Быстрое небное расширение (БНР) применяют у пациентов с трансверзальной недостаточностью верхней челюсти и рассматривают не только как ортодонтический, но и как функциональный метод коррекции нарушенного носового дыхания. Методика, ее возрастные аспекты и варианты со скелетной опорой описаны в отечественных клинических работах [1–4]. Раскрытие срединного небного шва сопровождается увеличением ширины дна полости носа и может приводить к уменьшению сопротивления воздушному потоку, что особенно значимо у подростков с ротовым дыханием, жалобами на заложенность носа и сочетанной ЛОР-патологией [5–7].

Оценка эффекта БНР на верхние дыхательные пути требует сочетания морфологических и функциональных методов. Активная передняя риноманометрия при референс-давлении 150 Па позволяет объективизировать суммарное носовое сопротивление, а шкала NOSE — субъективную выраженность назальной обструкции и клиническую значимость изменений [8, 9]. Влияние носового цикла, сезонных колебаний слизистой оболочки и различий в положении языка может менять показатели проходимости даже при неизменной костной архитектуре, поэтому интерпретация результатов должна быть стандартизирована [10].

При анализе данных конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) клинически значимы не только суммарные объемы полости носа и глотки, но и минимальная площадь поперечного сечения, особенно на ретропалатальном уровне, поскольку именно этот показатель теснее связан с аэродинамикой воздушного потока [11–16]. В то же время изменения ротоглотки после БНР остаются менее предсказуемыми, а возможные преимущества скелетной опоры у подростков требуют аккуратной интерпретации и отдельной статистической верификации [17–19].

Цель исследования — оценить морфофункциональные изменения верхних дыхательных путей у подростков после быстрого небного расширения и сопоставить динамику в зависимости от типа расширителя.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

Проведено проспективное пилотное клиническое исследование на базе кафедры стоматологии № 2 и клинической базы ортодонтического профиля в 2024–2025 гг. В исследование включены 24 подростка в возрасте 12–16 лет (средний возраст 13,9 ± 1,3 года), из них 14 девочек и 10 мальчиков. Все пациенты имели трансверзальную недостаточность верхней челюсти не менее 4 мм, односторонний или двусторонний перекрестный прикус и жалобы на затруднение носового дыхания различной степени выраженности. Априорный расчет размера выборки не проводили; исследование рассматривали как пилотное и направленное на первичную оценку морфофункциональной динамики и пилотное сопоставление двух вариантов расширения.

Критерии включения: наличие клинических и КЛКТ-признаков сужения верхней челюсти, отсутствие предшествующего ортодонтического лечения, возможность выполнения контрольного обследования через 6 месяцев после завершения активации аппарата. Критерии исключения: врожденные черепно-лицевые аномалии, острые воспалительные заболевания ЛОР-органов на момент включения, выраженная гипертрофия аденоидной ткани, требующая первичного хирургического лечения, декомпенсированный аллергический ринит, отказ от контрольного обследования.

В 14 наблюдениях использовали зубо-опорный расширитель типа Hyrax, в 10 — мини-винт-ассистированное расширение (MARPE). Активацию выполняли по 0,25 мм 2 раза в сутки до достижения клинической гиперкоррекции; суммарная величина расширения составляла 6–8 мм. После завершения активации аппарат оставляли в качестве ретенционного на 6 месяцев.

Контрольные точки исследования: T0 — до начала лечения; T1 — через 6 месяцев после завершения активации аппарата. Именно сопоставление T0 и T1 использовали для основного анализа. Все инструментальные обследования выполняли на одном и том же штатном оборудовании центра по унифицированному протоколу. Всем пациентам в обеих точках проводили КЛКТ, активную переднюю риноманометрию при референс-давлении 150 Па и анкетирование по шкале NOSE. На КЛКТ оценивали объем полости носа, носоглотки и ротоглотки, а также минимальную площадь поперечного сечения на ретропалатальном уровне. Исследование выполняли в положении естественной головы, при привычной окклюзии и спокойном носовом дыхании. Повторное КЛКТ проводили в рамках клинически обоснованного ортодонтического контроля с соблюдением принципов дозовой оптимизации у подростков [20].

Статистическую обработку и post hoc-оценку мощности выполняли в среде Python 3.11 с использованием библиотек SciPy и statsmodels. Нормальность распределения количественных переменных и величин их изменений (Δ = T1 − T0) проверяли критерием Шапиро– Уилка. При нормальном распределении результаты представляли в виде M ± SD; для парных сравнений между T0 и T1 использовали парный t-критерий Стьюдента, для межгруппового сопоставления изменений между Hyrax и MARPE — t-критерий Стьюдента для независимых выборок. При отклонении от нормальности применяли критерий Уилкоксона и U-критерий Манна–Уитни соответственно. Для межгруппового анализа сопоставляли величины относительных изменений; уровень статистической значимости принимали равным p < 0,05. Поскольку исследование носило пилотный характер, априорный расчет размера выборки не проводили. Post hoc-оценка мощности показала, что при общей выборке n = 24 парный анализ обеспечивал 80%-ю мощность для выявления не менее чем средне-крупного эффекта (dz ≥ 0,60), тогда как при n = 14 и n = 10 межгрупповое сопоставление обеспечивало такую же мощность только для выявления очень крупного эффекта (d ≥ 1,21).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Полученные количественные данные общей группы представлены в табл. 1, результаты пилотного межгруппового сопоставления относительных изменений — в табл. 2.

После БНР зарегистрировано статистически значимое увеличение объема полости носа и носоглотки. Наиболее выраженная положительная динамика определялась в передних отделах полости носа и по линии носового дна.

Изменение объема ротоглотки было небольшим (+3,2%) и в общей группе не достигло статистической значимости (p = 0,091).

По данным активной передней риноманометрии суммарное носовое сопротивление снизилось с 0,41 ± 0,08 до 0,31 ± 0,07 Па/см³/с (p < 0,001). Клинически это сопровождалось уменьшением выраженности назальной обструкции: средний балл по шкале NOSE снизился с 61,4 ± 12,7 до 26,0 ± 10,8, что соответствует уменьшению на 35,4 пункта, или на 57,8% от исходного уровня. Из 24 пациентов у 19 отмечалось более свободное носовое дыхание уже в первые недели ретенционного периода.

Пилотное межгрупповое сопоставление относительных изменений по показателям, представленным в табл. 2, не выявило статистически значимых различий между Hyrax и MARPE (p > 0,05). Вместе с тем в группе MARPE численно отмечались более выраженные морфометрические изменения: прирост минимальной площади ретропалатального уровня составил 15,4 против 9,8% в группе зубо-опорных аппаратов, а увеличение объема полости носа — 16,8 против 13,0% соответственно. Различия по снижению суммарного носового сопротивления между подгруппами были менее выраженными (−27,6 и −22,5%). С учетом ограниченной численности подгрупп и недостаточной мощности настоящего пилотного исследования эти результаты следует интерпретировать как формирующие гипотезу, а не как доказанное преимущество одной методики. Серьезных осложнений не зарегистрировано; отмечались транзиторный дискомфорт, межрезцовая диастема и чувство давления в области опорных элементов.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Полученные результаты показывают, что основной эффект БНР у подростков реализуется на уровне полости носа и носоглотки. Это согласуется с литературными данными о расширении средней зоны лица и изменениях перегородки носа у детей, а также с КЛКТ-наблюдениями, указывающими на прямую связь между раскрытием срединного небного шва и увеличением объема верхних дыхательных путей [2, 11, 13–15].

Выявленное снижение суммарного носового сопротивления соответствует классическим исследованиям Hershey, Hartgerink и De Felippe, показавшим, что БНР может улучшать носовую проходимость как в ближайшие, так и в отдаленные сроки наблюдения [5–7]. Наши данные по минимальной площади ретропалатального уровня и общей тенденции к увеличению объема носоглотки также сопоставимы с результатами трехмерных КЛКТисследований, систематических обзоров и метаанализов [12, 14–19].

Небольшая и вариабельная динамика ротоглотки, по-видимому, обусловлена тем, что на этот сегмент влияют не только костные изменения, но и положение языка, вертикальный тип роста, состояние мягкого неба и сопутствующая ЛОР-патология. Поэтому у подростков с выраженной гипертрофией носоглоточной миндалины, остаточной девиацией перегородки или неблагоприятным миофункциональным паттерном ожидать равномерного прироста всех отделов верхних дыхательных путей не следует.

При пилотном межгрупповом сопоставлении в группе MARPE отмечалась тенденция к большей морфометрической динамике, однако ни одно из сопоставленных межгрупповых различий статистической значимости не достигло (p > 0,05). Подобное направление изменений соответствует отдельным публикациям по минивинт-ассистированному расширению [17–19]. Однако в настоящем исследовании малочисленность и неравенство подгрупп, а также ограниченная мощность не позволяют интерпретировать эти наблюдения как доказанное преимущество MARPE; клиническое улучшение носового дыхания наблюдалось при обеих техниках расширения.

Ограничения исследования

К ограничениям настоящего исследования относятся пилотный характер работы, небольшой объем выборки, отсутствие априорного расчета мощности и рандомизации, ограниченный срок наблюдения, а также возможное влияние сезонных колебаний слизистой оболочки носа на функциональные показатели. Post hoc-оценка мощности показала достаточность общей выборки главным образом для выявления крупных внутригрупповых эффектов и недостаточность для надежного выявления умеренных межгрупповых различий. Подгрупповой анализ Hyrax и MARPE носил пилотный характер и не позволяет делать вывод о статистическом преимуществе одной методики. Кроме того, в настоящей работе не были детализированы торговые наименования оборудования, программного обеспечения для КЛКТсегментации, дозиметрические параметры и формальная оценка меж- и внутриоператорной воспроизводимости, что ограничивает воспроизводимость исследования. В дальнейшем целесообразны более крупные проспективные исследования со стандартизированной КЛКТ-сегментацией, единым протоколом ринофункционального обследования и длительным ретенционным контролем.

ВЫВОДЫ

Быстрое небное расширение у подростков сопровождается статистически значимым увеличением объема полости носа и носоглотки, увеличением минимальной площади ретропалатального уровня, снижением суммарного носового сопротивления и уменьшением выраженности назальной обструкции по шкале NOSE. Изменение объема ротоглотки в общей группе было небольшим и статистической значимости не достигло (p = 0,091), что указывает на неоднородность ответа разных отделов верхних дыхательных путей на БНР. Пилотное межгрупповое сопоставление Hyrax и MARPE по основным морфометрическим и функциональным показателям не выявило статистически значимых различий; отмеченная в группе MARPE более выраженная морфометрическая динамика требует подтверждения в исследованиях с достаточной мощностью. Post hoc оценка мощности показала, что настоящее исследование было пригодно прежде всего для выявления крупных эффектов; для доказательного сравнения методик необходимы более крупные проспективные работы с априорным расчетом выборки.