Рак предстательной железы (РПЖ) — одно из наиболее распространенных злокачественных новообразований у мужчин. Согласно данным Международного агентства по изучению рака (IARC), в 2020 г. стандартизованные показатели заболеваемости и смертности от рака предстательной железы составили 30,7 и 7,7 случая на 100 000 мужчин соответственно [1, 2]. В Российской Федерации тоже отмечается выраженная тенденция к росту распространенности данного заболевания: за период с 2012 по 2022 г. показатель увеличился более чем в два раза — с 93,6 до 198,9 случая на 100 000 населения.

С внедрением программ скрининга, направленных на раннее выявление заболевания, отмечается тенденция к увеличению частоты диагностированных случаев РПЖ [3, 4]. Среди пациентов с диагностированным РПЖ примерно у 20% развивается метастатическая форма заболевания [5].

Наиболее распространенными локализациями метастатического поражения при РПЖ являются регионарные лимфатические узлы, костная система, легкие, отдаленные лимфатические узлы и печень. В большинстве случаев развитие метастатического поражения связано с гематогенным распространением опухолевых клеток. Механизм метастазирования в мочеточник до настоящего времени остается не полностью изученным: предполагается как лимфогенный, так и гематогенный путь распространения [6].

Метастатическое поражение мочеточника при РПЖ — исключительно редкий вариант распространения заболевания. Описано ограниченное число подобных наблюдений, что подчеркивает уникальность данной локализации и значительные диагностические трудности при ее выявлении [7, 8]. Одно из первых сообщений о метастатическом поражении мочеточника при РПЖ было опубликовано французскими авторами в 1978 г., что стало одним из ранних свидетельств возможности такого редкого варианта прогрессирования заболевания [9]. Столь низкая частота описанных наблюдений определяет необходимость дальнейшего изучения данного варианта метастатического распространения, поскольку отсутствие четких представлений о его клинических особенностях может затруднять выбор оптимальной диагностической и лечебной стратегии.

В представленном ниже клиническом наблюдении описан редкий случай позднего прогрессирования РПЖ с метастатическим поражением мочеточника спустя длительный период после радикального хирургического лечения и достижения контроля заболевания. Данный случай расширяет представление о возможных вариантах метастатического распространения РПЖ и подчеркивает необходимость онкологической настороженности при диагностике причин обструкции верхних мочевых путей, при оценке пациентов с нарушением уродинамики и ранее перенесенным РПЖ, а также подчеркивает диагностическую сложность дифференциации вторичного поражения мочеточника от первичных опухолей верхних мочевых путей, что требует комплексного морфологического и иммуногистохимического (ИГХ) подходов. Представленное наблюдение демонстрирует также особенности выбора лечебной тактики при редких локализациях метастатического поражения, включающей устранение обструкции мочевых путей, выполнение хирургического вмешательства с целью локального контроля и последующую коррекцию системного противоопухолевого лечения с учетом признаков прогрессирования заболевания.

Описание клинического случая

В 2012 г. пациенту А. был установлен диагноз рака предстательной железы. По поводу локализованного опухолевого процесса выполнено радикальное хирургическое лечение в объеме радикальной простатэктомии с тазовой лимфаденэктомией. По данным патоморфологического исследования операционного материала от 07.12.2012, верифицирована крупноацинарная аденокарцинома предстательной железы с патоморфологической стадией pT2cN0M0, суммой баллов по шкале Глисона 5 (3 + 2), что соответствовало локализованному опухолевому процессу низкой степени злокачественности. После оперативного лечения пациент находился под динамическим наблюдением.

В августе 2020 г. при контрольном обследовании по данным компьютерной томографии органов малого таза (КТ ОМТ) выявлено прогрессирование заболевания в виде метастатического поражения левого запирательного лимфатического узла без признаков местного рецидива и отдаленного метастазирования. В связи с развитием олигометастатического процесса пациенту проведена дистанционная лучевая терапия на область пораженного лимфатического узла в сочетании с андрогендепривационной терапией (АДТ) бусерелином в дозе 3,6 мг длительно (данные о суммарной очаговой и разовой дозе лучевой терапии в доступной медицинской документации отсутствуют, в связи с чем указание конкретных дозовых параметров в представленном описании не представляется возможным). На фоне проведенного комбинированного лечения достигнут выраженный клинический и биохимический эффект.

В последующем, по данным ПЭТ КТ с 18-F ПСМА (Biograph Horizon 4R; Siemens Германия) и МРТ ОБП и ОМТ (Brivo MR355 1,5 Тл; General Electric, США) (2022–2025 гг.), признаков местного рецидива или других метастатических очагов не выявлялось, отмечался стойкий контроль заболевания. По данным лабораторного мониторинга, уровень простат-специфического антигена (ПСА) сохранялся на уровне 0,03 нг/мл, при уровне тестостерона 1,27 нмоль/л, что свидетельствовало о сохраняющемся выраженном биохимическом ответе на фоне проводимой андроген-депривационной терапии. В дальнейшем было выявлено опухолевое поражение мочеточника, а после его хирургического удаления — новые ПСМА-позитивные метастатические лимфатические узлы, что указывало на возможность прогрессирования заболевания при низком уровне ПСА.

По данным ПЭТ КТ с 18-F ПСМА от 28.01.2026 (Biograph Horizon 4R; Siemens, Германия), почки располагались типично, без увеличения размеров. Определялась гидронефротическая трансформация левой почки с дилатацией мочеточника до 16 мм на всем протяжении и расширением чашечно-лоханочной системы до 47 мм (ранее — 43 мм). Правая почка и правый мочеточник были без признаков дилатации. Конкременты мочевыводящих путей не визуализировались. Лимфатические узлы брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза и периферические лимфатические узлы не были увеличены и не демонстрировали патологического накопления ПСМА. После радикальной простатэктомии патологических образований в ложе предстательной железы и семенных пузырьков не выявлено. Свободная жидкость в брюшной полости и полости малого таза отсутствовала. Признаков местного рецидива, регионарного или отдаленного метастатического процесса с гиперэкспрессией ПСМА не получено. По сравнению с исследованием от 29.11.2024 отрицательной динамики не отмечено. Единственной значимой находкой являлся левосторонний гидронефроз.

В феврале 2026 г. при выполнении СКТ ОБП и ОМТ по поводу нарушения уродинамики выявлено образование нижней трети левого мочеточника, сопровождавшееся выраженной левосторонней каликопиелоуретероэктазией с нарушением функции левой почки (рисунок).

В связи с развитием обструкции нижней трети левого мочеточника и ухудшением функции левой почки 21.02.2026 выполнена чрескожная пункционная нефростомия слева с установкой нефростомического дренажа (pigtail 9 Ch).

По данным антеградной пиелографии (EvolutionE+1): на обзорной урограмме рентгеноконтрастные конкременты в проекции почек и мочевыводящих путей не определялись. Визуализировалась нефростомическая трубка слева. При антеградном введении контрастного препарата отмечалось контрастирование расширенной чашечнолоханочной системы левой почки (лоханка — до 4,7 × 4,7 см, чашечки — до 2,8 см). Верхняя треть левого мочеточника без выраженного расширения, средняя и нижняя трети расширены до 1,5 см. Контрастирование мочеточника прослеживалось до уровня S4 позвонка, где определялось его слепое окончание с четким вогнутым контуром. Дистальные отделы мочеточника и мочевой пузырь не контрастировались, что свидетельствовало о нарушении проходимости нижней трети левого мочеточника. Заключение: рентгенологические признаки состояния после чрескожной пункционной нефростомии слева. Левосторонняя пиелокаликоуретероэктазия. Обструкция нижней трети левого мочеточника.

С целью морфологической верификации образования 02.03.2026 выполнены уретероскопия слева и биопсия опухоли левого мочеточника. При попытке катетеризации левого мочеточника по струне-проводнику на расстоянии около 2 см от его устья выявлено препятствие, мешающее дальнейшему продвижению проводника. При последующей уретероскопии в дистальном отделе левого мочеточника, на расстоянии 2–3 см от устья, визуализировано объемное опухолевое образование, практически полностью обтурирующее его просвет. Выполнена щипцовая биопсия новообразования. Согласно гистологическому заключению, в исследуемом материале определялась уротелиальная карцинома (HG urothelial carcinoma), в связи с чем образование первоначально расценивали как первичную опухоль верхних мочевых путей.

В дальнейшем 02.04.2026 пациенту было выполнено хирургическое лечение: открытая радикальная левосторонняя нефроуретерэктомия с удалением почки, мочеточника единым блоком с интрамуральным отделом и устьем мочеточника. Дефект мочевого пузыря ушит, установлен забрюшинный дренаж.

По данным окончательного патоморфологического исследования операционного материала от 07.04.2026 с проведением ИГХ-исследования установлено, что опухолевое поражение левого мочеточника представлено метастазом аденокарциномы предстательной железы. При ИГХ-исследовании опухолевые клетки не экспрессировали цитокератины CK7 и CK20, при этом выявлена выраженная экспрессия PSA, что подтвердило простатическое происхождение опухоли. Опухоль инфильтрировала стенку мочеточника и околомочеточниковую клетчатку. В крае резекции мочеточника признаков опухолевого роста не выявлено (R0).

Кроме того, в удаленной почке выявлены выраженные вторичные изменения, обусловленные длительной обструкцией мочевых путей, включая хронический пиелонефрит с исходом в гидронефроз, пери- и паранефрит, выраженный склероз клубочков, гиалиноз сосудов, очаговый интерстициальный склероз и дистрофические изменения эпителия канальцев.

Таким образом, течение заболевания характеризовалось длительным периодом контроля после радикального лечения локализованного рака предстательной железы. Спустя восемь лет после операции отмечено развитие олигометастатического поражения регионарного лимфатического узла, успешно контролируемого лучевой и андроген-депривационной терапией с достижением полного метаболического и биохимического ответа. Через тринадцать лет после радикальной простатэктомии диагностировано крайне редкое метастатическое поражение левого мочеточника, которое на дооперационном этапе имитировало первичную уротелиальную карциному верхних мочевых путей. Окончательный диагноз был установлен только после выполнения хирургического вмешательства и проведения комплексного патоморфологического и ИГХисследования. Сопутствующая соматическая патология, способная существенно влиять на течение заболевания, в том числе сахарный диабет и метаболический синдром, у пациента не были выявлены. Общее состояние пациента на протяжении наблюдения оставалось удовлетворительным (ECOG 1), что позволило определить дальнейшую тактику специализированного лечения.

По данным ПЭТ КТ с 18-F ПСМА от 06.05.2026 (Biograph Horizon 4R; Siemens, Германия) в ложе удаленной левой почки и мочеточника, а также в ложе предстательной железы патологических очагов накопления РФП не выявлено. Вместе с тем визуализировались de novo ПСМА-позитивные метастатические лимфатические узлы ретрокруральной, забрюшинной и тазовой локализации (наиболее крупный — общий подвздошный слева до 17 мм, SUVmax 6,36, при предыдущем исследовании данные очаги не выявлялись). Признаков висцерального и костного метастазирования не выявлено. По сравнению с исследованием от 28.01.2026 отмечено прогрессирование заболевания за счет появления новых ПСМА-позитивных лимфатических узлов. После выполнения радикальной нефроуретерэктомии отмечено повышение уровня ПСА. По данным лабораторного исследования от 05.05.2026, уровень ПСА составил 0,98 нг/мл при уровне тестостерона 1,32 нмоль/л, соответствующем кастрационному уровню. Таким образом, на фоне продолжающейся андрогендепривационной терапии при сохранении кастрационного уровня тестостерона было зарегистрировано радиологическое прогрессирование заболевания с появлением новых ПСМА-позитивных метастатических лимфатических узлов, сопровождавшееся повышением уровня ПСА до 0,98 нг/мл. Совокупность клиниколабораторных и радиологических данных соответствовала кастрационно-резистентному течению заболевания с формированием метастатического кастрационнорезистентного рака предстательной железы (мКРРПЖ).

Особенностью представленного наблюдения является диссоциированное течение заболевания: первоначальное метастатическое поражение мочеточника развилось при крайне низком уровне ПСА (0,03 нг/мл), тогда как после хирургического удаления данного очага отмечено повышение ПСА до 0,98 нг/мл с последующим выявлением новых ПСМА-позитивных метастатических лимфатических узлов. Это подчеркивает необходимость оценки прогрессирования КРРПЖ не только по динамике ПСА, но и с учетом клинических данных и результатов инструментальных методов исследования.

В качестве вариантов продолжения гормональной терапии рекомендовано применение препаратов группы агонистов ГнРГ: бусерелина (3,75 мг внутримышечно 1 раз в 28 дней или 11,25 мг внутримышечно 1 раз в 90 дней) согласно действующим клиническим рекомендациям. С учетом признаков прогрессирования заболевания на фоне андроген-депривационной терапии рекомендована эскалация системной терапии путем добавления антиандрогенов второго поколения (энзалутамид), либо назначения химиотерапии доцетакселом.

Обсуждение клинического случая

Метастатическое поражение мочеточника при РПЖ — крайне редкий вариант прогрессирования заболевания и может имитировать первичную опухоль верхних мочевых путей. В представленном случае поражение левого мочеточника развилось спустя 13 лет после радикальной простатэктомии и длительного периода контроля заболевания.

Диагностика представляла определенные трудности: при первичной биопсии опухоль была расценена как уротелиальная карцинома. Окончательная верификация стала возможной после выполнения хирургического вмешательства и проведения ИГХисследования, выявившего экспрессию PSA при отсутствии экспрессии CK7 и CK20, что подтвердило метастатическое происхождение. Особенностью данного наблюдения является диссоциированное течение заболевания. Метастатическое поражение мочеточника было диагностировано при уровне ПСА 0,03 нг/мл, тогда как после радикальной нефроуретерэктомии отмечено повышение ПСА до 0,98 нг/мл. Одновременно при ПЭТ КТ с 18-F ПСМА от 06.05.2026 выявлены новые ПСМАпозитивные метастатические лимфатические узлы ретрокруральной, забрюшинной и тазовой локализации. При этом уровень тестостерона составлял 1,32 нмоль/л, т. е. соответствовал кастрационному уровню. Сочетание повышения ПСА и радиологического прогрессирования на фоне сохраняющегося кастрационного уровня тестостерона соответствует кастрационно-резистентному течению заболевания и позволяет расценивать ситуацию как мКРРПЖ.

Данный случай демонстрирует также ограниченность оценки активности заболевания исключительно по динамике ПСА. На этапе выявления метастатического поражения мочеточника уровень ПСА оставался минимальным, несмотря на морфологически подтвержденное опухолевое поражение. В дальнейшем после удаления данного очага повышение ПСА сопровождалось появлением новых ПСМА-позитивных лимфатических метастазов. Поэтому оценка прогрессирования заболевания должна основываться на совокупности лабораторных, клинических, морфологических и радиологических данных.

Нейроэндокринную дифференцировку в представленном наблюдении специально не исследовали. С учетом выраженной экспрессии PSA и подтвержденного простатического происхождения опухоли ее наличие не может быть установлено на основании имеющихся данных и остается гипотезой, требующей специального морфологического и иммуногистохимического исследования. Статус MSI/dMMR и HRR-мутации не определяли. Соответствующие результаты молекулярно-генетического исследования отсутствуют.

С учетом выявленного системного прогрессирования заболевания на фоне АДТ необходима эскалация системного лечения в соответствии с современными подходами к терапии мКРРПЖ.

Данное наблюдение демонстрирует необходимость учитывать возможность позднего и атипичного метастазирования рака предстательной железы при появлении обструкции мочевых путей, а также необходимость комплексного патоморфологического и иммуногистохимического исследования для установления правильного диагноза. Лечение, в свою очередь, требует индивидуального подхода с учетом локальных проявлений заболевания и системного характера опухолевого процесса. В представленном наблюдении хирургическое вмешательство позволило устранить обструкцию и установить окончательный диагноз, а дальнейшее прогрессирование заболевания определило продолжение андроген-депривационной терапии с необходимостью эскалации системного лечения.

Заключение

Метастазирование рака предстательной железы в мочеточник является редким вариантом прогрессирования заболевания и может имитировать первичную уротелиальную карциному. При выявлении образования мочеточника у пациента с раком предстательной железы в анамнезе следует учитывать возможность его метастатического происхождения даже при низком уровне ПСА и длительном интервале после радикального лечения. В подобных случаях необходимо проведение дифференциальной диагностики с первичной уротелиальной карциномой, решающее значение в которой имеет иммуногистохимическая верификация происхождения опухоли с оценкой экспрессии PSA, CK7 и CK20. При подтверждении метастатического поражения и наличии признаков дальнейшего системного прогрессирования заболевания целесообразна оценка необходимости коррекции или эскалации системной терапии с учетом современных подходов к лечению распространенного РПЖ.