гиперэстрадиолемией и более тяжелыми сочетанными нарушениями в спермограмме. Обнаружение Lactobacillus spp. в сперме может служить дополнительным маркером нарушения гормонального фона у мужчины, даже при нормальных показателях спермограммы.