Эндометриоз яичников представляет собой хроническое опухолеподобное поражение, наблюдаемое у 1–2% беременных женщин [1]. При беременности у 12% женщин эндометриоидные очаги могут подвергаться децидуальной трансформации и возникают уже с 9-й недели беременности [2].

Децидуальная трансформация — доброкачественное временное поражение, наблюдаемое в гестационный период. Обычно ее обнаруживают во время операции кесарева сечения или хирургического лечения образований с высоким риском малигнизации, и она регрессирует в течение 4–6 недель после родоразрешения [3]. Уменьшение размеров децидуальной трансформации после родов, по некоторым данным [4], связано с высоким уровнем прогестерона, отсутствием менструального цикла и усилением апоптоза, являющегося главным фактором регрессии эндометриоза.

Децидуализированные эндометриоидные кисты (ДЭК) во время беременности почти всегда малосимптомны. Большинство авторов при УЗИ ДЭК выделяют сочетание типичной для ЭК кистозной полости с большим количеством взвеси и обильно васкуляризованных папиллярных разрастаний, что имеет схожесть эхографических характеристик с таковыми при злокачественных опухолях яичников. Хирургические вмешательства для исключения злокачественных опухолей яичников при наличии ДЭК выполняют практически в 90% наблюдений [5, 6]. Неоправданные хирургические вмешательства увеличивают риск для здоровья матери и плода [7–11].

Таким образом, децидуальный метаморфоз хотя и характеризуется у беременных доброкачественным течением, однако является причиной большого числа осложнений, а наличие макроскопической картины, близкой к таковой при злокачественных опухолях, может приводить к необоснованным лечебным мероприятиям.

Цель исследования — дифференциальная диагностика ДЭК у беременных для определения рационального лечения.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

В исследование, проводившееся с 2000 по 2021 г., были включены 82 пациентки с гистологически верифицированным эндометриозом. Возраст обследованных колебался от 19 до 41 года (медиана — 31 год). Критерии включения в исследование: согласие на участие в исследовании; наличие беременности; УЗ-данные, подтверждающие эндометриоз яичника в прегравидарном периоде или во время беременности; последующее хирургическое лечение и его морфологическая верификация. Критерии исключения: отказ беременной от участия в исследовании; угроза прерывания беременности; внутриутробное инфицирование; пренатальные повреждения плода, установленные до проведения исследования.

В первой (контрольной) группе наблюдений при УЗИ у 63 из 82 обследованных признаки децидуализации во время беременности не были зарегистрированы. Эти пациентки были родоразрешены путем кесарева сечения из-за наличия смешанных показаний: эндометриоза и тазового предлежания — у 9, острой гипоксии плода — у 10, неподготовленности родовых путей и слабости родовой деятельности — у 11, перенашивания и угрожаемого плоду состояния — у 10, тяжелой преэклампсии — у 4, симфизита — у 5, рубца на матке — у 6, предлежания плаценты — у 4, первичного бесплодия экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) — 4. После родов и гистологического исследования образований яичников (ОЯ) у 43 из них в качестве находки была обнаружена децидуальная трасформация яичников.

Из 63 родов 5 (7,9%) были преждевременными. Из них в 1 случае в 29 недель — тяжелая преэклампсия без эффекта от лечения; в 2 случаях в 32 недели — предлежание плаценты с кровотечением (1 пациентка) и преждевременным излитием околоплодных вод (ПИОВ) (1 пациентка); в 2 случаях в 35–36 недель — предлежание плаценты с кровотечением (1 пациентка) и острая гипоксия плода (1 пациентка).

Во 2-й группе у 16 пациенток децидуальная трансформация яичников была обнаружена в 16–28 (медиана — 17) недель беременности с признаками, похожими на малигнизацию, из-за чего проведена лапароскопия с аднексэктомией (в одном случае)  и резекцией яичника (в четырех случаях), лапаротомия с аднексэктомией (в четырех случаях) и резекцией яичника (в семи случаях). При лапаротомии проводили ревизию брюшной полости со взятием гистологического материала и срочным морфологическим исследованием.

Три пациентки были с тяжелой децидуальной трансформацией и редкими осложнениями эндометриоза. У одной больной, родоразрешенной путем операции кесарева сечения, эндометриоидные импланты стали интраоперационной «находкой». Очаги децидуоза располагались на поверхности матки, сальнике, брюшине и представляли собой многочисленные желтоватые эластичные узелки различного размера, самые крупные из которых достигали в диаметре 4 см. У двух женщин децидуальный метаморфоз диагностирован в стенке толстой кишки, резецированной на 2-е и 5-е сутки после родоразрешения, в связи с развившимися симптомами «острого живота».

При дифференциальной диагностике ДЭК нами использованы также ранее полученные результаты (2-я контрольная группа) [12] у 10 пациенток с серозными папиллярными пограничными опухолями яичников.

УЗИ проводили на аппарате Voluson Е8 (General Electric; США) с использованием трансабдоминальной и трансвагинальной цветовой допплерографии и импульсноволновой допплерометрии. УЗ-характеристики опухолей оценивали с использованием моделей, предложенных ранее [13]. Комплексное УЗИ выполняли в режиме 2D и 3D в комбинации с использованием допплерографических методик в режиме цветового и энергетического картирования (ЦДК и ЭДК), а также трехмерной ангиографии. Для УЗ-диагностики использовали предложенную нами модель, разделяющую доброкачественные опухоли от пограничных и злокачественных [13]. Для оценки точности модели помимо числа верных отнесений учитывали параметры чувствительности (Se) и специфичности (Sp).

Концентрацию СА-125 исследовали с помощью иммуноферментного анализа с использованием тестсистемы (Siemens; Германия).

RMI определяли согласно рекомендациям [14, 15] по формуле:

RMI = М × U × CA-125, где М — менопаузальный статус в баллах, U — результаты УЗИ в баллах, C — уровень CA-125 в сыворотке в международных единицах в миллилитре.

Значение RMI ≥ 200 расценивали как признак высокой вероятности эпителиального рака яичников.

Гистологические препараты, окрашенные гематоксилином и эозином, оценивали разные патологии. При постановке морфологического диагноза использовали классификацию опухолей женской репродуктивной системы ВОЗ (2014). Для иммуногистохимического исследования отбирали парафиновые блоки: 15 блоков от пациенток с ЭК и 10 — ДЭК. Морфологическое исследование осуществляли традиционным способом. Подтверждали диагноз «децидуоз» иммуногистохимическим методом с использованием антител Vimentin (3B4, Ventana) и CD10 (56C6, Ventana), представляющих маркеры мезенхимной ткани и эндометриальной стромы соответственно. В качестве позитивного контроля для оценки экспрессии Vimentin использовали образцы ткани кишки, при изучении иммунореактивности CD10 — препараты миндалины; негативным контролем для обоих маркеров служили образцы исследуемого материала, для которых в процессе иммуногистохимического исследования не применяли первичные антитела. Положительное окрашивание обоих маркеров субъективно классифицировали как слабое, умеренное или сильное.

Помимо этого были изучены истории болезни и исходы беременности и родов у этих 82 пациенток после проведенного лечения.

Для статистической обработки данных применяли прикладной пакет программ SPSS 15.0 (IBM; США). Данные подвергали частотному анализу путем построения кросс-таблиц. Различия считали статистически значимыми при значении p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведенное УЗИ показало, что ЭК (n = 63) в 1-й группе в большинстве наблюдений имели небольшие размеры, располагались внутри яичников, имели ровные наружные и внутренние контуры, содержимое кист было средней и повышенной эхогенности, в стенках визуализировались сосуды. 60 (95%) ЭК были односторонними, локализовались справа у 18 (30%) больных, слева — у 42 (70%). В трех (5%) наблюдениях были выявлены двухсторонние кисты.

Размер кист колебался от 25 × 20 до 127 × 83 мм, в среднем 47,5 ± 4,8 × 31,8 ± 3,1 мм (медиана составила 41,5 × 28,5 мм). У 48 (76%) беременных 1-й группы ЭК имели характерную эхографическую картину (фиксированное расположение вплотную к матке и сзади, наличие утолщенной стенки, создающей эффект двойного контура, несмещаемой мелкодисперсной взвеси — симптом матового стекла), не отличающуюся от типичного изображения ЭК вне беременности. При ЦДК и ЭДК выявлены единичные цветовые локусы с регистрацией высоко- или среднерезистентного кровотока в стенке образования. В трех наблюдениях были выявлены двухсторонние кисты. Около 5% из 63 наблюдений ЭК имели внутрикистозные включения средней и высокой эхогенности в виде сгустков крови и множественных зон губчатого строения с мелкобугристым контуром на внутренней поверхности образования). В 12 (19%) наблюдениях на сканограммах эндометриоидные кисты были похожи на серозные цистаденомы: гипоэхогенные образования округлой формы с наличием небольшого количества взвеси, аваскулярные при ЦДК.

При дифференциальной диагностике ЭК с использованием предложенного нами способа [13] наибольшую информативную ценность представляли возраст пациенток, расположение сосудов и индекс резистентности кровотока (RI). Максимальная оценка ЭК с помощью решающего правила не превышала 2 баллов.

Для модели, идентифицирующей ЭК (рис. 1), производительность составила 84%, однако площадь под ROC-кривой была очень высокой, что указывает на высокое качество модели.

Предоперационное обследование пациенток в 1-й группе не выявило особенностей в параметрах УЗИ, СА-125, RMI родильниц без децидуоза и у тех, у кого он был обнаружен в качестве находки при гистологическом исследовании.

Значение СА-125 в крови пациенток колебалось от 7,3 до 131,2 ЕД/мл, в среднем составило 61,1 ± 8,5 ЕД/мл (медиана — 53 ЕД/мл). При этом у 19 (30%) больных оно было меньше пороговых значений (7,3–33,4 ЕД/мл), у 31 (49%) пациентки этот показатель имел тенденцию к повышению (44–94 ЕД/мл), а у 13 (21%) он превышал 100 ЕД/мл (100,2–131,2 ЕД/мл). При физиологической беременности, по нашим данным, СА-125 колеблется от 8,5 до 280 ЕД/мл (медиана — 95,6 ЕД/мл).

Показатеь RMI варьировал от 7,3 до 131,2, в среднем 65,4 ± 9 (медиана — 59). В группе больных с ЭК около 98% имели RMI менее 200, при этом 19 (31%) пациенток — менее 25, 28 (44%) пациенток — от 25 до 100, только у 16 (25%) наблюдаемых значения RMI превышали 100, не достигая 200.

Результаты планового кесарева сечения в этой группе были следующие: все дети родились в удовлетворительном состоянии. Оценка по шкале Апгар составила 6–8 баллов (медиана — 7,8 балла) у недоношенных детей и 8–9 баллов (медиана — 8,9 балла) — у доношенных. Масса у недоношенных достигала 1880–2840 г (медиана — 2640 г) и 2660–4480 г (медиана — 3530 г) — у доношенных. Трое недоношенных детей попали на второй этап выхаживания. Ранний неонатальный период у остальных протекал гладко, пациентки с детьми были выписаны из родильного дома на 5–7-е сутки после операции. Заболеваемость составила 3,2%.

При морфологическом исследовании ЭК без децидуального метаморфоза стенки кист яичников состояли из овариальной ткани с фиброзными изменениями, внутренним слоем из цитогенной стромы с кровоизлияниями и отложениями гемосидерина, выстилающий эпителий был эндометриоидного типа. При ДЭК, обнаруженных в качестве находок, определены фрагменты стенки эндометриоидной кисты яичника, лишенные выстилающего эпителия, с обширными участками децидуального метаморфоза, представленного гипертрофированными эндометриоидными стромальными клетками полигональной формы с четкими границами, обильной эозинофильной цитоплазмой и круглыми или овальными ядрами с мелкозернистым хроматином; митозы не обнаружены.

Во 2-й группе (n = 16) ДЭК при УЗИ определены как образования, фиксированные к стенкам таза, с низким расположением относительно беременной матки. У 10 (62,5%) беременных ДЭК были односторонними, локализованными справа у 7 (70%) пациенток, слева — у трех (30%). В шести (37,5%) наблюдениях отмечено двухстороннее поражение яичников.

Размер кист колебался от 20 × 30 до 108 × 161 мм, в среднем 73,7 ± 6,2 × 96,5 ± 7,5 мм (медиана — 76,5 × 108,5 мм) (достоверно отличаются от 1-й группы, р < 0,001–0,05).

ДЭК отличала кистозно-солидная структура образований яичников во всех наблюдениях, многокамерное строение у четырех (25%) пациенток, либо наличие неполных перегородок в четырех (25%) наблюдениях, неравномерное утолщение стенки с наличием пристеночных обильно васкуляризованных структур с множественными цветовыми локусами кровотока и низкими показателями индексов сосудистого сопротивления во всех образованиях.

При дифференциальной диагностике ДЭК с использованием предложенного нами способа [13] прогностически важные значения имели такие факторы, как ткань яичников, RI, МСС, расположение сосудов. Максимальная оценка ДЭК с помощью решающего правила превышала 4 балла. По УЗ-характеристикам ДЭК (рис. 2) можно было идентифицировать как опухоль с малигнизацией.

Полученная модель на тестовой выборке продемонстрировала чувствительность 100% и специфичность 92,3% при суммарной точности модели 92,8% (рис. 3).

Показатель СА-125 в крови пациенток 2-й группы колебался от 17,6 до 361 ЕД/мл и составил в среднем 120,1 ± 31,6 ЕД/мл (медиана — 70,5 ЕД/мл). При этом у двух (12,5%) беременных показатель не достигал пороговых значений, в девяти (56,25%) наблюдениях он имел тенденцию к повышению (от 47,8 до 82,67 ЕД/мл), а у пяти (31,25%) пациенток превышал пороговые значения, достигая 361 ЕД/мл.

Значение RMI варьировало от 69 до 1083 и составило в среднем 348 ± 97 (медиана — 212, р < 0,001–0,05). В группе пациенток с ДЭК семь (43,75%) беременных имели уровни RMI, значительно превышающие 200 (от 207 до 1083), при этом пять (31,25%) пациенток имели уровень RMI не более 200 и только у четырех (25%) значения RMI не достигли 100.

Беременность у пациенток 2-й группы с децидуальной трансформацией яичников протекала по-разному. После хирургического лечения из-за подозрения на малигнизацию в 12–27 недель беременности у четырех из 16 пациенток (25,0%) течение беременности осложнилось невынашиванием. У одной пациентки в 23 недели произошла антенатальная гибель плода, трое родили преждевременно и 12 своевременно. Оценка недоношенных новорожденных по шкале Апгар колебалась от 6–8 до 7–8 баллов (медиана — 6–7 баллов). Масса недоношенных составила 1880–2640 г, медиана — 2010 г. У пациенток, родивших в срок, оценка новорожденных по экспрессия шкале Апгар варьировала от 8–9 до 9–9 баллов (медиана — 8–9 баллов), по Сильверману — 2–3 балла, масса новорожденных составила 2810–3720 г (медиана — 3185 г). Ранний неонатальный период в одном наблюдении проходил в условиях реанимации, в трех наблюдениях потребовалась респираторная поддержка, лечение респираторного дистресс-синдрома, три новорожденных впоследствии были переведены на 2-й этап выхаживания в многопрофильную детскую больницу. Таким образом, перинатальная смертность во 2-й группе составила — 62,5%, заболеваемость — 25,0%.

На рис. 4А показана стенка эндометриоидной кисты яичника, лишенной выстилающего эпителия, с фиброзными изменениями овариальной ткани и выраженной гипертрофией клеток эндометриоидной стромы с формированием хорошо васкуляризованных папиллярных структур.

Иммуногистохимическое исследование во 2-й группе, выполненное на 10 отобранных парафиновых блоках показало, что децидуальный метаморфоз был подтвержден во всех наблюдениях в стенке эндометриоидных кист. Последние при морфологическом исследовании имели типичное строение, были выстланы эпителием эндометриоидного типа, уплощенным эпителием или лишены выстилающего эпителия, с наличием очаговых кровоизлияний и отложением гемосидерина в стенке. Иммуногистохимическое исследование выявило в стромальных клетках очагов децидуальной трансформации позитивную умеренную цитоплазматическую экспрессию CD10 (рис. 4Б) и положительную выраженную цитоплазматическую иммунореактивность Vimentin (рис. 4В).

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Анализируя полученные данные, следует отметить, что ЭК без выраженной децидуальной трансформации во время беременности имеют латентное благоприятное течение и не приводят к патологическому течению беременности и родов, увеличению перинатальной заболеваемости и смертности.

По литературным данным, развитие децидуализации в ЭК происходит в 12–20%, размеры кист уменьшаются в 52% наблюдений, увеличиваются — в 20% и не изменяются — в 28%. При этом частота разрыва ДЭК составляет 3–4%, абсцедирование выявлено в 4% наблюдений [16, 17].

Дифференциальная диагностика ЭК с ДЭК яичников у беременных остается одной из нерешенных проблем акушерства. Большинство авторов выделяют среди эхографических признаков ДЭК сочетание типичной для ЭК кистозной полости с большим количеством взвеси и обильно васкуляризованных папиллярных разрастаний [7–11]. УЗ-картина при наличии ДЭК имеет схожесть эхографических характеристик с таковыми при злокачественных опухолях яичников. По нашим данным (таблица), использование неинвазивных общепризнанных дооперационных диагностических методов на сегодняшний день с высокой вероятностью позволяют различать ЭК с ДЭК и пограничными опухолями. При сравнении ДЭК с пограничными опухолями (со 2-й контрольной группой) обнаружены значительные колебания изучаемых показателей, однако в большинстве наблюдений по данным УЗИ они все же были различимы. В современной медицине хорошим тестом (маркером) является тот, который при сравнении двух групп не встречается в группе сравнения примерно в 70%.

При дифференциальной диагностике исследуемых групп (таблица) особо ценными УЗ-параметрами были следующие: измененная толщина стенки образования, наличие и форма папиллярных образований, аваскулярные эхогенные включения без четких контуров, кровоток и расположение сосудов, асцит. По результатам частотного анализа, по каждому из перечисленных УЗмаркеров группа с ДЭК отличалась от группы с ЭК и с пограничными опухолями в 60–100% наблюдений. Результаты гистологического исследования позволили провести дифференциальную диагностику между ЭК, ДЭК и пограничными образованиями в 100% наблюдений.

Исходя из того что до настоящего времени оценка изучаемых УЗ-маркеров носит субъективный характер, а полученные результаты не позволяли исключить высокий риск малигнизации образований в наблюдениях с ДЭК, было выполнено хирургическое лечение у этих пациенток на ранних сроках развития беременности. Эхографическое изображение ДЭК, вызывающее подозрение на малигнизацию, по этическим соображениям не позволяло пролонгировать беременность даже с возможностью получения при этом большей частоты перинатальных осложнений. Необходимость хирургического лечения для исключения злокачественных опухолей яичников при наличии децидуализированных ЭК (ДЭК) согласуется с литературными данными [5, 6], и данный способ лечения выполняют практически в 90% наблюдений.

Неблагоприятные исходы беременности у пациенток с эндометриозом связаны прежде всего с невынашиванием беременности, высоким риском преждевременных родов и рождением детей с низкой массой тела [18–20].

Беременность и роды у пациенток с эндометриозом ассоциированы с высоким риском возникновения осложнений, среди которых: гемоперитонеум, перфорация кишечника, аппендицит, разрыв ЭК [19, 20].

Нередко при децидуальном метаморфозе отмечают и другие осложнения беременности. Так, в одном из исследований на 5-е сутки после кесарева сечения и гангренозного аппендицита после гистологического исследования обнаружили наличие децидуальных изменений во всех слоях червеобразного отростка [21]. В наших наблюдениях у одной пациентки, родоразрешенной по акушерским показаниям, интраоперационно были выявлены множественные желтоватые эластичные узелки вариабельного размера (до 4 см), располагавшиеся на поверхности матки, сальнике и брюшине (рис. 5).

Фрагменты сальника были резецированы для гистологического исследования, которое показало в нем выраженные децидуальные изменения. У двух других пациенток после оперативного родоразрешения, выполненного также из-за наличия акушерских показаний, в послеоперационном периоде на 2–5-е сутки после кесарева сечения пришлось проводить повторные хирургические операции в связи с появлением симптомов «острого живота». Выполнены резекции макроскопически измененных фрагментов толстой кишки с обширным децидуальным метаморфозом стенок с многочисленными эндометриоидными гетеротопиями и децидуальными изменениями, расположенными во всех слоях стенки кишки.

Имеются данные об одинаковых иммуногистохимических особенностях внематочных мезенхимных клеток, подвергшихся децидуальной реакции и децидуально измененных клеток эндометриальной стромы с позитивной экспрессией мезенхимных маркеров Vimentin, Desmin, а также рецепторов прогестерона [22]. Снижение концентрации прогестерона, обусловленное завершением беременности, инициирует инволютивные изменения очагов децидуального метаморфоза, которые в некоторых случаях сопровождаются выраженным расстройством кровообращения и распадом децидуальной ткани, повидимому, влекущей появление болевой симптоматики и кровотечения [23, 24]. Выявлено внутрибрюшное кровотечение у пациентки на 7-е сутки после кесарева сечения с очагом децидуального метаморфоза, расположенного в области задней стенки матки слева [25, 26].

Таким образом, децидуальный метаморфоз характеризуется у беременных доброкачественным течением, однако является причиной большого числа осложнений, а наличие макроскопической картины, близкой к злокачественным опухолям, может приводить к необоснованным лечебным мероприятиям.

ВЫВОДЫ

В настоящее время диагностика ДЭК и лечение больных во время беременности вызывают много вопросов. Необходимы дальнейшие клинические наблюдения и изыскание более надежных способов диагностики и рационального лечения беременных с ДЭК.