Макулярная ретинальная складчатость — редкое, но серьезное осложнение, встречающееся после оперативного лечения регматогенной отслойки сетчатки (РОС) [1]. Впервые ретинальные складки были описаны Pavan в 1984 г. после проведения эписклерального пломбирования с использованием интравитреальной газо-воздушной тампонады. На сегодняшний день существует несколько публикаций на тему ретинальных складок сетчатки, появляющихся после хирургического лечения РОС. В основном они представлены описанием клинических случаев. В 1991 г. Van Meurs с коллегами провели анализ группы из 137 пациентов после хирургического лечения РОС. Ретинальная складчатость встречалась у четырех пациентов из 137 (2,8%). В 2011 г. Isaico с соавт. представили результаты обследования группы из 153 пациентов, в которой данное осложнение было выявлено у трех пациентов (1,96%). К основным факторам риска образования ретинальной складчатости в послеоперационном периоде относят использование интравитреальной газовой тампонады, «свежую» РОС, применение больших и широких лент при эписклеральном пломбировании, наличие буллезной РОС с разрывами в верхних квадрантах, транссклеральное дренирование субретинальной жидкости, РОС с захватом макулярной зоны [1–6].

Тяжесть проявления клинических симптомов, вызванных ретинальной складчатостью, зависит от ее расположения и степени выраженности. В случае складчатости в макулярной зоне наиболее частыми симптомами можно назвать дефекты поля зрения, диплопию, метаморфопсию и снижение остроты зрения, в то время как складчатость на периферии глазного дна может протекать бессимптомно [3, 6–10].

По данным литературы, до недавнего времени ретинальные сетчатки классифицировали по локализации (задние и макулярные), форме и ориентации (дугообразные), патогенезу (компрессионные), клиническим признакам (сухие) или как «ретинальная складчатость» [11].

Визуализация сетчатки, усовершенствованная с помощью оптической когерентной томографии (ОКТ), позволила понять морфологию данных складок, которые могут быть «частичными» (внутренние или внешние слои сетчатки) или «полными». «Полная» складчатость визуализируется как складка всех слоев нейроэпителия сетчатки с формированием конвекс-деформации профиля сетчатки. На ОКТ визуализируется смыкание базальными частями соседних участков всех слоев сетчатки с нарушением архитектоники и альтерацией наружной пограничной мембраны, линии сочленения наружных и внутренних сегментов фоторецепторов, наружного ядерного слоя, наружного плексиформного слоя и нередко вышележащих слоев, с формированием гиперрефлективных участков [11, 12]. Внутренняя частичная складчатость обусловлена изменением внутренних слоев сетчатки, при этом можно наблюдать выраженное искажение сетчатки, приводящее к формированию дупликатуры «внутренняя пограничная мембрана — внутренняя пограничная мембрана». ОКТ наружных складок сетчатки показывает множественные небольшие вертикально ориентированные гиперрефлективные отложения над ретинальным пигментным эпителием (РПЭ), которые проминируют во внешний ядерный слой [11, 12].

По данным литературы, после формирования ретинальной складки рекомендации в лечении данной патологии значительно различаются. Клинические примеры иллюстрируют разнообразие результатов в каждом отдельном случае: полную регрессию ретинальной складчатости с дальнейшим восстановлением зрительных функций, частичное уплощение складчатости с минимальным или умеренным улучшением зрительных функций, а также серьезное необратимое повреждение ретинальных структур. В большинстве описанных случаев макулярная складчатость сохраняется и приводит к необратимой потере остроты зрения и метаморфопсиям [3–6, 10, 13]. Кроме того, у пациентов с ранее стабильными ретинальными складками сообщалось о позднем рецидиве отслоения сетчатки, вызванном пролиферативной витреоретинопатией, которая могла быть вызвана ретинальной складчатостью [5].

С учетом высокого риска интра- и послеоперационных осложнений, возникающих после повторных витреоретинальных хирургических вмешательств, на сегодняшний день актуальна необходимость разработки неинвазивного, патогенетически ориентированного метода лечения заболевания при минимальном повреждении структур сенсорной сетчатки.

В настоящее время в лечении заболеваний сетчатки активно используют лазерное воздействие. При лечении патологии макулярной зоны с целью усиления опорной функции клеток Мюллера и укрепления архитектоники сетчатки за счет формирования хориоретинальной спайки активно применяют интраретинальную лазерную коагуляцию в «шахматном порядке» через интактное пространство диаметром более одного диаметра лазерного аппликата. Для увеличения терапевтического эффекта лазерного воздействия с целью активации, поддержки и пролонгации регенеративных процессов в сетчатке используют микроимпульсное лазерное воздействие [14, 15]. В работе представлен случай применения комбинированного лазерного лечения макулярной ретинальной складчатости как осложнения в отдаленном послеоперационном периоде ведения регматогенной отслойки сетчатки.

Описание клинического случая

В октябре 2020 г. в Научно-исследовательский центр офтальмологии РНИМУ им. Н. И. Пирогова обратился пациент с жалобами на метаморфопсию и снижение остроты зрения правого глаза. Согласно анамнезу, в августе 2020 г. пациенту было проведено оперативное лечение — субтотальная микроинвазивная витрэктомия с интравитреальным введением перфторорганического соединения (ПФОС) / газо-воздушной смеси и имплантацией интраокулярной линзы в связи с наличием регматогенной отслойки сетчатки на правом глазу.

При поступлении пациенту было проведено комплексное офтальмологическое обследование, включающее стандартные методы исследования: визометрию с определением некорректированной остроты зрения (НКОЗ), максимально корректированной остроты зрения (МКОЗ), непрямую офтальмоскопию с помощью бесконтактной линзы MaxField (Ocular Inc.; США) и специальные методы исследования: оптическую когерентную томографию (ОКТ) на приборе Spectralis HRA+OCT (Heidelberg Engineering GmbH.; Германия).

Для выполнения лазерной коагуляции использовали офтальмологическую лазерную установку модели VISULAS Trion (577 нм) (Carl Zeiss; Германия).

На первичном обследовании пациент имел жалобы на метаморфопсии и снижение остроты зрения правого глаза. НКОЗ правого глаза (OD) составляла 0,05; МКОЗ правого глаза — 0,7; левого глаза (OS) — 1,0.

По результатам офтальмобиомикроскопии OD, передний отрезок без патологических изменений, интраокулярная линза центрирована. Диск зрительного нерва (ДЗН) бледно-розовый с четкими границами; перипапиллярно с назальной стороны определяется пузырь ПФОС. От височного края ДЗН в направлении 8 ч визуализируется грубая компактная ретинальная складчатость, заканчивающаяся расположенным субретинально пузырем ПФОС (рис. 1). Калибр ретинальных сосудов не изменен. Паравазально по ходу верхне- и нижневисочной аркад визуализируется так называемый целлофановый блеск (эпиретинальный фиброз). На периферии сетчатки разрывы в верхнем квадранте блокированы пигментированными лазерными коагулятами.

На томограммах СОКТ правого глаза наиболее информативным в динамике оказались скан А (рис. 2А) и расположенный на 250 мкм выше (ближе к фовеа) следующий скан В (рис. 2Б).

С учетом жалоб пациента, его анамнеза и результатов комплексного офтальмологического обследования пациенту был поставлен диагноз: OD Оперированная регматогенная отслойка сетчатки, осложненная ретинальной складчатостью в макулярной зоне. Эпиретинальный фиброз. Авитрия. Артифакия.

В декабре 2020 г. было принято решение попытаться провести пациенту пластическое вмешательство в зоне макулярной складчатости при помощи лазерной микрохирургии, с целью разглаживания складок, восстановления архитектоники сетчатки макулярной области, улучшения морфофункциональных показателей. Мы использовали комбинированное лазерное лечение. Первым этапом проводили лазерную коагуляцию вдоль ретинальной складчатости и ниже, при этом лазерные аппликаты наносили в шахматном порядке в 3–4 ряда, в зависимости от выраженности складок, исключая аваскулярную зону. Параметры воздействия: лазерную коагуляцию проводили на минимально возможных параметрах для получения лазерного коагулята 1-й степени: мощность — 50 мВт, длительность импульса — 0,05 с, диаметр пятна — 100 мкм, длина волны — 577 нм, расстояние между лазерными коагулятами — 150 мкм. Единичные коагуляты наносили парамакулярно по верхнему краю макулы. Дополнительно проводили лазерную коагуляцию в зонах локального эпиретинального фиброза по нижне- и верхневисочной сосудистых аркад. На втором этапе использовали микроимпульсное лазерное воздействие (три сеанса с кратностью в месяц) с длиной волны — 577 нм, длительностью пакета — 30 мс, длительностью микроимпульса — 50 мкс, скважностью — 4,7%, диаметром пятна — 100 мкм, мощностью — 50 мВт.

Через два месяца на комплексном офтальмологическом осмотре была отмечена легкая положительная динамика, однако существенных изменений морфофункциональных показателей не выявлено.

Через четыре месяца после выполнения комбинированного лазерного лечения пациент отмечает значительное уменьшение метаморфопсий. Результаты обследования OD: НКОЗ увеличилась до 0,2; МКОЗ — 0,7. Результаты офтальмобиомикроскопии OD: передний отрезок без патологических изменений, интраокулярная линза центрирована. В центральной зоне ретинальная складчатость стала менее выраженной, растянулась (разгладилась) по ширине до 921 мкм (рис. 3В).

Парамакулярно и вдоль ретинальной складчатости визуализируются слабопигментированные лазерные коагуляты. Калибр ретинальных сосудов не изменен. Паравазально в зонах локального фиброза определяются слабопигментированные лазерные коагуляты. Динамика процесса визуализируется на томограммах СОКТ правого глаза (рис. 3А, Б).

На осмотре через 6 месяцев после комбинированного лазерного лечения пациент отмечает отсутствие метаморфопсий на правом глазу. По данным осмотра OD, НКОЗ — 0,2; МКОЗ — 0,7. По данным офтальмобиомикроскопии OD, передний отрезок без патологических изменений, интраокулярная линза центрирована. ДЗН бледно-розовый с четкими границами. Ретинальная складчатость разгладилась, доминирующая ретинальная складка не определяется. На поверхности сетчатки в зоне бывшей грубой выраженной ретинальной складчатости отмечено волнообразное, едва заметное изменение рельефа поверхности сетчатки шириной до 1371 мкм (рис. 4В). В макулярной зоне, исключая аваскулярную зону, и в зонах локального фиброза визуализируются слабопигментированные лазерные коагуляты. Динамика процесса отображается на томограммах СОКТ правого глаза (рис. 4А, Б).

Обсуждение клинического случая

Ретинальная складчатость является клинически значимым осложнением оперативного лечения регматогенной отслойки сетчатки. В литературе сообщается о небольшом числе попыток хирургического исправления ретинальной складчатости, включая лечение макулярных складок другой этиологии [2, 16, 18]. Четких рекомендаций по показаниям к повторной операции и ее срокам нет. В экспериментах in vivo обнаружено, что апоптоз фоторецепторного слоя и истончение внешнего ядерного слоя начинаются через неделю после выполнения макулярной транслокации [18].

Одна из причин, по которой зачастую происходит отсрочка повторного хирургического вмешательства, в том, что данную патологию диагностируют не раньше, чем произойдет реабсорбция газо-воздушной смеси в витреальной полости. Другой причиной отсрочки повторного оперативного лечения является наличие рисков развития осложнений в раннем послеоперационном периоде: гемофтальма, воспалительных процессов, вторичной глаукомы, катаракты, рецидивов РОС, макулярных разрывов, окклюзии сосудов сетчатки и др. [11, 17, 19].

В качестве альтернативы витреоретинальной хирургии в данной работе представлена комбинированная лазерная технология с использованием двух разных по механизму действий лазерных вмешательств, обладающих такими неоспоримыми преимуществами, как неинвазивность, малая травматичность, отсутствие серьезных осложнений и побочных эффектов. В демонстрируемом клиническом случае показано, что за счет «мягкого», топографически направленного пластического эффекта лазерной коагуляции сетчатки по предложенной схеме оперативного лечения удалось разгладить ретинальную складчатость, нормализовать положение макулы и ее морфофункциональные характеристики. Ткани парамакулярной области (доминирующая ретинальная складка) опустились, восстановив толщину и микроархитектонику сетчатки в данной области. Макулярный профиль сместился вверх в зону своего нормального микротопографического положения и стал лучше визуализироваться на скане Б по данным СОКТ (рис. 3Б), при этом нормализовались микроархитектоника и характеристика фовеа (ее глубина и толщина). Это привело к избавлению пациента от метаморфопсии (искажения изображений), повышению некорректируемой остроты зрения, возможности использования бинокулярного зрения. Дополнительное применение к лазерной коагуляции — микроимпульсное лазерное воздействие — позволило стимулировать процессы регенерации в течение более длительного времени.

Таким образом, локальное использование коагуляционного эффекта лазерной энергии, направленного на прицельное растягивание ткани сетчатки, обеспечивает пластическое перемещение микрослоев сетчатки — реконструкцию микроархитектоники макулярной зоны. Дозированное применение микроимпульсного воздействия на пораженную зону сетчатки запускает пролонгированную программу управляемой регенерации.

В результате предложенной лазерной технологии получены высокие морфофункциональные результаты в лечении макулярной ретинальной складчатости — осложнения, возникающего в отдаленном послеоперационном периоде ведения отслойки сетчатки.

Заключение

Полученные результаты свидетельствуют о том, что предложенное комбинированное лазерное лечение осложнения в виде макулярной ретинальной складчатости в отдаленном послеоперационном периоде регматогенной отслойки сетчатки обеспечило значительное улучшение морфофункциональных показателей глаза. Использование транспупиллярной лазерной микрохирургии в клинической практике офтальмолога расширяет арсенал для неинвазивной коррекции послеоперационных осложнений регматогенной отслойки сетчатки, связанной с макулярной ретинальной складчатостью.

Полученный практический результат лечения демонстрирует ресурсные возможности лазерного микрохирургического вмешательства (на микронном уровне) с целью микрокоррекции нарушенной микротопографии и микроархитектоники сетчатки макулярной области, обеспечивающей восстановление нормальных физиологических функций глаза.