Стойкая утрата трудоспособности после перенесенного церебрального инсульта становится все более распространенным явлением [1]. Демографическое старение населения, и, как следствие, рост частоты острых сердечно-сосудистых катастроф [2], на фоне успехов в лечении инсульта и сохранении жизни пациентам с выраженными неврологическими нарушениями, выводят эту проблему в число наиболее важных в научном, практическом, организационном и экономическом отношениях [3]. Расширение спектра фармакологических средств и реабилитационных технологий постинсультных больных привело к росту их выживаемости и, соответственно, увеличению численности проживающих с последствиями инсульта, число которых только в России превышает 2 млн человек [4]. Подавляющее большинство пациентов, перенесших инсульт, вынуждены приспосабливаться к приобретенному дефекту как в семейной, так и профессиональной и социальной областях жизни и деятельности [5]. Следовательно, только показатели выживаемости не могут характеризовать эффективность реабилитации и качество жизни (КЖ) больного [4]. Актуальность проблемы стимулирует проведение исследований по оценке КЖ постинсультных больных и факторов, оказывающих на него влияние, поскольку показатели КЖ являются одним из самых важных критериев, позволяющих проводить анализ эффективности новых диагностических, лечебных и профилактических технологий в практической медицине [6–8].

Из факторов, которые, возможно, способны оказывать влияние на КЖ, изучались такие, как пол [9, 10], возраст [11], тяжесть инсульта [12], семейное положение, профессиональный статус, характер и продолжительность реабилитационных мероприятий [13]. В ранее проведенных исследованиях обсуждалось также влияние локализации очага ишемии на КЖ, хотя их малочисленность однозначного вывода сделать не позволяет. В частности, некоторые авторы отмечали большую выраженность психоэмоциональных нарушений при локализации очага (как ишемического, так и геморрагического характера) в правом полушарии головного мозга, что делало правополушарную локализацию инсульта независимым неблагоприятным прогностическим фактором [14– 16]. В то же время в другом исследовании уровень тревожно- депрессивных расстройств оказался выше на 20–30% у пациентов с левополушарным ишемическим инсультом (ИИ) [12]. Левосторонняя локализация очага сопровождалась лучшим (p < 0,05) уровнем физического компонента здоровья и субшкалы общего состояния здоровья (GH) КЖ у пациентов в остром и раннем восстановительном периодах [10]. У пациентов с локализацией поражения в вертебробазилярном бассейне (ВББ) отмечен более высокий (на 20–50%; р < 0,05) уровень физических функций, чем у пациентов с полушарным ИИ, причем без влияния на показатели КЖ в остром периоде стороны поражения [12]. Отмечено также более выраженное снижение физического благополучия в сравнении с уровнем психического вне зависимости от локализации очага [17].

Исследования показали явное преимущество, способствующее значительному улучшению КЖ (более чем в два раза), комплексных программ реабилитации с включением немедикаментозных методов в раннем восстановительном периоде инсульта, о чем свидетельствует высокий процент (72,7%) возвращения пациентов к труду в течение полугода [18, 19]. Обсуждалось также преимущество продолжения лечения в санатории по сравнению с реабилитацией в условиях поликлиники [20, 21].

Таким образом, работы по изучению факторов, определяющих КЖ постинсультных больных, отличаются противоречивостью. Имеется также недостаточно информации о влиянии перенесенного инсульта на КЖ в отдаленном периоде, тогда как выявление факторов, позволяющих прогнозировать степень восстановления утраченных функций, дает возможность скорректировать программу не только реабилитационных, но и профилактических мероприятий, что затруднительно при недостаточности сведений о больном и его заболевании [14, 16]. Следовательно, изучение факторов, влияющих на КЖ больных, наряду с совершенствованием реабилитационных программ, призванных улучшить его показатели, сохраняет свою актуальность.
Целью работы было изучение возможных факторов, определяющих уровень основных показателей КЖ в период отдаленных последствий (через три года) у перенесших ИИ пациентов.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

В исследовании, длившемся с 2013 по 2017 г., приняли участие 210 пациентов (110 женщин и 100 мужчин) в возрасте 40–78 лет (средний возраст составил 64,4 ± 1,05 года), проходившие нейрореабилитацию в отделении для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения Благовещенской городской клинической больницы. Диагноз ИИ у всех пациентов был подтвержден с помощью КТ (и/или МРТ). У большинства (140 человек; 66,7%) ИИ диагностирован в бассейне средней мозговой артерии (справа — у 79 (37,6%) больных и слева — у 63 (30 %)), у 68 (32,4%) больных — в ВББ. Согласно патогенетической классификации ишемического инсульта (TOAST, 1993), у 120 больных (57,1%) преобладал атеротромботический тип развития инсульта, у 53 пациентов (25,2%) — кардиоэмболический, у 12 (5,7%) — лакунарный и у 25 (11,9%) — неустановленной этиологии.

Всем пациентам в остром периоде ИИ проводили стандартную лекарственную терапию и немедикаментозную комплексную реабилитацию, которая у 140 пациентов была дополнена включением различных методов рефлексотерапии (РТ); 70 человек получали физиотерапевтическое лечение и лечебную гимнастику без включения РТ в реабилитационные схемы. Распределение участников исследования по группам «РТ» и «отсутствие РТ» осуществляли методом рандомизации. После выписки из стационара 63 пациента продолжили реабилитацию в «Больнице восстановительного лечения» (БВЛ), остальные — в условиях поликлиники.

Критериями включения в исследование были: подписанное информированное согласие пациентов; наличие подтвержденного при КТ- и/или МРТ- исследовании диагноза ИИ; возраст 35–80 лет; отсутствие противопоказаний для проведения процедур физио-, рефлексотерапии и лечебной физкультуры. Критерии исключения: наличие грубых когнитивных и психических нарушений, выраженных афазических и моторных расстройств, которые могли бы затруднить проведение тестирования.

С целью оценки КЖ пациентам было предложено самостоятельно дважды заполнить опросник MOS SF-36 [22] (в остром периоде инсульта перед выпиской из стационара и через три года), состоящий из 8 субшкал. Результаты ответов оценивались от 0 до 100 баллов, более высокая оценка КЖ соответствовала большему числу баллов. При этом первые четыре шкалы позволяют оценить «физический компонент здоровья», вторые четыре — «психологический компонент здоровья». Показатели КЖ сравнивали в сопоставимых группах в зависимости от гендерных показателей, возраста пациентов, локализации поражения, а также от особенностей применяемых реабилитационных технологий в остром периоде. Для изучения влияния особенностей реабилитационного процесса на КЖ в резидуальном периоде проанализированы его показатели в сопоставимых (по полу, возрасту, тяжести, локализации и патогенетическому варианту инсульта) группах больных, которые получали лечение с включением методов РТ и без них, а также продолживших курс реабилитации в условиях БВЛ, в сравнении с группой пациентов, наблюдавшихся в амбулаторных условиях. Для статистического анализа последние две группы больных подбирали по методу «случай–контроль» и были полностью идентичны по полу, возрасту, тяжести состояния при поступлении в стационар, локализации и патогенетическому варианту инсульта, а также реабилитационным мероприятиям в остром периоде.

Параллельно проводили изучение психоэмоционального состояния пациентов путем тестирования по шкалам депрессии Бека и тревоги Спилбергера–Ханина.
При статистической обработке при подчинении данных нормальному распределению признака они были представлены в виде «среднее ± ошибка среднего» (М ± m) или «среднее ± стандартное отклонение» (М ± SD).
Для определения достоверности различий между показателями использовали параметрический t-критерий Стьюдента. Для определения наличия, силы и направления взаимосвязи между переменными вычисляли коэффициент корреляции r Пирсона. Критический уровень значимости в исследовании принимался равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В остром периоде ИИ накануне выписки из стационара у пациентов было выявлено снижение как физического (в среднем до 56,5 ± 2,8 балла), так и психологического (в среднем до 59,8 ± 2,7 балла) компонентов здоровья по опроснику MOS SF 36. Аналогичные показатели в резидуальном периоде (через три года) оказались достоверно (p < 0,001) выше (в среднем 81,1 ± 2,1 балла и 77,8 ± 1,9 балла соответственно). Исключением в периоде отдаленных последствий оказались более низкие данные субшкалы жизнеспособности (VT) (p < 0,001) (рис. 1).

Результаты корреляционного анализа между возрастом пациентов и показателями КЖ демонстрировали наличие в остром периоде инсульта отрицательной корреляционной связи с субшкалами RP (ролевое функционирование) (–0,44; р < 0,05) и VT (жизнеспособность) (–0,5; р < 0,01). В периоде отдаленных последствий наблюдалось возрастание уровня значимости корреляционной зависимости, и повышение возраста пациентов статистически значимо коррелировало с субшкалами PF (физическое функционирование) (–0,5; р < 0,01), GH (общее состояние здоровья) (–0,5; р < 0,01) и VT (жизнеспособность) (–0,6; р < 0,001). Наиболее прогностически благоприятным в отношении КЖ оказался возрастной период 44–60 лет, а самые низкие показатели получены в возрастной группе старше 75 лет (рис. 2). Влияния возраста на развитие тревожно-депрессивного синдрома в нашем исследовании выявлено не было.

У женщин были отмечены более низкие показатели по большинству субшкал опросника MOS SF 36, достигающие статистически значимых различий по субшкалам RР (ролевое физическое функционирование; р < 0,05) и RE (ролевое эмоциональное функционирование; р < 0,001) в остром периоде ИИ и по субшкалам PF (физическое функционирование; p < 0,01), RР (ролевое физическое функционирование; р < 0,05), BP (интенсивность боли; p < 0,05), GH (общее состояние здоровья; р < 0,001), VT (жизнеспособность; р < 0,001) и MH (психическое здоровье; р < 0,01) в отдаленном периоде (рис. 3). Анализ психоэмоционального состояния выявил у женщин и более высокий уровень депрессии (13,4 ± 1,1 балла), по сравнению с аналогичными показателями у мужчин (9,6 ± 1,1 балла; р < 0,05).

В нашем исследовании получена отрицательная корреляционная связь показателей КЖ в периоде отдаленных последствий с тяжестью инсульта по шкале NIHSS, оцененной при поступлении в стационар, по субшкалам PF (физическое функционирование) (–0,6; р < 0,001), GH (общее состояние здоровья) (–0,4; р < 0,05), VT (жизнеспособность) (–0,5; р < 0,01), SF (социальное функционирование) (–0,5; р < 0,01) и MH (психическое здоровье) (–0,5; р < 0,01).

В остром периоде ИИ у пациентов, перенесших инсульт в бассейне правой СМА, выявлены самые низкие показатели только по субшкале PF (физического функционирования) (p < 0,05), тогда как в отдаленном периоде получены достоверные различия по субшкалам PF (физическое функционирование; р < 0,05), RР (ролевое физическое функционирование; р < 0,05) и RE (ролевое эмоциональное функционирование; р < 0,05) при сравнении с группой пациентов, перенесших инсульт в бассейне вертебробазилярных артерий (ВБА), у которых оказались самые высокие показатели по большинству субшкал. Показатели субшкал GH (общее состояние здоровья) и VT (жизнеспособность) оказались самыми низкими у пациентов, перенесших инсульт в бассейне левой СМА, статистически достоверно (р < 0,05) отличающиеся от аналогичных значений пациентов с инсультом в ВББ (рис. 4). Полушарная локализация очага инфаркта при каротидном инсульте сопровождалась более высоким уровнем депрессии (14,2 ± 1,5 и 13,7 ± 1,3 балла при локализации инсульта в левом и правом полушариях соответственно) при сравнении этих показателей с группой больных с локализацией очага в бассейне ВБА (8,3 ± 1,1 балла; р < 0,01). Каротидный и вертебробазилярный инсульты различались также и по тяжести неврологической симптоматики как при поступлении в стационар (6,1 ± 0,3 и 4,7 ± 0,3 балла соответственно; р < 0,01), так и на момент выписки (2,3 ± 0.2 и 1,5 ± 0,2 балла соответственно; р < 0,01).

Включение методов РТ в программу ранней нейрореабилитации постинсультных больных приводило к более высоким показателям по большинству субшкал КЖ как в остром (по субшкалам RР (ролевое физическое функционирование; р < 0,05), GH (общее состояние здоровья; р < 0,05), VT (жизнеспособность; р < 0,05), SF (социальное функционирование; р < 0,05), RE (ролевое эмоциональное функционирование; р < 0,05), MH (психическое здоровье; р < 0,05), так и в резидуальном (по субшкалам PF (физическое функционирование; р < 0,05), GH (общее состояние здоровья; р < 0,05), VT (жизнеспособность; р < 0,01) и MH (психическое здоровье; р < 0,05) периодах (рис. 5). Применение РТ способствовало также снижению выраженности реактивной тревожности в среднем на 8,5 балла (22%; р < 0,001) и уровня депрессии в среднем на 4,9 балла (30%; р < 0,001) к моменту выписки из стационара, тогда как достоверных различий показателей в группе больных, не получавших процедуры РТ, выявлено не было.
КЖ через три года оказалось выше у пациентов, продолживших реабилитацию в БВЛ, при этом статистически достоверные данные получены по субшкалам PF (физическое функционирование; р < 0,05), BP (интенсивность боли; р < 0,05), GH (общее состояние здоровья; р < 0,05), VT (жизнеспособность; р < 0,05) и MH (психическое здоровье; р < 0,001) (рис. 6).

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Исследование выявило снижение ряда показателей КЖ с увеличением возраста пациентов, при этом самые низкие значения получены в возрастной группе старше 75 лет, что отмечали и другие авторы [23]. Лучшие показатели по субшкалам MOS SF 36 получены у пациентов среднего возраста (44–60 лет). В то же время в аналогичном исследовании в этой возрастной группе (45–64 года) обнаружено наибольшее снижение КЖ, возможно ввиду внезапности и значимого влияния инсульта на весь образ жизни, а также отсутствия готовности преодолевать возникающую вследствие этого стрессовую ситуацию [11], а в другой работе связи с возрастом пациентов отмечено не было [10].
Выявленное выраженное снижение всех показателей КЖ через три года после перенесенного инсульта у женщин отмечено и другими авторами, в частности имеются указания на более высокие показатели физического компонента КЖ у мужчин на 10-е и 180-е сутки заболевания [10]. Некоторые гендерные различия как в остром периоде, так и на стадии санаторной реабилитации отмечены и другими авторами [9]. Возможно, полученные результаты можно объяснить более высоким депрессивным фоном, выявленным в исследовании у женщин по сравнению с мужчинами.
Низкие показатели общего состояния здоровья (GH) и жизнеспособности (VT) у пациентов с левополушарным каротидным инсультом возможно связаны с имеющимся у них правосторонним двигательным дефицитом. Так, у больных с ИИ в ВББ в сравнении с полушарной локализацией был выявлен более высокий уровень мотивации к восстановлению (на 20%) по результатам психологического тестирования [15], что часто имеет решающее значение для эффективного проведения реабилитационных мероприятий и было подтверждено и в нашем исследовании, показавшем самые высокие значения по большинству субшкал в группе пациентов, перенесших инсульт в ВББ. Низкие показатели по субшкалам PF (физическое функционирование), RР (ролевое физическое функционирование) и RE (ролевое эмоциональное функционирование) у пациентов с инсультом в бассейне правой СМА указывают на более выраженное влияние правополушарного очага на психоэмоциональное состояние, что подчеркнуто в ряде других наблюдений [14–16], а также подтверждено в нашей работе. Лучшие показатели КЖ у пациентов с вертебробазилярным инсультом возможно связаны также с меньшей тяжестью неврологической симптоматики, выявленной в нашем исследовании как в острейшем, так и в конце острого периода ИИ накануне выписки из стационара.
Проведенное исследование подтвердило эффективность комплексных немедикаментозных программ реабилитации [18, 19], показав высокие значения по большинству субшкал КЖ как в остром, так и отдаленном периодах при включении методов РТ в схемы ранней реабилитации на фоне улучшения психоэмоционального состояния постинсультных больных. Установлена высокая эффективность продолжения реабилитации больных в условиях БВЛ, что соответствует данным литературы, указавшим на преимущество санаторного долечивания по сравнению с реабилитацией в амбулаторных условиях [20, 21, 24].

ВЫВОДЫ

Таким образом, результаты исследования позволили отнести к относительно неблагоприятным прогностическим факторам в отношении КЖ в отдаленном периоде возраст пациентов, превышающий 60 лет, женский пол и локализацию очага инсульта в бассейне СМА. Относительно более благоприятный прогноз возможно предполагать у более молодых пациентов (в возрасте до 60 лет), у больных мужского пола, при локализации инсульта в бассейне ВБА, а также при оптимизации ранней реабилитации включением в остром периоде ИИ методов РТ и продолжении реабилитации в условиях БВЛ.
Изучение факторов, способных оказать влияние на показатели КЖ постинсультных больных, может помочь прогнозировать результативность проводимых реабилитационных мероприятий, способствуя повышению их эффективности, а имеющиеся расхождения данных, полученных в исследовании, с ранее опубликованными подтверждают необходимость дальнейшего изучения этой проблемы.